Патологическая усталость и утомляемость после инсульта

Патологическая усталость (астения) — одно из наиболее частых последствий церебрального инсульта. Она может быть единственным симптомом у пациентов, перенесших малый инсульт без остаточной очаговой неврологической симптоматики. Постинсультная усталость снижает качество жизни и повышает риск смертельного исхода, а также необходимость в постороннем уходе. Депрессией можно объяснить лишь часть случаев патологической усталости после инсульта [1].

Патологическая усталость — многофакторный феномен [2, 3]. В первую очередь она может быть разделена на патологическую усталость как таковую (хроническая усталость) и патологическую утомляемость [3]. Патологическая усталость представляет собой состояние, сопровождающееся чувством изнеможения, которое развивается независимо от физических и интеллектуальных нагрузок и не уменьшается после сна или отдыха [4]. Патологическая утомляемость, в отличие от усталости, развивается только после различных нагрузок, а ее интенсивность уменьшается после сна или отдыха. Большинство исследований, опубликованных по проблеме постинсультной усталости, были посвящены патологической усталости как таковой, без учета патологической утомляемости [2].

B. Tseng и соавт. [5] провели небольшое исследование хронической усталости и утомляемости (exertional fatigue) после инсульта. Хроническую усталость авторы оценивали с помощью шкалы выраженности усталости (Fatigue severity scale, FSS), а утомляемость — как разницу показателей визуально-аналоговой шкалы усталости до и после стандартной физической нагрузки. Результаты исследования показали, что хроническая усталость и утомляемость — разные феномены. Развитие патологической усталости было связано с уровнем депрессии, в то время как выраженность утомляемости коррелировала с толерантностью пациента к аэробным нагрузкам [5]. Однако авторы данной работы рассматривали только утомляемость, связанную с моторным дефицитом, и использовали для ее оценки метод слишком сложный для использования в рутинной клинической практике.

Цель данного исследования — оценка патологической усталости и утомляемости после инсульта с помощью специализированных опросников и сравнительный анализ данных феноменов.

В исследование включены 42 пациента, проходившие лечение по поводу церебрального инсульта в отделении восстановительной медицины и ранней нейрореабилитации многопрофильной больницы. Критериями включения были: диагноз перенесенного церебрального инсульта (за исключением субарахноидальных кровоизлияний без формирования внутримозговой гематомы), установленный клинически и подтвержденный с помощью методов нейровизуализации [6]; поступление в стационар от 6 до 24 мес после развития инсульта; стабильное общее состояние и ясность сознания; отсутствие тяжелых нарушений речи, препятствующих контакту с больным; отсутствие хронических психических расстройств в анамнезе. Все пациенты были осведомлены о сути исследования и дали информированное согласие на участие в нем. Работа была одобрена этическим комитетом Башкирского государственного медицинского университета.

Для оценки выраженности симптомов патологической усталости использовалась шкала выраженности усталости (FAS) с максимальным значением 50 баллов; при значении 22 балла и более говорили о наличии у пациента патологической усталости [7]. Патологическая утомляемость оценивалась с помощью опросника «Голландская шкала оценки утомляемости» (Dutch Exertional Fatigue Scale, DEFS) [8]. DEFS представляет собой опросник, состоящий из 9 вопросов, оценивающих степень утомляемости пациента при выполнении повседневных дел (работа по дому, самообслуживание, общественные нагрузки). Чем выше балл по опроснику, тем выше степень утомляемости у обследуемого. Нами был осуществлен двойной обратный перевод англоязычной версии данной шкалы на русский язык. Русскоязычная версия шкалы показала хорошие психометрические свойства (альфа Кронбаха более 0,7).

Тревога и депрессия оценивались по соответствующим подшкалам госпитальной шкалы депрессии и тревоги (HADS) с максимальным баллом 21. При значении подшкалы 8 баллов и более говорили о наличии тревоги или депрессии [9]. О выраженности когнитивных нарушений судили по результатам Монреальской шкалы когнитивной оценки (MoCA) — максимум 30 баллов, в норме — не менее 26 баллов [10].

В ходе обследования регистрировались типы (ишемический/геморрагический) и бассейны (правый каротидный/левый каротидный/вертебрально-базилярный) инсультов. Тяжесть неврологического дефицита оценивалась по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS), ограничение функциональных возможностей — по модифицированной шкале Рэнкина (mRs) [11, 12].

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics 21. В связи с использованием в работе коротких шкал и ненормальным распределением данных по большинству параметров в анализе мы оперировали методами непараметрической статистики. Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха (Me [25%; 75%]). Бинарные данные сравнивали с помощью параметра χ², категориальные — c помощью теста Манна—Уитни. Для выявления связи между тяжестью усталости, утомляемости, депрессии и клиническими параметрами, представленными непрерывными переменными (тяжесть инсульта, выраженность когнитивного дефицита и др.), использовался корреляционный анализ Спирмена.

Большинство обследованных перенесли ишемический инсульт и имели умеренный неврологический дефицит. Основные характеристики пациентов, принявших участие в исследовании, представлены в табл. 1.

По результатам сравнительного анализа (табл. 2), выраженность патологической усталости по шкале FAS и утомляемости по шкале DEFS не зависели от пола и возраста (подгруппы младше и старше 60 лет) пациентов, а также типа инсульта. У пациентов с инсультами в вертебрально-базилярной системе отмечалась более выраженная патологическая усталость, чем у пациентов с инсультами в других сосудистых бассейнах, но данные различия не достигли статистической значимости. Утомляемость была более выраженной у пациентов с более выраженным неврологическим дефицитом по шкале NIHSS (≥3 баллов) и степенью инвалидизации по шкале mRs (≥3 баллов). Для патологической усталости такой закономерности отмечено не было. Как патологическая усталость, так и утомляемость были более выражены у пациентов с депрессией и тревогой по шкале HADS (баллы по подшкалам HADS-D и HADS-A >7). Оба феномена (особенно утомляемость) были более выражены у пациентов со снижением когнитивных функций по шкале MoCA (<26 баллов), чем без них, однако эти различия не достигли статистической значимости (см. табл. 2).

Корреляционный анализ выявил слабую достоверную связь между выраженностью патологической усталости и утомляемости (табл. 3). Отмечалась сильная достоверная связь между выраженностью утомляемости и степенью инвалидизации по mRs и тяжестью неврологического дефицита по шкале NIHSS, а также слабая связь со степенью когнитивных нарушений по шкале MoCA и выраженностью тревоги и депрессии по шкале HADS. В то же время выраженность патологической усталости по шкале FAS была слабо связана только с тяжестью тревоги и депрессии по шкале HADS (см. табл. 3).

Для большей наглядности приводим два клинических наблюдения из нашей практики.

Пациентка Н., 58 лет, пенсионерка, амбулаторно обратилась к неврологу с жалобами на общую слабость, вялость, отсутствие энергии. Данные симптомы пациентка отмечает в течение 3 мес. Их развитие связывает с ранее перенесенным малым ишемическим инсультом в правом каротидном бассейне с преходящим левосторонним гемипарезом, который редуцировался в течение 3 дней. Лечилась стационарно в течение 2 нед. На момент выписки чувствовала себя хорошо, однако по мере возвращения к повседневной жизни стала ощущать выраженную усталость.

В анамнезе: контролируемая гипертоническая болезнь, гиперхолестеринемия. Регулярно принимает индапамид 1,5 мг в сутки, периндоприл 10 мг в сутки, аторвастатин 40 мг в сутки, клопидогрел 75 мг в сутки.

На момент осмотра при физикальном обследовании — без особенностей. Очаговой неврологической симптоматики нет. На ЭКГ ритм синусовый, признаки умеренной гипертрофии левого желудочка.

Проведены лабораторные исследования: общий анализ крови для исключения различных форм анемий и латентного воспалительного процесса, общий анализ мочи для исключения уроинфекции, биохимический анализ крови для исключения патологии печени, почек и мышц, включая гепатит и миопатию, ассоциированные с приемом статинов, уровень тиреотропного гормона (ТТГ) для исключения гипотиреоза. Все показатели были в пределах референсных значений.

По данным HADS пациентка набрала 3 балла по подшкале «Депрессия» и 7 баллов по подшкале «Тревога». По шкале FAS — 31 балл, по шкале DEFS — 9 баллов. По шкале МоСА — 27 баллов. Наличие болей отрицает.

Таким образом, у пациентки имеет место синдром патологической усталости. Мы исключили соматическую патологию, клинически значимую депрессию и хронические боли как причину патологической усталости. У пациентки также не было клинически значимого неврологического (в том числе когнитивного) дефицита, что исключает роль патологической утомляемости в формировании патологической усталости. На основании полученных данных можно говорить о наличии у пациентки первичной постинсультной усталости, т. е. усталости, развитие которой связано исключительно с церебральным инсультом.

С пациенткой была проведена беседа о природе церебрального инсульта и постинсультной усталости, о возможностях вторичной профилактики инсульта, так как относительно высокий уровень тревоги был связан со страхом повторного инсульта. Рекомендованы дозированные физические нагрузки (ежедневные прогулки на свежем воздухе), даны советы по распределению нагрузок в течение дня.

При осмотре в динамике через 1 мес пациентка отметила улучшение состояния в виде уменьшения тревожности и выраженности усталости примерно вдвое. С ней была обсуждена возможность назначения психостимулирующих средств для дальнейшего уменьшения выраженности усталости, от чего она отказалась.

Клинический случай 2.

Пациент В., 60 лет, пенсионер, обратился с жалобами на нарушение речи, чувство усталости, нехватки энергии, последние два симптома особенно беспокоят во второй половине дня. Данные жалобы появились сразу после инсульта в левом каротидном бассейне, который пациент перенес 2 мес назад.

В анамнезе: гипертоническая болезнь, атеросклероз со стенозом левой внутренней сонной артерии (ЛВСА) до 55%, доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Регулярно принимает лозартан 50 мг в сутки, симвастатин 40 мг в сутки, клопидогрел 75 мг в сутки, тамсулозин 0,4 мг в сутки.

При физикальном осмотре выявляется систолический шум над ЛВСА. По ЭКГ — ритм синусовый, 75 ударов в минуту, признаки гипертрофии левого желудочка. В неврологическом статусе: моторная эфферентная дисфазия умеренной выраженности, легкий правосторонний гемипарез. Оценка по шкалам NIHSS — 2 балла, mRs — 1 балл.

Пациенту были проведены те же лабораторные исследования, что и в первом случае. Патологических изменений выявлено не было.

По данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии пациент набрал 5 баллов по подшкале «Депрессия» и 4 балла по подшкале «Тревога». По шкале FAS — 12 баллов, по шкале DEFS — 28 баллов. По шкале МоСА — 23 балла. Наличие болей отрицает.

При более детальном расспросе больной отмечает, что чувство усталости возникает преимущественно после разговора и довольно быстро уменьшается после отдыха или непродолжительного сна.

Таким образом, у пациента имеет место патологическая утомляемость, преимущественно связанная с речевыми нарушениями. Он был повторно направлен к логопеду-афазиологу, занятия с которым прервал после выписки из стационара. Ему также было рекомендовано продолжить заниматься лечебной физкультурой в домашних условиях. С родственниками была проведена беседа о природе постинсультной афазии и возможных методах поддержки больного при восстановлении после инсульта.

Через месяц занятий пациент отметил улучшение состояния в виде уменьшения выраженности речевого дефицита и утомляемости.

Нами были обследованы 42 пациента, перенесших церебральный инсульт, и выявлено, что патологическая усталость и утомляемость связаны с выраженностью тревоги и депрессии. Патологическая утомляемость, но не усталость, также достоверно связана с выраженностью как физического, так и когнитивного неврологического дефицита.

Полученные данные указывают на то, что патологическая утомляемость является результатом влияния неврологического дефицита на повседневную жизнь пациента. Моторный дефицит может привести к развитию так называемой нервно-мышечной утомляемости. S. Knorr и соавт. [13] показали, что нервно-мышечная утомляемость после инсульта имеет центральное происхождение и связана с невозможностью адекватного повышения возбудимости головного мозга как реакция на корковое торможение, развивающееся в ответ на мышечное утомление. Вторичные атрофические изменения в паретических мышцах также могут играть роль в развитии нервно-мышечной утомляемости после инсульта. Снижение когнитивных функций может приводить к развитию когнитивной утомляемости. Например, больной с постинсультной афазией может испытывать выраженное утомление даже после короткой беседы. Какой вид утомляемости будет доминировать в клинической картине, зависит от характера неврологического дефицита у конкретного пациента [2]. Теоретически любой больной с неврологическим дефицитом в той или иной степени страдает от патологической утомляемости. Полученные данные говорят о том, что аффективные расстройства усиливают восприятие чувства утомления и тем самым, вероятно, усугубляют ограничение повседневной активности.

Природа патологической усталости после инсульта менее ясна [1, 2]. Ее выраженность связана с депрессией и тревогой. Однако среди пациентов с патологической усталостью лишь у некоторых отмечались признаки депрессии, подтверждая, что только часть случаев патологической усталости можно объяснить аффективными расстройствами. Эти данные согласуются с результатами наших предыдущих исследований [14]. Именно случай патологической усталости у пациентки без признаков депрессии описан в примере 1.

Связь между выраженностью патологической усталости и утомляемости после инсульта указывает на возможность их сосуществования у одного и того же пациента. Однако различие в коррелятах подтверждает гипотезу о различной природе происхождения усталости и утомляемости после инсульта. В настоящей работе не обнаружено связи между сосудистым бассейном, типом инсульта и выраженностью усталости и утомляемости, однако это может быть связано с небольшим числом участников исследования.

Таким образом, патологическая усталость и утомляемость после инсульта являются различными феноменами. Патологическая утомляемость является следствием неврологического дефицита, в то время как патологическая усталость развивается вне зависимости от других последствий инсульта. Детальное изучение патологической усталости и утомляемости после инсульта должно позволить разработать эффективные подходы к их лечению.