Цитотоксическое поражение мозолистого тела (Cytotoxic Lesions Of the Corpus Callosum (CLOOCs)) представляет собой неспецифические вторичные поражения мозолистого тела, возникающие в результате действия разных триггеров и выявляемые при использовании МРТ [1].

Вторичные поражения мозолистого тела получили множество названий, включая: «синдром умеренной энцефалопатии с обратимым повреждением валика мозолистого тела» (MERS), «синдром обратимого поражения валика мозолистого тела» (RESLES), «обратимые поражения валика мозолистого тела» или «транзиторные поражения валика мозолистого тела», «клинически незаметные поражения валика мозолистого тела» и «преходящие очаговые поражения валика мозолистого тела». Существующие термины являются не всегда верными в связи со следующими причинами: энцефалопатия не всегда протекает в легкой/умеренной форме (может отсутствовать или быть тяжелой); поражения не всегда обратимы; могут поражаться другие отделы мозолистого тела. Также общепризнано, что поражения мозолистого тела с признаками ограничения диффузии вызваны цитотоксическим отеком. Поэтому J. Starkey и соавт. [2] ввели термин «цитотоксическое поражение мозолистого тела» как общий для всех вышеперечисленных вариантов поражения мозолистого тела.

Цитотоксическое поражение мозолистого тела является достаточно редкой патологией, результаты МРТ требуют дифференциальной диагностики прежде всего с наиболее часто встречаемой неврологической патологией — сосудистыми и демиелинизирующими заболеваниями, которые могут быть близки по нейровизуализационной картине.

Сведения о распространенности данной патологии недостаточны. Была найдена единичная публикация, в которой авторы [3] изучили в ретроспективном эпидемиологическом исследовании с 2000 по 2012 г. 8418 МРТ головного мозга и выявили, что 450 результатов соответствовали очаговому поражению мозолистого тела, из них только 7 — цитотоксическому поражению мозолистого тела (0,003% от всех МРТ головного мозга в год).

Диагностика этой редкой патологии важна, так как эффективность лечения будет зависеть от быстроты и точности постановки клинического диагноза.

Клиническое наблюдение

Пациент М., 32 лет, 14.01.2024 поступил в городскую клиническую больницу №15 им. О.М. Филатова с жалобами на общую слабость, недомогание, кашель, фебрильную температуру. Из анамнеза известно, что болен с 06.01.2024, заболевание возникло остро, температура повышалась до 39,6 °C, предъявлял жалобы на общую слабость, недомогание. 07.01.2024 выявлены птоз правого века, двоение в глазах при взгляде вверх, вниз, влево. Офтальмологическая симптоматика постепенно регрессировала. Амбулаторно была выполнена рентгенография органов грудной клетки, выявлена правосторонняя сегментарная пневмония. До поступления принимал: ибупрофен по 200 мг 4 раза в сутки с первых дней заболевания, цефдиторен по 400 мг 2 раза в сутки в течение 4 последних дней, симптоматическую терапию на протяжении всего заболевания. Со слов пациента — без эффекта, астенический и респираторный синдромы сохранялись, в связи с чем обратился в ГКБ №15 им. О.М. Филатова.

При поступлении 14.01.2024 объективно: температура тела 38,3 °C, состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Ориентация в пространстве, времени и собственной личности сохранена. Глазные щели: равные. Зрачки средней величины, без разницы сторон, D=S. Реакция зрачков на свет в норме. Движения глазных яблок не изменены, в полном объеме. Нистагм отсутствует. Роговичные рефлексы живые, D=S. Поля зрения не изменены. Высыпаний на коже нет, тургор кожи нормальный. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Частота дыхательных движений 20 в 1 мин, аускультативно выслушиваются влажные хрипы справа. ЧСС 76 ударов в 1 мин. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст.

Лабораторные данные: повышение аланинаминотрансферазы до 148,2 МЕ/л (референсные значения 0—41 МЕ/л), аспартатаминотрансферазы до 113,9 МЕ/л (референсные значения 0—40 МЕ/л). Остальные выполненные показатели в пределах нормальных значений. Экспресс-тест на COVID-19 отрицательный.

На основании описанной офтальмологической симптоматики при поступлении был направлен на МРТ головного мозга. На МР-изображениях в валике мозолистого тела определяется овальный очаг размерами 8,5×7×7 мм, ограничивающий диффузию, повышенного МР-сигнала в режимах T2-FLAIR, T2-ВИ, слабо пониженного МР-сигнала в режиме T1-ВИ, без потери МР-сигнала в режиме SWI. Заключение: выявленные изменения в валике мозолистого тела, вероятно, соответствуют цитотоксическому поражению мозолистого тела (рис. 1).

Рис. 1. Пациент М., 32 лет, МРТ головного мозга от 14.01.2024.

МРТ-визуализация овального очага в валике мозолистого тела, имеющего МР-признаки ограничения диффузии, повышенный МР-сигнал в режимах T2-ВИ, T2-FLAIR, слабо пониженный МР-сигнал в режиме T1-ВИ, без потери МР-сигнала в режиме SWI. а — DWI (b=1000) в аксиальной плоскости, очаг отмечен стрелкой; б — ИКД-карта (ADC) в аксиальной плоскости, очаг отмечен стрелкой; в — T2-FLAIR в аксиальной плоскости, очаг отмечен стрелкой; г — T2-ВИ в аксиальной плоскости, очаг отмечен стрелкой; д — T1-ВИ в аксиальной плоскости, очаг отмечен стрелкой; е — SWI в аксиальной плоскости, топическая локализация очага отмечена стрелкой; ж — T2-ВИ в сагиттальной плоскости, очаг отмечен стрелкой; з — T2-FLAIR в сагиттальной плоскости, очаг отмечен стрелкой.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прикорневых отделах правого легкого определяется ограниченное негомогенное затемнение неправильной формы, слабой интенсивности, с нечеткой границей. Заключение: пневмония в прикорневых отделах правого легкого (рис. 2).

Рис. 2. Пациент М., 32 лет, рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции от 14.01.2024.

В прикорневых отделах правого легкого ограниченное негомогенное затемнение неправильной формы, слабой интенсивности, с нечеткой границей (отмечено стрелкой).

При проведении эхокардиографии патологии не обнаружено.

После выполненных исследований пациент госпитализирован в стационар с подозрением на демиелинизирующее заболевание ЦНС.

Проводились стационарное лечение антибактериальными препаратами, глюкортикостероидами, коррекция кислотно-основного и водно-электролитного обмена.

На фоне проводимой терапии состояние пациента улучшилось. На момент выписки гемодинамика стабильная, температура нормализовалась, лейкоцитоза нет, очаговой неврологической симптоматики нет. Выписался домой под амбулаторное наблюдение по месту прикрепления. Все симптомы регрессировали, наступило полное выздоровление пациента.

Через 3,5 мес (28.04.2024) пациенту М. выполнена повторная МРТ головного мозга. Мозолистое тело однородного МР-сигнала. Ранее выявленное очаговое изменение в валике мозолистого тела при повторном исследовании не определяется (рис. 3).

Рис. 3. Пациент М., 32 лет, МРТ головного мозга от 28.04.2024.

При повторном исследовании мозолистое тело однородного МР-сигнала, ранее выявленное очаговое изменение в валике мозолистого тела не визуализируется. а — DWI (b=1000) в аксиальной плоскости; б — ИКД-карт (ADC) в аксиальной плоскости; в — T2-FLAIR в аксиальной плоскости; г — T2-ВИ в аксиальной плоскости; д — T1-ВИ в аксиальной плоскости; е — SWI в аксиальной плоскости; ж — T2-ВИ в сагиттальной плоскости; з — T2-FLAIR в сагиттальной плоскости.

Обсуждение

По данным литературы наиболее распространенные причины возникновения цитотоксического поражения мозолистого тела у взрослых были связаны с приемом лекарственных препаратов (26%, чаще — противоэпилептических препаратов), вирусными инфекциями (18%, SARS-CoV-2, грипп и др.), цереброваскулярными заболеваниями (18%, преимущественно субарахноидальные кровоизлияния), бактериальными инфекциями (10%) и эпилептическим синдромом (6%) [4].

Хотя были идентифицированы многочисленные причины, эти поражения, по-видимому, являются результатом каскада реакций цитокинов и стимулированных клеток. Первоначальное повреждение приводит к тому, что макрофаги выделяют воспалительные интерлейкины (IL-1 и IL-6), что в свою очередь приводит к ряду изменений, включая рекрутирование T-клеток, разрушение гематоэнцефалического барьера, выработку фактора некроза опухоли-α и активацию астроцитов. Конечным результатом является выраженное увеличение содержания глутамата во внеклеточной среде, что посредством взаимодействия с рецепторами клеточной мембраны приводит к притоку воды как в астроциты, так и в нейроны, что макроскопически проявляется как цитотоксический отек [2].

По-видимому, причина преимущественного поражения мозолистого тела головного мозга заключается в наличии в нем высокой плотности олигодендроцитов, экспрессирующих большое количество глутаматергических рецепторов [2].

Цитотоксическое поражение мозолистого тела головного мозга визуализируется на МРТ по средней линии, относительно симметрично, имеет 3 различных паттерна [2]: а) небольшое круглое или овальное поражение, расположенное в центре валика мозолистого тела; б) поражение, локализованное в валике мозолистого тела и распространяющееся по его волокнам в боковом направлении в прилежащее белое вещество; в) поражение, локализованное в задних отделах и распространяющееся в передние отделы мозолистого тела [2].

Поражения валика мозолистого тела при выполнении МРТ чаще всего визуализируются в виде зоны повышенного МР-сигнала на T2-ВИ, T2-FLAIR (95%), пониженного или неизменного МР-сигнала на T1-ВИ (70% — гипоинтенсивный, 27% — изоинтенсивный). В большинстве случаев наблюдается ограничение диффузии (99%), патологический очаг накапливает контрастный препарат (98%), что связано с возникновением цитотоксического отека [4].

В большинстве случаев сообщается о полном разрешении изменений через достаточно короткий срок (от нескольких дней до нескольких месяцев со средним интервалом 3 нед) [4].

У пациента М. наблюдается паттерн (а) при МР-визуализации, т.е. небольшой овальный очаг, расположенный в центре валика мозолистого тела, имеющий следующие МР-характеристики: ограничение диффузии, повышенный сигнал в режимах T2-ВИ, T2-FLAIR, слабо пониженный — в режиме T1-ВИ.

При проведении дифференциальной диагностики вышеописанных изменений с инфарктом: мозолистое тело считается пограничной зоной кровоснабжения с большим количеством анастомозов между передней и задней мозговыми артериями, поэтому инфаркт мозолистого тела редко бывает изолированным [5]. Авторы ретроспективно изучили 1629 пациентов с инфарктом, поступивших в период с 1 января 2010 г. по 30 июня 2014 г. [5]. Из них 59 (3,6%) пациентов имели инфаркт мозолистого тела и лишь 7 (0,4%) — его изолированный инфаркт. Эти данные свидетельствуют о редкости изолированного инфаркта мозолистого тела, помимо этого, с большей вероятностью обнаруживались бы дополнительные зоны ишемии в бассейне пораженной артерии. Также за счет особенностей кровоснабжения изменения могут располагаться не по средней линии, что наблюдается при цитотоксическом поражении мозолистого тела. В большинстве представленных авторами изображений [5, 6] инфаркт в мозолистом теле имеет латерализацию в ту или иную сторону. Ишемический инфаркт может осложняться геморрагической трансформацией, что визуализируется на МРТ потерей МР-сигнала в режиме SWI в зоне поражения, чего не наблюдается у пациента М. Поэтому единичный центрально расположенный очаг в валике мозолистого тела у молодого пациента без потери сигнала в режиме SWI заставляет рассмотреть варианты других патологий.

Дифференциальная диагностика с демиелинизирующим заболеванием (рассеянный склероз): по критериям MAGNIMS к признакам диссеминации очагов в пространстве при рассеянном склерозе не относятся очаги в мозолистом теле. Помимо этого, вероятнее всего, визуализировались дополнительные очаги. Поэтому единичный центрально расположенный очаг в валике мозолистого тела соответствует другой патологии.

На фоне проводимого лечения все симптомы регрессировали, наступило полное выздоровление. Через 3,5 мес была выполнена повторная МРТ головного мозга, на которой мозолистое тело однородного МР-сигнала, ранее выявленное очаговое изменение в валике мозолистого тела не определяется. Полученные данные, т.е. обратимость изменений, подтверждают изначально предполагаемую патологию при МРТ-визуализации — цитотоксическое поражение мозолистого тела, тогда как при других заболеваниях наблюдалась бы иная МР-картина. Например, через 3,5 мес после возникновения инфаркта изменения необратимы, определялся бы очаг повышенного МР-сигнала в режимах T2-ВИ, T2-FLAIR [4]. При рассеянном склерозе в пораженной области через 3,5 мес также бы визуализировался очаг повышенного МР-сигнала в режимах T2-ВИ, T2-FLAIR и, вероятно, другие очаги [4].

Цитотоксическое поражение мозолистого тела у пациента М., по-видимому, возникло на фоне инфекционного процесса (пневмонии), однако, учитывая значительное повышение трансаминаз, можно думать о цитотоксическом действии на головной мозг и печень (синдром цитолиза) вследствие приема антибактериальных препаратов и нестероидных противовоспалительных средств.

Заключение

Цитотоксическое поражение мозолистого тела при МРТ чаще всего визуализируется в виде патологической зоны повышенного МР-сигнала на T2-ВИ, T2-FLAIR, пониженного или неизменного МР-сигнала на T1-ВИ, в большинстве случаев наблюдаются ограничение диффузии (99%), отсутствие накопления контрастного препарата, что связано с возникновением цитотоксического отека. В изложенном клиническом случае наблюдали один из паттернов МРТ-визуализации — небольшой овальный очаг, расположенный в центре валика мозолистого тела, имеющий следующие МР-характеристики: ограничение диффузии, повышенный МР-сигнал в режимах T2-ВИ, T2-FLAIR, слабо пониженный МР-сигнал в режиме T1-ВИ. Через 3,5 мес была выполнена повторная МРТ, на которой не визуализировались ранее выявленные очаговые изменения в валике мозолистого тела. Полученный результат подтверждает эффективность диагностики и дифференциальной диагностики цитотоксического поражения мозолистого тела при помощи МРТ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.