Гетеротопии относятся к редким врожденным мальформациям головного мозга, которые возникают в результате нарушения процессов нейрональной миграции. При данной патологии наблюдается атипичная локализация группы нейронов — вдоль стенок боковых желудочков или в толще белого вещества полушарий большого мозга [1, 2]. Выделяют следующие группы гетеротопий: субэпендимальные (перивентрикулярные), субкортикальные (очаговые, ламинарные), краевые глионевральные [3, 4].

Гетеротопии, как правило, сопровождаются клиническими проявлениями, но могут быть случайными находками при МРТ.

Около 90% пациентов с простыми формами гетеротопий (перивентрикулярные узелковые и субкортикальные) страдают эпилепсией, которая может дебютировать в любом возрасте [1]. Наиболее часто встречается фокальная эпилепсия с приступами, исходящими из височно-затылочных областей [5, 6]. Определение локализации эпилептогенной зоны является трудной задачей, так как нейроны гетеротопии могут участвовать в сложных эпилептогенных сетях, связанных с вышележащей корой, в которой нередко может выявляться реорганизация структуры [7—10]. При использовании однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) было показано, что зоной начала приступа является область гетеротопии [11]. Однако при исследовании с использованием внутримозговых электродов было выявлено, что эпилептическая активность может исходить как из гетеротопированной зоны, так и вышележащих областей коры головного мозга [10, 12].

Для подкорковой ламинарной гетеротопии характерно расположение гетеротопированных нейронов в глубоких и субкортикальных отделах головного мозга параллельно коре, что создает иллюзию дублирования коры, из-за чего данный вариант получил название синдрома «двойной коры» [1, 13]. Было установлено, что данное нарушение возникает в результате мутации гена DCX и имеет Х-сцепленный тип наследования [2, 14—16]. При семейной форме мутация в гене DCX выявляется у 100% пациентов, в то время как при спорадических случаях — у 85—90% [13, 17—19].

Основным методом диагностики подкорковой ламинарной гетеротопии является МРТ. МРТ-картина проявляется в виде гладкой лентовидной структуры серого вещества, проходящей параллельно боковому желудочку, отделенной от вышележащей коры и третьего желудочка слоями белого вещества. Нередко ламинарная гетеротопия сочетается с пахигирией и лиссенцефалией [20]. Для выявления ламинарной гетеротопии рекомендуется проведение МРТ-исследования с высоким разрешением и минимальной толщиной среза, отсутствием межсрезового промежутка. Наиболее четкую контрастность между белым и серым веществом дают Т1-взвешенные изображения, а импульсная последовательность восстановления с инверсией (IR — Inversion Recovery) может позволить еще лучше визуализировать гетеротопии и фокальные кортикальные дисплазии [21, 22]. Также показано, что ламинарная гетеротопия не всегда идентифицируется при рутинной МРТ, и для диагностики тонких форм гетеротопий рекомендуется дополнять исследование методикой воксельной морфометрии (VBM — voxel-basedmorthometry) [23]. Была выявлена возможность визуализации ламинарной гетеротопии с помощью дополнительной МРТ-методики DTI (диффузионно-тензорная МРТ) [24]. При мультиспиральной компьютерной томографии гетеротопии визуализируются менее отчетливо [3, 5]. При использовании радионуклиидных методик, таких как SPECT и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), был установлен более высокий метаболизм глюкозы и увеличение rCBF в полосах эктопических нейронов по сравнению с вышележащей корой [25].

При подкорковой ламинарной гетеротопии наблюдаются наиболее тяжелые клинические проявления. Почти у половины пациентов (47%) с синдромом «двойной коры» развивается эпилепсия [26, 27], дебют которой приходится преимущественно на первую декаду жизни. Как правило, приступы имеют полиморфный характер, отмечается резистентность к противоэпилептической терапии [27—29]. Нередко у пациентов с подкорковой ламинарной гетеротопией имеет место задержка развития, а также снижение уровня интеллекта и нарушение поведения [1]. Психические расстройства, встречающиеся у данных пациентов, мало изучены. Описаны поведенческие нарушения, характеризующиеся импульсивностью, агрессивностью и эмоциональной неустойчивостью [30]. У таких пациентов также может наблюдаться выраженная в разной степени умственная отсталость [26].

Приводим собственное клиническое наблюдение пациентки с подкорковой ламинарной гетеротопией (синдромом «двойной коры»).

Больная Б., 29 лет, длительное время наблюдалась на кафедре неврологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова и в Научно-практическом психоневрологическом центре им. З.П. Соловьева с диагнозом «подкорковая ламинарная гетеротопия (синдром «двойной коры»). Симптоматическая фокальная эпилепсия с простыми парциальными и вторично-генерализованными приступами. Депрессивно-дисфорический синдром с навязчивостями и интеллектуальными нарушениями».

Больная рождена 31-летней матерью от второй беременности (от первой беременности родился здоровый мальчик). В I триместре беременности мать перенесла грипп, в III триместре — нейропатию. Роды были в срок, стремительные, родилась в гипоксии, закричала не сразу. При рождении были установлены врожденная тугоухость и вывих левого тазобедренного сустава.

В раннем детстве длительное время наблюдалась у травматолога в связи с данной патологией, ходить начала в 1 год 8 мес. Речевое развитие по возрасту. До 17 лет — энурез.

Семейный анамнез по эпилепсии не отягощен; фебрильных судорог, черепно-мозговых травм не отмечалось.

В возрасте 5 лет у больной появились приступы с потерей сознания, тонико-клоническими судорогами, частотой 3—4 раза в год. С 6 лет присоединились пароксизмы без потери сознания с тоническим напряжением кисти левой руки продолжительностью до 1 мин, возникающие с различной частотой. В период с 8 до 11 лет на фоне приема карбамазепина частота приступов снизилась. В 13 лет появились приступы без отключения сознания, с визуальными проявлениями в виде цветных кругов, статичных или перемещающихся влево звездочек перед глазами и моторные приступы, клинически проявляющиеся девиацией глаз и поворотом головы и туловища влево. Как правило, пароксизмы начинались со зрительных проявлений с последующим переходом в моторный версивный приступ. Наблюдалось учащение вторично-генерализованных судорожных приступов до 1 раза в 3—6 мес. Нередко они протекали в виде серий. С 15 лет присоединились атонические пароксизмы в виде потери сознания, «обмякания» и падения. В 2004 г. при МРТ головного мозга установлена подкорковая ламинарная гетеротопия (синдром «двойной коры»). При проведении видео-ЭЭГ-мониторинга с записью дневного сна было отмечено периодическое региональное замедление в правой затылочно-задневисочной области; во 2-й стадии сна выявлена эпилептиформная активность в правой лобной области.

Когда больной было 13 лет, карбамазепин заменили на вальпроевую кислоту, затем был добавлен ламотриджин, который в последующем заменили на топирамат, далее в терапию был включен леветирацетам, а вальпроевая кислота отменена. На фоне данной коррекции терапии существенного положительного эффекта не наблюдалось. В 2015 г., при добавлении к терапии топираматом и леветирацетамом лакосамида, были купированы приступы с отключением сознания. С этого времени начали возникать фокальные приступы без потери сознания. Частота сенсорных пароксизмов со зрительными проявлениями составляла 10—15 в мес, моторные версивные приступы наблюдались 1—2 раза в месяц. В июне 2017 г. на фоне отмены топирамата и добавления вальпроевой кислоты к лакосамиду и леветирацетаму частота версивных приступов, начинающихся с простых зрительных галлюцинаций, снизилась до 1 раза в месяц. Приступы с изолированными визуальными проявлениями не возникали.

Психиатром было отмечено, что в преморбиде выявлялись повышенная сенситивность, обидчивость и конфликтность. В возрасте 17 лет пациентка перенесла первый депрессивный эпизод с выраженной подавленностью, витальной тоской и суицидальными мыслями, который был успешно купирован назначением антидепрессантов (кломипрамин до 75 мг в сутки). В возрасте 28 лет, несмотря на постоянный прием антидепрессантов, развился повторный депрессивный эпизод тяжелой степени с суицидальными мыслями, дисфорическими реакциями, достигающими уровня агрессивного поведения. Структура депрессии отличалась своей атипичностью, а именно наличием выраженного дисфорического аффекта, с раздражительностью, агрессивными тенденциями, направленными в основном во вне себя. У пациентки также обнаружились признаки коморбидного обсессивно-компульсивного расстройства с упорными навязчивыми сомнениями в выполнении тех или иных действий и последующим их перевыполнением. У больной отмечалась резистентность к терапии, не было ответа на монотерапию антидепрессантами (кломипрамин до 200 мг в сутки, эсциталопрам до 20 мг в сутки, сертралин до 200 мг в сутки), при этом дала положительный, но нестойкий ответ на комбинацию антидепрессанта с антипсихотиком (сертралин до 200 мг в сутки, кветиапин ретард до 600 мг в сутки).

Помимо изложенного при изучении анамнеза было установлено, что с подросткового возраста у больной отмечались повышенная масса тела, артериальная гипертензия, выраженная вегетативная дисфункция в виде повышенной потливости и стойкого красного дермографизма. Периодически возникали эпизоды, описываемые пациенткой как внезапное появление «дурноты», которая сопровождалась выраженной потливостью, покраснением лица и одышкой. Пациентка неоднократно обследовалась по поводу повышения уровня глюкозы в крови, нарушения функции щитовидной железы, но существенных отклонений в этом отношении выявлено не было. В течение многих лет наблюдается дисменорея, и описанные выше приступы нередко были «привязаны» к задержке месячных.

В неврологическом статусе было отмечено ослабление реакции на конвергенцию; легкая дисметрия при выполнении пальценосовой пробы. При экспериментально-психологическом исследовании было выявлено снижение продуктивности мышления, уровня интеллекта, а также когнитивно-мнестических функций в личностной сфере — «заостренные» возбудимые и ригидные черты личности; склонность к навязчивым состояниям.

При проведении ЭЭГ-исследования (на фоне приема противоэпилептических препаратов: леветирацетама, лакосамида) выявлены замедление основной активности, повышенный индекс медленно-волновой активности и зарегистрированы острые волны в правых затылочных отделах (рис. 1).

Пациентке было выполнено МРТ-исследование головного мозга (напряженность магнитного поля 1,5 Т). При анализе полученных данных были выявлены симметричные зоны лентовидной формы, локализованные преимущественно субкортикально с сигнальными характеристиками, свойственными для серого вещества мозга, шириной до 8—9 мм, что свойственно для ламинарной гетеротопии («синдром двойной коры») (рис. 2).

В представленном клиническом наблюдении у больной на протяжении всего заболевания эпилептические приступы видоизменялись и имели полиморфный характер. Наблюдались тонико-клонические, атонические, тонические, моторные версивные и сенсорные приступы с визуальными проявлениями. Это может свидетельствовать о мультифокальном поражении. На основании ЭЭГ-данных было установлено, что приступы исходили как из лобной, так и из затылочной областей правого полушария. Несмотря на многолетний подбор противоэпилептической терапии, приступы сохранялись, что подтверждает данные литературы о фармакорезистентности пациентов с синдромом «двойной коры» [27—29]. Кроме того, на основании данного примера можно предположить, что сочетание эпилепсии с нарушениями нейрональной миграции может увеличить уязвимость пациентов к возникновению психических расстройств и способствовать снижению эффективности психофармакотерапии. Подтверждение этого требует дальнейших наблюдений.

Несмотря на то что у пациентки с детства наблюдались эпилептические приступы, причину удалось установить только после специализированного МРТ-исследования в 17-летнем возрасте. Это указывает на необходимость детального обследования пациентов с неустановленным генезом эпилептических приступов, в частности для выявления пороков развития головного мозга, с обязательным включением специализированных методов нейровизуализации.

Представленный клинический случай демонстрирует наличие коморбидной неврологической и психической патологии у пациентки с синдромом «двойной коры», что требует мультидисциплинарного подхода и совместного ведения таких пациентов неврологом и психиатром.

Работа выполнена при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований (грант № 16−04−00910).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.