Многообразие психопатологического проявления депрессии с разной степенью синдромологической сложности требует дифференциации с учетом определенных факторов в их происхождении.

В этом аспекте представляется перспективным проведение соответствующего анализа роли возрастного фактора, отражающего сложное сочетание биологических и социально-психологических воздействий [1].

Многие авторы обращали внимание на различие жалоб пациентов с депрессией в определенных возрастных группах. Так, J. Gallo и соавт. [9] подчеркивали характерные для пациентов старше 65 лет жалобы на нарушения сна, астению и суицидальные мысли и практически не встречающиеся жалобы на снижение массы тела, отсутствие аппетита и ажитацию. По мнению H. Koenig и соавт. [11], большое депрессивное расстройство в молодом возрасте отличается преобладанием таких типичных для депрессии симптомов, как снижение настроения, потеря интереса к окружающему, суицидальные мысли, чувство вины или нежелание быть обузой для своей семьи, тогда как в пожилом возрасте - это не только потеря интересов, но и жалобы на нарушения сна и ипохондрию, т.е. симптомы, не специфичные для депрессивного расстройства. J. Newmann и соавт. [12] сравнивали клинические особенности депрессивного расстройства у 368 женщин, разделив их на две группы по возрастному признаку - от 51 года до 65 лет и от 66 до 92 лет. Первую группу отличал «классический» депрессивный синдром с характерной триадой признаков, тогда как для второй группы были характерны симптомы беспомощности, нарушений сна и дисфории. Некоторыми авторами [8, 9, 14] подчеркивается редкость сниженного настроения и ангедонии и преобладание тревожных, соматических и ипохондрических жалоб в пожилом возрасте. В отличие от пациентов среднего возраста уменьшение физических возможностей, чувство беспомощности и безнадежности (а также когнитивный дефицит и раздражительность) могут играть ведущую роль в формировании симптоматологии депрессии преклонного возраста [4, 7, 13].

Сопоставление структуры депрессии в среднем и старческом возрасте позволило О.П. Вертоградовой и соавт. [1] заключить, что с возрастом происходит упрощение и «очищение» депрессии: четко прослеживается развитие от развернутого депрессивного состояния со значительной заинтересованностью высших эмоций в период зрелости к упрощению структуры с витализацией и соматической направленностью всех составляющих синдрома в старости. В.Н. Краснов [3] при циркулярной депрессии выявил связь возрастного фактора с выраженностью тревоги и тоски: нарастание с возрастом витализации депрессивного аффекта, снижения аппетита и физического тонуса, признаков симпатикотонии, а также повышение интенсивности суточных колебаний. По мнению автора, в этом случае происходит как типизация депрессии в ее основных проявлениях, так и усложнение структуры депрессивного синдрома за счет нарушений его астенических компонентов.

В исследованиях последних лет также отмечаются различия в структуре депрессивного синдрома в зависимости от возраста. Так, С. Hybels и соавт. [10] по результатам обследования 664 пациентов среднего (до 60 лет) и пожилого (старше 60 лет) возраста было установлено, что пожилые пациенты предъявляют меньше жалоб на плаксивость, печаль, чувство страха, неудачи в жизни и в основном подчеркивают плохой аппетит и потерю сексуальных интересов. Н.Н. Иванец и соавт. [2] разделили симптомы, наблюдающиеся у больных с депрессией старше 50 лет, на кластеры: первый кластер симптомов объединял в себе признаки в большей степени сенестоипохондрических, и в меньшей - адинамических, тоскливых и тревожных депрессий на общем астеническом фоне; второй кластер характеризовался симптоматикой эмоциональной нестабильности с аффектом скорее печали, чем тоски, пароксизмальной тревогой и паническими атаками; третий кластер сочетал в себе апатические и астенические расстройства, отчетливые суицидальные тенденции, отчуждение витальных функций, тоску, волевые расстройства и тяжелую дезадаптацию; четвертый кластер был представлен депрессией с включениями симптомов психотического уровня, когнитивными расстройствами, психопатоподобным поведением и дисфорическим оттенком настроения.

Вместе с тем в литературе имеются и исследования, в которых отмечается однородность структуры депрессивных расстройств в разных возрастных группах. В связи с этим могут быть приведены работы D. Вlazer и соавт. [5, 6], которые, изучая эндогенную меланхолическую депрессию у лиц среднего (30-50 лет) и пожилого (60 лет и старше) возрастов, не выявили каких-либо существенных различий в ее клинических проявлениях.

Таким образом, проблема возрастного патоморфоза депрессивных расстройств до настоящего времени остается не только предметом повышенного интереса, но и областью дискуссии и нерешенных вопросов.

Цель настоящего исследования - проведение сравнительного клинического и симптоматического анализа возрастного патоморфоза депрессивных расстройств.

В исследование были включены 333 больных 18-75 лет, получавших амбулаторное или стационарное лечение. Они имели диагнозы по МКБ-10 «депрессивный эпизод» или «рекуррентное депрессивное расстройство» легкой, средней или тяжелой степени.

В исследование не включали пациентов с биполярным аффективным расстройством, шизофренией, шизоаффективным расстройством, органически обусловленными психическими расстройствами (делирий, деменция и выраженные амнестические расстройства), эпилепсией, рассеянным склерозом, паркинсонизмом, алкоголизмом и наркоманиями.

В процессе обследования собирались анамнестические данные, проводилась оценка психического статуса, при этом психопатологическое обследование дополнялось применением 17-пунктовой шкалы депрессии Гамильтона (HAM-D-17).

В соответствии с целью исследования больные были разделены на 6 возрастных групп: 18-25, 26-35, 36-45, 46-55, 56-65 и 66-75 лет (табл. 1).

В изучаемом контингенте больных во всех возрастных группах значительно преобладали женщины, доля которых увеличивалась с возрастом. Так, если в группах от 18 до 55 лет женщины составляли 61,5-68,3%, то в группе 56-65 лет - 76,6%, а в возрасте 66-75 лет - уже 83,9%.

При статистическом анализе результатов использовались методы дескриптивной статистики. Основные статистические показатели (среднее, стандартное отклонение) рассчитывались для непрерывных переменных, для категориальных переменных использовались подсчет количества и процентные показатели. Статистическая значимость различий средних баллов HAM-D-17 между возрастными группами оценивалась с применением U-теста по методу Манна-Уитни, проверка взаимной зависимости/независимости различных показателей - с помощью теста &khgr;². Математическая обработка результатов проводилась с использованием компьютерной программы SPSS Statistics 17.0.

Первичный депрессивный эпизод чаще регистрировался в возрастных группах до 45 лет, в более позднем возрасте преобладал диагноз рекуррентного депрессивного расстройства (табл. 2).

Анализ тяжести депрессивного состояния показал, что в молодом (18-25 лет) и пожилом (66-75 лет) возрасте чаще отмечалась легкая степень депрессивного расстройства (69 и 67,7% соответственно), а для возрастной группы 36-45 лет этот показатель был самым низким (47,5%). Противоположная тенденция отмечалась для депрессии средней степени тяжести, которая чаще встречалась в возрасте от 46 до 55 лет, реже в молодом и пожилом возрасте. Гистограммы при этом имели вид обычного распределения (рис. 1).

Общие закономерности в изменении тяжести депрессий в зависимости от возраста были получены при анализе общего среднего балла HAM-D. Как видно на рис. 2, более тяжелая депрессивная симптоматика статистически значимо чаще наблюдалась в среднем возрасте (36-55 лет) по сравнению с молодым (18-25 лет) и пожилым (66-75 лет) (p<0,05).

При синдромальном анализе было выделено 6 клинических вариантов депрессивных расстройств: тревожный, апатический, астенический, истерический, тоскливый, ипохондрический (рис. 3).

Тревожный вариант депрессивного расстройства преобладал во всех возрастных группах с заметным снижением его доли у пациентов старше 55 лет (с 41-47% в возрасте до 55 лет до 32-39% в более пожилом возрасте). Доля апатической депрессии была наибольшей в молодом возрасте (31%) и постепенно уменьшалась к пожилому возрасту (10%). Астеническая депрессия, наоборот, несколько чаще встречалась в старших возрастных группах: в группе до 45 лет ее доля была 14-15%, а после 46 лет - 17-23%. В целом доля астенической и истерической депрессии достигала максимума в группе 56-65 лет, что соответствует возрасту начала периода постменопаузы у женщин и изменения социальных стереотипов в связи с выходом на пенсию. Классическая тоскливая депрессия была распространена примерно одинаково в «средних» возрастных группах (от 26 до 65 лет) - 6-11% и реже встречалась в «крайних» - 4% в группе до 26 лет и 3% - после 65 лет, что соответствовало распределению по степени тяжести депрессивных состояний. В пожилом возрасте (66-75 лет) резко увеличивалась доля ипохондрической депрессии - 19% против 0-4% в других возрастных группах, причем при сравнении абсолютного числа больных эти отличия были статистически значимыми (p<0,05 в тесте &khgr;²). Таким образом, если представить последовательность преобладания различных клинических вариантов депрессий, то на протяжении жизни апатическая депрессия сменялась тоскливой, затем истерической и астенической, а в конце жизни - ипохондрической. Тревожная депрессия с высокой частотой отмечалась во все возрастные периоды, особенно в молодом и среднем возрасте.

С целью проведения анализа симптоматики сравнивали средние баллы пунктов HAM-D, отражающие выраженность отдельных проявлений депрессии. Статистически значимая ассоциация со средним возрастом большинства симптомов, важных для диагностики депрессии, таких как депрессивное настроение, чувство вины, суицидальные мысли, снижение работоспособности и активности, заторможенность, снижение аппетита, позволила объединить их в первую группу в соответствии с обычным, или симметричным типом распределения выраженности симптомов в зависимости от возраста (рис. 4).

Некоторые симптомы не подчинялись описанной закономерности и были объединены во вторую группу, которая была обозначена как бимодальный, или двухпиковый, тип распределения выраженности симптомов в зависимости от возраста - это общие соматические симптомы, расстройства функции половой сферы, снижение массы тела, средняя и поздняя инсомния, относящиеся к факультативным симптомам, формирующим депрессию (рис. 5).

Выраженность третьей группы симптомов, таких как тревожность и ранняя инсомния, была высокой и примерно одинаковой во всех возрастных группах без статистически значимых различий.

Депрессия в среднем возрасте отличалась не только большей выраженностью, но и характеризовалась типичностью клинической картины с высокими HAM-D баллами по пунктам пониженного настроения, суицидальных мыслей, чувства вины, заторможенности, снижения работоспособности и активности.

В старшей возрастной группе средние баллы основных депрессивных симптомов (пониженное настроение, чувство вины, суицидальные мысли, заторможенность) были ниже (по сравнению со средним возрастом), тогда как преобладали расстройства сна, соматические и ипохондрические симптомы.

В молодом возрасте (18-25 лет) тяжесть большинства симптомов депрессии (чувство вины, заторможенность, желудочно-кишечные симптомы, общие соматические симптомы, ипохондричность, средняя и поздняя инсомния) со статистической значимостью (p0,05) была меньшей, чем в среднем возрасте, кроме одного признака - потеря массы тела, которая по выраженности значительно превосходила таковую в других возрастных группах.

Для определения общих закономерностей возрастной динамики депрессивных расстройств обследуемые пациенты были разделены на группы в соответствии с новой классификацией ВОЗ (2012), согласно которой возраст до 44 лет определяется как молодой (50,2%), 45-59 лет - средний (32,7%), 60-72 года - ранняя старость (16,5%). Группы старческого возраста - 73-89 лет (0,6%) и долголетия - 90 лет и более (0) были исключены из анализа по причине их малочисленности. Как и ожидалось, более отчетливые особенности были выявлены в пожилой возрастной группе (группа «ранняя старость»). Это выражалось, в частности, в большем количестве диагнозов легких и полном отсутствии тяжелых депрессивных расстройств в этой возрастной группе (табл. 3).

Депрессия легкой степени была одинаковой в группах 18-44 года и 45-59 лет - 53,2%, тогда как после 60 лет она занимала 65,5% в структуре всех депрессивных состояний. В возрастном диапазоне 18-44 года и 45-59 лет депрессия средней степени тяжести встречалась почти одинаково (38,9 и 40,4% соответственно) и несколько реже наблюдалась в пожилом возрасте - 34,5%. Число впервые возникших депрессивных состояний постепенно уменьшалось на протяжении жизни. Средняя выраженность депрессивной симптоматики по HAM-D в возрасте «ранней старости» была значительно меньше, чем в молодом и особенно в среднем возрасте (рис. 6).

При синдромальном анализе депрессивных расстройств подтвердились также выявленные ранее закономерности: примерно одинаковая доля тревожной депрессии в трех возрастных группах по классификации ВОЗ (47-42-35%), значительное увеличение ипохондрической (2-1-11%) и истерической (9-9-16%) депрессии и уменьшение тоск­ливой депрессии в двух крайних группах (8-11-4%).

В заключение можно отметить, что результаты настоящего исследования подтвердили точку зрения авторов, отмечавших существование выраженного клинического плеоморфизма симптоматики депрессии в различные возрастные периоды [2, 9-11].

Наиболее тяжелая депрессия наблюдается у пациентов среднего возраста с двумя отчетливыми пиками (в возрасте 36-45 лет и инволюционном возрасте - 56-65 лет). Повторность таких эпизодов возрастает на протяжении жизни. Были выделены 3 типа распределения симптоматики с учетом возрастного фактора. Первый - обычный, или симмет­ричный, тип включал большинство «ядерных» для депрессии симптомов, таких как депрессивное настроение, чувство вины, заторможенность, снижение работоспособности/активности и суицидальность, характерных для среднего возраста. Второй - бимодальный, выражался двумя пиками выраженности таких симптомов, как общие соматические нарушения расстройства функции половой сферы, снижение массы тела и средней степени инсомния в разные возрастные периоды - в 26-35 и в 46-55 лет. Третий тип распределения не зависел от возраста и включал симптомы тревоги и ранней инсомнии.

Симптоматический профиль депрессии в разные возрастные периоды позволяет констатировать последовательность преобладания депрессивных вариантов на протяжении жизни, при которой апатическая депрессия сменяется тоскливой, затем истерической и астенической и в последнюю очередь - ипохондрической. Тревожная депрессия с высокой частотой наблюдалась во всех возрастных группах.