Качество жизни перенесших церебральный инсульт (ЦИ) пациентов и его связь с хроническими неинфекционными болезнями исследуются уже более двух десятков лет. Все чаще признается тот факт, что оценка эффективности лечения должна включать как продолжительность выживания, так и качество жизни [1-4].

В Литве уже проводились исследования, анализирующие качество жизни различных групп населения [5-7]. Однако сведения о неблагоприятном действии ЦИ на большинство аспектов качества жизни немногочисленны [8, 9]. Й. Асадаускиене и соавт. [10] анализировали распространенность пост­инсультной депрессии и ее связь с функциональным состоянием и качеством жизни перенесших ЦИ пациентов. В. Касюлявичюс [11] анализировал влияние ведения пациента, перенесшего ЦИ, врачом общей практики на функциональную самостоятельность, когнитивные функции и постинсультную депрессию. Качество жизни перенесших первый ЦИ больных и его связь с особенностями образа жизни в Литве не исследовались.

Поскольку восприятие пациента является одним из существенных факторов в созданных в современном мире системах здравоохранения, ориентированных на пациента, то исследование качества жизни является обязательным [12]. Зная важнейшие аспекты качества жизни перенесших ЦИ пациентов и здоровых людей, можно совершенствовать систему медицинского и социального ухода за пациентами, перенесшими ЦИ.

Цель данного исследования - определение связи между качеством жизни и заболеваемостью хроническими неинфекционными болезнями, а также употреблением медикаментов у перенесших ЦИ больных.

Основную группу составили 508 жителей Каунаса в возрасте 25-84 лет, перенесшие первый ЦИ. У большинства включенных в основную группу - 463 (91,9%) пациента - выявлен ишемический инсульт, у 45 (8,9%) - геморрагический.

Спустя 3 мес после перенесенного ЦИ независимость пациентов в повседневной жизни оценивалась по индексу Бартел. В соответствии с оценкой по данному индексу исследуемые были разделены на 5 подгрупп: самостоятельные в повседневной жизни (индекс Бартел = 100 баллов) - 48,3%; слабозависимые (91-99 баллов) - 10,1%; среднезависимые (62-90 баллов) - 22,3%; почти полностью зависимые (21-61 балл) - 13,3%; полностью зависимые (менее 20 баллов) - 6,0%.

Контрольную группу составили 508 случайно отобранных жителей Каунаса из популяции никогда не переносивших ЦИ людей, сопоставимых по возрасту и полу с основной группой. Данные собраны во время проведения международного биомедицинского исследования EROS (англ. The European Register of Stroke) в 2004-2006 гг.

В группе перенесших ЦИ пациентов данные о хронических неинфекционных заболеваниях и употреблении медикаментов до инсульта получены из медицинской документации, в контрольной группе - по данным обследования. Для исследования качества жизни использовалась анкета SF-12 (англ. Medical Outcomes Study Short Form-12; MOS-SF-12). В основной группе анкета SF-12 заполнялась по истечении 3 мес после перенесенного ЦИ. Анкета состоит из 12 вопросов, отражающих 8 аспектов жизни: физическую активность, ограничение деятельности из-за физических и эмоциональных нарушений, боль, общую оценку состояния здоровья, энергичность и жизнеспособность, социальные связи и эмоциональное состояние. Данные области жизни объединяются в две категории здоровья: физическое (англ. Physical Component Summary) и психическое (англ. Mental Component Summary). Для оценки состояния физического здоровья предназначены разделы оценки физической активности, ограничения деятельности из-за физических нарушений, боли, общего состояния здоровья. Разделы ограничения деятельности из-за эмоциональных нарушений, социальные связи, эмоциональное состояние, энергичность и жизнеспособность предназначены для оценки состояния психического здоровья. Ответы на вопросы оцениваются в баллах; для расчета анализируемых областей оценки качества жизни используется специальный расчетный алгоритм [13]. Больший суммарный балл соответствует лучшему качеству жизни. Варианты ответов по каждому из 8 аспектов оценки качества жизни в анкете SF-12 в настоящей работе были пересчитаны в стандартизированных баллах, при этом минимальное количество баллов было 0, а максимальное - 100. Качество жизни в аспектах физического и психического здоровья анализировалось, принимая во внимание заболеваемость хроническими неинфекционными болезнями и употребление медикаментов, у пациентов основной группы - до заболевания ЦИ.

Статистический анализ полученных данных проводился с помощью программы SPSS 20.0. Для сравнения различий анализируемых признаков использовались непараметрические критерии Манна-Уитни и &khgr;². Для оценки зависимости качества жизни в аспектах физического и психического здоровья от употребления медикаментов применялся ковариантный анализ ANCOVA. Достоверность статистических заключений оценивалась при уровне значимости 0,05.

Частота заболеваемости изучаемыми хроническими неинфекционными болезнями была выше среди перенесших ЦИ пациентов (табл. 1).

Была проанализирована зависимость качества жизни от заболеваемости хроническими неинфекционными болезнями (AГ, ИМ, МП, ТИА, СД) в группе перенесших ЦИ больных и в контрольной группе.

Статистически значимая зависимость качества жизни от перенесенного ИМ не была установлена ни в области физического, ни в области психического здоровья.

Оценка физического здоровья страдающих АГ обследованных была ниже в основной (p=0,018) и в контрольной (p=0,0005) группах по сравнению с лицами, не страдающими АГ (рис. 1).

Оценка физического здоровья страдающих МП лиц по сравнению с лицами, не страдающими МП, была достоверно ниже в основной группе (p=0,0005), а оценка психического здоровья - в контрольной (p=0,048) (рис. 2).

Оценка физического здоровья больных СД по сравнению с лицами, не страдающими диабетом, была статистически значимо ниже в основной группе (p=0,0005), а в контрольной группе достоверных различий установлено не было (рис. 3).

Статистически значимая связь оценки физического и психического здоровья от перенесенной ТИА не была установлена ни в основной, ни в контрольной группах.

Частота употребления лекарственных препаратов среди страдающих хроническими болезнями обследованных основной и контрольной групп достоверно не различалась (табл. 2).

Была рассмотрена зависимость качества жизни в области физического и психического здоровья от употребления лекарств в группе перенесших ЦИ больных и в контрольной группе. В целом по обеим группам ни физическое, ни психическое здоровье страдающих АГ при употреблении антигипертензивных лекарств достоверно не различалось. Однако при более детальном сравнении по возрасту и степени тяжести ЦИ (по шкале инсульта NIHSS) в основной группе у страдающих АГ женщин, принимавших антигипертензивные средства, качество жизни в области физического здоровья было достоверно ниже в среднем на 3,4 балла (p=0,035), чем у не принимающих антигипертензивных средств; у мужчин статистически значимого результата получено не было.

При сравнении по возрасту у страдающих АГ и принимающих антигипертензивные средства в контрольной группе было установлено достоверно лучшее качество жизни в физическом аспекте: у мужчин в среднем на 3,96 балла (p=0,006), у женщин - в среднем на 4,7 балла (p=0,0005) по сравнению с не принимавшими эти препараты. В психическом аспекте как у мужчин, так и у женщин в основной и контрольной группах статистически значимые различия между страдающими АГ, принимавшими и не принимавшими антигипертензивные средства, установлены не были.

Проведена оценка зависимости физического и психического здоровья болеющих или болевших хотя бы одной хронической неинфекционной болезнью (AГ, ИМ, МП, ТИА) от употребления антитромботических средств. Установлено, что оценка физического здоровья была значимо выше у не употреблявших антитромботические лекарства в основной группе (p=0,033), тогда как в контрольной группе - у употреблявших антитромботические средства (p=0,0005) (рис. 4).

Качество жизни в аспекте физического здоровья как у мужчин, так и у женщин, имеющих хотя бы одну хроническую неинфекционную болезнь (AГ, ИМ, МП, ТИА) и принимавших или не принимавших антитромботические средства, при более детальном сравнении по возрасту и степени тяжести ЦИ по NIHSS достоверно не различалось. В контрольной группе при сравнении по возрасту употреб­ление антитромботических средств улучшало качество жизни в области физического здоровья у мужчин в среднем на 3,8 балла (p=0,004), а у женщин в среднем на 5,3 балла (p=0,0005). При более детальном сравнении качества жизни в области психического здоровья между болеющими или болевшими хотя бы одной хронической неинфекционной болезнью и принимавшими или не принимавшими антитромботические препараты достоверных различий ни в основной, ни в контрольной группе выявлено не было.

Поскольку все исследованные лица в основной и контрольной группах, страдающие СД, употреб­ляли пероральные и/или инъекционные антидиабетические средства, зависимость физического и психического здоровья от употребления антидиабетических лекарств не анализировалась.

С увеличением продолжительности жизни в популяции увеличивается распространение хронических неинфекционных заболеваний, которые приводят к инвалидности и оказывают негативное влияние на качество жизни [14-16]. В Канаде при исследовании 73 402 представителей взрослого населения было установлено, что 58% обследованных указали на наличие у себя хотя бы одного хронического неинфекционного заболевания. Установлено, что в молодом возрасте больше всего на качество жизни влияли болезни суставов, а в более старшем - болезнь Альцгеймера и остаточные явления после перенесенного ЦИ [17].

Во время международной оценки качества жизни (англ. International Quality of Life Assessment Projekt), проводимой J. Alonso и соавт. [18] в 8 странах (Дания, Франция, Германия, Италия, Япония, Голландия, Норвегия и США) посредством почты и путем интервью, оценивали влияние часто встречающихся хронических неинфекционных заболеваний на качество жизни в общей популяции. Величина выборки колебалась от 2031 до 4084 респондентов. Были собраны данные о распространенности указанных самими исследуемыми лицами хронических неинфекционных заболеваний (сердечная недостаточность, артрит, AГ, ишемическая болезнь сердца - ИБС и СД), а также о социальной и демографической ситуации в среде исследуемых лиц. Оценка качества жизни проводилась с помощью анкеты SF-36, а ее результаты сравнивались между исследованными странами. Принимались во внимание возраст, пол, семейное положение, уровень образования обследованных и способ заполнения анкеты SF-36. Более половины (55,1%) включенных в исследование жаловались хотя бы на одну хроническую неинфекционную болезнь, а 30,2% страдали более чем одной хронической неинфекционной болезнью. AГ и артрит упоминались чаще всего. СД оказывал большее влияние на результаты анкеты SF-36 при оценке общего состояния здоровья и боли. ИБС оказывала большее влияние на результаты в области физического здоровья, а влияние АГ на качество жизни было небольшим (по сравнению с типичными результатами лиц, не страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями).

В настоящем исследовании установлено, что бо'льшая часть обследованных лиц в группе перенесших ЦИ больных и в контрольной группе болели одной хронической неинфекционной болезнью. При этом лишь небольшое число перенесших ЦИ больных (1,0%) и лиц контрольной группы (0,2%) болели 4 из 5 анализируемых хронических неинфекционных заболеваний (AГ, ИМ, МП, СД, перенесенная ТИА). В наcтоящей работе выявлено, что в группе перенесших ЦИ больных было больше болеющих или болевших данными заболеваниями, чем в контрольной группе (см. табл. 1). A. Hyder и соавт. [19] отмечают, что из-за общего влияния нескольких болезней на здоровье и качество жизни человека очень трудно выделять и говорить о воздействии лишь одной болезни.

По данным разных авторов, AГ оказывает негативное влияние на качество жизни [19, 20]. В соответствии с результатами настоящего исследования, мужчины и женщины в группе перенесших ЦИ больных, страдающие АГ, оценивали свое качество жизни в аспекте физического здоровья хуже, чем лица, не страдающие АГ. C. Bardage и D. Isacson [20] изучили соотношение АГ и качества жизни. Исследование проводилось среди общей популяции Швеции с помощью анкет оценки качества жизни SF-36, которые были отправлены по почте случайно отобранным 8000 жителям региона Уппсала в возрасте 20-84 лет. Частота ответов составила 68%. Исследование показало, что при сравнении результатов по возрасту, полу, а также социальным и демографическим факторам, результаты страдающих АГ пациентов были хуже в большинстве из 8 разделов анкеты SF-36 по сравнению с респондентами с нормальным артериальным давлением. СД и стенокардия также были связаны с худшими результатами в большинстве разделов анкеты SF-36. Перенесенный ранее ИМ был связан с худшими общим состоянием здоровья и энергичностью. Результаты пациентов, перенесших ЦИ, были хуже в аспектах физической активности, общей оценки здоровья, энергичности/жизнеспособности и социальных связей. Данные проведенного исследования показывают, что страдающие АГ лица являются легко уязвимой популяцией, которой необходимо особое внимание медицинских специалистов. Это особенно важно, учитывая, что плохое качество жизни может быть фактором риска, предопределяющим развитие сердечно-сосудистых заболеваний или осложнений.

M. Klocek и K. Kawecka-Jaszcz [21] исследовали, может ли оценка качества жизни помочь в назначении индивидуального лечения и улучшить его эффективность. Цель исследования - сравнение общего качества жизни пациентов, страдающих АГ, и исследуемых лиц с нормальным артериальным давлением, а также анализ влияния социальных и демографических факторов на качество жизни. В исследовании приняли участие 1539 страдающих АГ пациентов, 775 мужчин и 764 женщины, в возрасте от 18 до 88 лет. Контрольную группу составили 995 лиц, 459 мужчин и 536 женщин, в возрасте от 18 до 82 лет, артериальное давление которых было в норме. Оценка общего качества жизни среди страдающих АГ лиц была значительно хуже, чем среди исследованных того же возраста с нормальным артериальным давлением. Качество жизни женщин было хуже, чем мужчин, вне зависимости от артериального давления. Качество жизни ухудшалось по мере увеличения возраста исследуемых как среди страдающих АГ, так и среди лиц с нормальным артериальным давлением, однако среди страдающих АГ мужчин была замечена тенденция к улучшению качества жизни начиная с 65 лет, а качество жизни женщин того же возраста ухудшалось. Качество жизни страдающих АГ исследуемых лиц, которые не проходили лечения, было хуже, чем здоровых исследованных того же возраста, однако качество жизни участников исследования в возрасте до 40 лет было лучше, чем страдающих АГ исследуемых лиц того же возраста, которые прошли лечение. Качество жизни было связано с уровнем образования, занятостью и случаями АГ в семье. Худшее качество жизни было отмечено среди исследуемых лиц, страдающих АГ и коронарной болезнью, а также СД. Пол, уровень образования, возраст и случаи АГ в семье были теми факторами, которые независимо влияли на качество жизни страдающих АГ.

Другие авторы утверждают, что качество жизни больше ухудшает побочное действие применяемых для лечения АГ медикаментов, чем сама болезнь (например, они вызывают утомляемость, слабость, депрессию, уменьшают потенцию у мужчин) [22, 23]. В то же время T. Furmonavičius [22] утверждает, что антигипертензивное лечение положительно влияет на некоторые аспекты качества жизни - поднимает настроение, и этот эффект может зависеть от группы назначенного лекарства. В проведенном нами исследовании группа перенесших ЦИ больных и контрольная группа, употреблявшая антигипертензивные, антитромботические и антидиабетические медикаменты, достоверно не различались.

Исследователи из Испании F. Mena-Martin и соавт. [24] проанализировали выборку из 466 лиц. Амбулаторно наблюдались пациенты, страдающие ранее установленной АГ, а также пациенты с артериальным давлением более 140/90 мм рт.ст. Целями исследования были контроль за артериальным давлением и выявление случаев, когда давление поднимается при его измерении врачом или медсестрой, но приходит в норму в домашних условиях. При сравнении по социальным и демографическим факторам, факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, болезней, возникающих в результате осложнений АГ, выяснилось, что результаты пациентов, страдающих ранее установленной АГ, были хуже в четырех разделах анкеты SF-36: физическая активность, общая оценка здоровья, энергичность/жизнеспособность и эмоциональное состояние. Качество жизни пациентов, страдающих как диагностированной, так и недиагностированной АГ, было хуже лишь в разделах физической активности и общей оценки здоровья по сравнению с обследованными с нормальным артериальным давлением. Пациенты, страдающие ранее установленной АГ, чаще жаловались на боли в теле по сравнению с пациентами, у которых АГ ранее не была диагностирована, однако не было выявлено различий между последними и пациентами, не страдающими АГ. Качество жизни пациентов, страдающих ранее установленной АГ, было хуже. Это ухудшение субъективного состояния здоровья не отмечалось среди пациентов, у которых АГ еще не была диагностирована, что указывает на то, что в большей степени это могло быть связано с влиянием лечения, чем с самой АГ [24].

A. Semplicini и соавт. [25] провели ретроспективное исследование связи между артериальным давлением после ишемического ЦИ и неврологическим прогнозом; анализ проводился по шкале NIHSS по прошествии 7 дней. Были проанализированы медицинские карты 92 пациентов в возрасте 47-96 лет, перенесших ишемический ЦИ. Артериальное давление измерялось по прибытии в больницу, после этого по 4 раза в первые 24 ч, 3 раза в день в первые 4 дня и 2 раза в день к 7-му дню. Антигипертензивное лечение назначалось в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации сердца. Исследователи сделали вывод, что на прогноз ЦИ влияют подтип инсульта и артериальное давление [25].

В Стокгольме, используя адаптированную в Швеции анкету SWED-QUAL, P. Wändell и соавт. [26] проанализировали влияние СД и ИБС на качество жизни (возраст пациентов 45-84 года). Установлено, что качество жизни лиц, болеющих СД, а также более легкой или более тяжелой формой ИБС, было гораздо хуже во всех аспектах, по сравнению с общей популяцией. Качество жизни болеющих СД, но не страдающих ИБС, было лишь по некоторым критериям хуже, чем обследованных в контрольной группе, а балльная оценка качества жизни лиц, у которых были диагностированы оба заболевания, была значительно ниже. Предполагается, что на такие результаты повлияли зависимость таких людей от лекарств, снижение их трудоспособности и функциональных возможностей, что ограничивает повсе­дневную активность [26].

При оценке качества жизни в популяции Швеции с помощью анкеты EQ-5D у лиц, у которых была диагностирована стенокардия, самые низкие результаты были установлены при оценках подвижности и способности позаботиться о себе, а результаты в разделах боли и дискомфорта хуже всего были в группе страдающих болями в спине [27]. Во Франции S. Consoli и соавт. [28] проанализировали качество жизни 3954 пациентов, страдающих ИБС. Выяснилось, что в физическом аспекте они оценивали качество своей жизни хуже, чем общая популяция. Между тем качество жизни страдающих ИБС и общей популяции в психической области почти не отличалось. Более низкие результаты качества жизни в физической составляющей в начале наблюдения у исследуемых лиц были связаны с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

L. Frost и соавт. [29] создали метод расчета потерянных лет жизни в связи с МП. Авторы данного метода пришли к заключению, что среднее значение потери лет жизни, связанное с ЦИ, диагностированным в течение 20 лет после установления первого эпизода МП, чаще всего было менее 5 лет, однако встречались и случаи, когда среднее значение потерянных лет жизни достигало 10 лет. Установлено, что больше всего лет жизни потеряли женщины, больные более молодого возраста, а также пациенты, перенесшие ЦИ вскоре после того, как у них было диагностировано МП. Продолжительность жизни достигала до 90% установленной предполагаемой продолжительности оставшейся жизни, если ЦИ не был перенесен в течение 20 лет с момента диагностирования МП, и была самой большой среди пациентов пожилого возраста.

R. Glasgow и соавт. [30] провели обзор лечения и контроля СД, в котором приняли участие 2056 взрослых жителей США, страдающих этим заболеванием. Выборка для исследования была неоднородная: средний возраст 59 лет (колебания от 18 до 92 лет); 53% обследуемых имели среднее или более низкое образование; 86% страдали СД 2-го типа; 62% обследуемых были женщины. Качество жизни включенных в исследование варьировало от среднего до плохого. Факторы, связанные с плохим качеством жизни, были следующие: более низкое образование, меньшие доходы, старший возраст, женский пол, число осложнений СД и смежных заболеваний, а также недостаточная физическая активность.

Считающееся классическим исследование, проведенное R. King [31], показало, что СД, АГ, нарушения двигательной функции и афазия не являются факторами прогноза качества жизни. Однако депрессия, недостаточная социальная поддержка, более низкий функциональный статус, сердечно-сосудистые заболевания и более молодой возраст связаны с худшим качеством жизни перенесших ЦИ больных.

По данным нашего исследования, мужчины и женщины в группе перенесших ЦИ больных, страдающие АГ, МП и СД, оценивали качество жизни в области физического здоровья хуже, чем не страдающие этими заболеваниями. При этом качество жизни в области психического здоровья оценивали хуже лишь мужчины и женщины в контрольной группе, страдающие МП. Дальнейшие исследования различных аспектов качества жизни у перенесших инсульт позволят совершенствовать помощь этой категории пациентов.