Введение

Психодерматология — раздел дерматологии, изучающий связь между состоянием кожи и психоэмоциональным состоянием человека. В связи с тем, что у пациентов с заболеваниями дерматологического профиля чаще обнаруживают сопутствующие психиатрические расстройства, в частности, у 40% пациентов врачи-психиатры диагностируют депрессию, крайне необходимо понимание психодерматологии для своевременной диагностики и выбора оптимальной тактики ведения пациента [1]. В основе психосоматических заболеваний лежит биопсихосоциальная модель, согласно которой биологические, психические и социальное факторы вносят вклад в развитие той или иной болезни [2]. В патогенезе псориаза значимую роль играют генетическая предрасположенность и воздействие различных факторов риска, запускающих аутовоспалительный процесс, например стресс, а также коморбидные состояния, в том числе депрессия и тревожные расстройства, которые могут предшествовать псориазу или возникать на его фоне [3]. Между псориазом и психиатрическими расстройствами существует двунаправленная связь, опосредуемая центральной и периферической гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) осью [4]. Нередко у пациентов с псориазом нарушено восприятие своей внешности, есть трудности взаимодействия с окружающими, они отказываются от занятий спортом, а также сообщают о проблемах с устройством на работу и выполнением рабочих задач [5]. Тем не менее, хотя связь между псориазом и психиатрическими расстройствами подтверждена, рекомендации для практикующих врачей, содержащие эффективные методы терапии, до сих пор не разработаны [3]. Психотерапевтические подходы и медикаментозное лечение, включающее в себя антидепрессанты и генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), являются вариантами терапии психиатрических расстройств у пациентов с псориазом [5, 6—8]. Основа психодерматологии — оптимизация помощи пациентам, а именно повышение осведомленности о риске психиатрических расстройств среди врачей-дерматовенерологов и развитие междисциплинарного сотрудничества для оказания комплексной помощи пациентам [1].

Цель обзора литературы — освещение актуальных вопросов связи псориаза и психиатрических расстройств.

Двунаправленная связь между псориазом и психиатрическими расстройствами

Стресс является общеизвестным триггером хронических воспалительных дерматологических заболеваний, в частности псориаза. При стрессе активируется ось ГГН из-за увеличения выработки кортикотропин-рилизинг гормона (КРГ) гипоталамусом. Далее КРГ поступает в переднюю долю гипофиза и активирует экспрессию адренокортикотропного гормона (АКТГ), необходимого для синтеза глюкокортикостероидов надпочечниками [4, 9]. Затем кортизол, являющийся глюкокортикостероидом, ингибирует действие интерлейкина-12 (IL-12), интерферона гамма (IFNγ) и фактора некроза опухоли альфа (TNFα) через антигенпрезентирующие клетки и Т-хелперы 1-го типа (Th1) за счет взаимодействия с глюкокортикоидными рецепторами, в то время как увеличивается экспрессия IL-4, 10, 13 Т-хелперами 2-го типа (Th2) [5, 9].

В коже экспрессируются КРГ-рецепторы 1-го и 2-го типов, при взаимодействии с которыми КРГ реализует свои эффекты. В псориатических очагах наблюдается более высокая экспрессия КРГ-рецепторов 1-го типа, чем в здоровой коже. Тучные клетки также способны экспрессировать КРГ-рецепторы 1-го типа, что приводит к дегрануляции и выделению IL-6, 8, 22 и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), имеющих значение в развитии псориаза [10]. Кроме того, тучные клетки во время стресса способны секретировать IL-1 и экспрессировать рецепторы к IL-1, при их взаимодействии вырабатываются цитокины, меняющие равновесие Th1/Th2 [4]. На фоне острого стресса увеличивается секреция IL-6 кератиноцитами и тучными клетками кожи, а также активируются тучные клетки центральной нервной системы, способствующие увеличению проницаемости гематоэнцефалического барьера, в результате чего IL-6 имеет возможность преодолеть гематоэнцефалический барьер и активировать ГГН-ось. КРГ, в свою очередь, приводит к увеличению экспрессии провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNFα), повышенный уровень которых наблюдается при псориазе. За счет действия КРГ также увеличивается экспрессия молекул клеточной адгезии (HCAM, ICAM-1) в кератиноцитах, экспрессируется главный комплекс гистосовместимости II и HLA-DR. КРГ как ингибирует, так и стимулирует активность транскрипционного фактора NF-κB, необходимого для нормальной дифференцировки клеток, но нарушение его регуляции вызывает воспалительные процессы и аутоиммунные заболевания. Известно, что IL-1, IL-6, TNFα, в свою очередь, могут провоцировать увеличение экспрессии КРГ. Секреция КРГ также увеличивается при воздействии гистамина, норадреналина, адреналина, γ-аминомасляной кислоты, вещества Р (SP) и других молекул [4, 9]. Примечательно, что у пациентов с депрессией при отсутствии какого-либо воспалительного заболевания обнаружены высокие уровни TNFα и IL-6, которые способны менять метаболизм серотонина, норадреналина, дофамина, что может привести к развитию и поддержанию депрессии, кроме того, длительное воздействие КРГ может спровоцировать дебют депрессии или тревожного расстройства. Это позволяет предположить, что не только псориаз может привести к депрессии из-за перекрестных патогенетических путей, но и депрессия может провоцировать развитие псориаза [2, 11, 12].

Кожа имеет периферическую ГГН-ось, которая аналогична центральной оси. Ген КРГ и соответствующий ему белок есть в клетках эпидермиса. При взаимодействии КРГ с КРГ-рецептором 1-го типа повышается уровень проопиомеланокортина (ПОМК) и продуктов его расщепления — АКТГ и меланоцитстимулирующего гормона. В здоровой коже наблюдается низкий уровень продуктов ПОМК, тогда как при псориазе их уровень повышается. IL-1, IL-6, TNFα, секретируемые кератиноцитами, усиливают экспрессию ПОМК в коже. АКТГ и меланоцитстимулирующий гормон взаимодействуют с рецепторами меланокортина, локализующимися на кератиноцитах, что приводит к секреции кортизола кератиноцитами и фибробластами, а также к увеличению секреции IL-10 и IL-12. IL-10 способствует переключению Th1-иммунного ответа в сторону Th2-пути, а IL-12 вместе с кортизолом способствуют формированию Th1-иммунного ответа. Таким образом, IL-10 и IL-12 дают противоположные эффекты, и их секреция зависит от продолжительности стресса: при кратковременном стрессе увеличивается экспрессия IL-12, при хроническом — IL-10. Можно предположить, что центральная ГГН-ось реагирует на стресс за счет активации периферической ГГН-оси в коже [4].

Помимо этого, выявлена роль нейротрофического фактора головного мозга (BDNF), хемокина (мотив CC), лиганда 2 (CCL2), гормона роста (GH1), лептина (LEP), вещества P (SP) и фактора роста нервов (NGF) [10, 11]. BDNF является нейротрофином, участвующим в таких процессах, как обучение и память. Низкие уровни BDNF наблюдали у пациентов с псориазом, депрессией и тревожным расстройством. Отмечено, что концентрация NGF значительно повышена у пациентов с псориазом и коррелирует с интенсивностью зуда, однако при этом у пациентов с депрессией уровень NGF в гиппокампе снижен, что требует дальнейшего изучения роли данного нейропептида в патогенезе депрессии и псориаза [10, 11]. SP, являющееся провоспалительным нейропептидом, при стрессе стимулирует дегрануляцию тучных клеток за счет взаимодействия с рецепторами нейрокинина (NK-1), увеличивает экспрессию КРГ-рецепторов 1-го типа на тучных клетках и усиливает влияние КРГ на процесс дегрануляции. SP способствует пролиферации Т-лимфоцитов и высвобождению цитокинов — IL-1, 6 и 12. При депрессии также наблюдаются высокие уровни SP [4, 10]. CCL2, активирующий хемотаксис моноцитов и базофилов, и лептин, регулирующий не только жировой обмен, но и иммунный ответ, обнаружены в высоких концентрациях как при псориазе, так и при тревожных расстройствах [11].

При воздействии стрессовых факторов активируется не только ГГН-ось, но и симпато-надпочечниково-медуллярная ось, которая оказывает свое действие в первые секунды после стрессового стимула. Происходит экспрессия катехоламинов, в частности норадреналина, в результате чего активируются CD4⁺-лимфоциты, играющие важную роль в патогенезе псориаза [10].

Важно понимать, что кожа не только является мишенью ГГН-оси, но и выступает источником молекул, ухудшающих течение кожных заболеваний [4, 10].

Псориаз и проблемы психического здоровья

Псориаз и депрессия

Распространенность депрессии у пациентов с псориазом варьирует от 0,2 до 74,6% [13, 14]. R. Gläser и соавт. [2] обнаружили, что тяжесть псориаза не была связана с наличием или отсутствием психиатрических расстройств, но наличие высыпаний в области волосистой части головы (ВЧГ) в значительной степени коррелировало с тяжестью депрессии и тревоги. Авторы также пришли к выводу, что риск развития психиатрических расстройств у пациентов с псориатическим артритом (ПА) ниже, чем у пациентов с псориазом. Но согласно систематическому обзору E.I. Adesanya и соавт. [15], ПА был связан с повышенным риском развития депрессии. R. López-Mejía и соавт. [16] также обнаружили, что тяжесть депрессии, согласно шкале Бека, не коррелировала с тяжестью псориаза по шкале PASI (Psoriasis Area and Severity Index, индекс площади и тяжести псориаза). Н.С. Ольшевская и соавт. [17] провели исследование, в ходе которого у женщин с псориазом в 3 раза чаще регистрировали депрессию, чем у мужчин. Были выявлены такие факторы риска развития депрессии у пациентов с псориазом, как молодой возраст и раннее начало дерматоза [12]. Однако есть противоположные данные о том, что псориаз с поздним началом достоверно связан с более высоким риском развития депрессии [18]. Помимо этого, ряд коморбидных состояний увеличивает риск развития депрессии у пациентов с псориазом, а именно ПА, гипертоническая болезнь, ожирение, гиперлипидемия, воспалительные заболевания кишечника [13]. У пациентов с псориазом и сахарным диабетом (СД) более высокий уровень тревоги и депрессии по шкале HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale, Госпитальная шкала тревоги и депрессии), чем у пациентов без СД [19]. Установлено, что у пациентов с псориазом, оценивающих свое состояние как тяжелое, риск развития психиатрических расстройств выше [12]. Не определена связь между наличием депрессии и профессией, клиническими проявлениями дерматоза и сопутствующих заболеваний (биполярное расстройство, сердечно-сосудистые заболевания, шизофрения) у пациентов с псориазом. Выше риск развития депрессии у пациентов с высоким баллом согласно индексу PGA (Глобальная оценка врача, используемая для оценки тяжести псориаза и реакции на лечение), а также у пациентов с наличием поражений в области открытых участков тела, в частности ВЧГ, лица, нижних конечностей, в области гениталий, сильным психологическим стрессом, депрессией в анамнезе, тревожным расстройством. В то же время наличие поддержки со стороны, длительное течение псориаза, лечение с помощью ГИБП, снижение показателя PGA коррелировало со снижением степени тяжести депрессии [15].

Псориаз и тревога

От 20 до 50% пациентов с псориазом имеют высокий уровень тревожности, при этом только у 7—16% пациентов диагностировано тревожное расстройство [20]. В то же время не установлено наличие повышенного риска развития тревожных расстройств у пациентов с псориазом, а тревога, в свою очередь, не способствовала увеличению вероятности развития псориаза [21]. Однако выделен ряд факторов, ассоциированных с наличием тревожных расстройств у пациентов с псориазом, а именно умеренная или тяжелая степень тяжести псориаза, женский пол и ПА. Не определена корреляция между возрастом пациентов, фенотипом псориаза, наличием сопутствующих заболеваний и тревожными расстройствами. Но единичные исследования представили результаты, демонстрирующие связь между наличием тревожного расстройства и высыпаний в области ВЧГ, принадлежностью к азиатской этнической группе, наличием тревоги в анамнезе, низким качеством жизни, длительная продолжительность псориаза коррелировала со снижением уровня тревоги [15]. Выявлена также связь между тревогой и наличием у пациентов поражений в области лица и верхних конечностей [22]. С.О. Артищев и соавт. [23] провели исследование, в результате которого выявили, что среди симптомов тревоги наиболее часто встречаются раздражительность, нарушение сна и концентрации, при этом у пациентов с осложненными формами псориаза уровень тревожности, согласно тесту Спилберга, был значительно выше, чем у пациентов с вульгарным псориазом. Качество жизни пациентов с псориазом старшего возраста с длительным анамнезом было выше, чем у пациентов молодого возраста с небольшой продолжительностью заболевания.

Псориаз и суицидальное поведение

Распространенность суицидальных мыслей среди пациентов с псориазом составляет 0,4—21%, попыток суицида — 0,4—6,6%, при этом наибольший риск совершения самоубийства наблюдается у пациентов с шизофренией, тогда как на втором месте по этому показателю находятся пациенты с псориазом, в частности лица старше 65 лет. При этом тяжесть псориаза не ассоциирована с частотой суицидальных мыслей или попыток самоубийства [13]. Не выявлено влияния суицидальных мыслей на развитие или ухудшение течения псориаза [13, 21]. Выделены факторы, которые увеличивают вероятность наличия суицидальных мыслей, а именно выраженный зуд, тревога, депрессия, низкое качество жизни, тяжесть псориаза, неудовлетворительное общее состояние здоровья и госпитализация [22].

Псориаз и качество жизни

Псориаз оказывает негативное действие на качество жизни пациентов, причиняя как физический, так и психологический дискомфорт. Пациенты нередко мнительны, раздражительны, беспокойны [24]. Ухудшение качества жизни у пациентов с псориазом коррелирует с появлением или усилением уже имеющейся депрессии [15]. Низкое качество жизни может быть связано с развитием тревожных расстройств и появлением суицидальных мыслей [3]. Высокий уровень психологического стресса в 4 раза увеличивает вероятность развития депрессии [13]. Продемонстрировано, что псориаз влияет на качество жизни аналогично злокачественным заболеваниям, гипертонической болезни, СД и другим сердечно-сосудистым заболеваниям. Психоэмоциональное напряжение, коморбидные заболевания, субъективные симптомы, трудности в социализации и профессиональной деятельности могут рассматриваться как существенные факторы, которые способствуют значительному снижению качества жизни пациентов с псориазом [22].

Псориаз и нарушение сна

Пациенты с псориазом страдают бессонницей, у них низкое качество сна, встречаются обструктивное апноэ и синдром беспокойных ног [24]. Распространенность нарушения сна у пациентов с псориазом составляет от 0,05 до 77,1%. В условиях эксперимента у мышей с моделью псориаза лишение сна в течение 48 ч приводило к увеличению уровня цитокинов IL-1β, IL-6 и TNFα, способствующих обострению кожных высыпаний. У пациентов с псориазом снижен уровень мелатонина, рецепторы которого присутствуют в коже [25]. Выделены факторы риска развития нарушения сна, а именно зуд, тяжесть течения псориаза, наличие ПА и связанной с ним боли.

Обструктивное апноэ среди пациентов с псориазом встречается в 26—81,8% случаев, в то время как в общей популяции — в 2—7% случаев. Тяжесть псориаза, его продолжительность и наличие ПА способствуют увеличению риска развития обструктивного апноэ.

Синдром беспокойных ног у пациентов с псориазом встречается в 15,1—18% случаев, в контрольной группе распространенность составляет 5—10% [25]. С учетом роли TNFα как в патогенезе псориаза, так и при нарушении сна применение ГИБП, в частности адалимумаба, может способствовать улучшению качества сна [25].

Псориаз и аддикции

Пациенты с псориазом в большей мере подвержены алкогольной зависимости, ежедневному курению, употреблению наркотиков и патологической зависимости от азартных игр [13]. Так, доля случаев избыточного потребления алкоголя может доходить до 50%, а насколько известно, алкоголь может способствовать ухудшению тяжести псориаза, усилению зуда, а также снижению эффективности проводимого лечения. У пациентов с псориазом наблюдается повышенный стандартизованный коэффициент смертности от причин, связанных с влиянием алкоголя и курения [5].

Псориаз в педиатрической практике

Исследования, касающиеся влияния псориаза у детей на психическое здоровье, ограниченны, при этом в трети случаев псориаз дебютирует в раннем возрасте и его распространенность среди детей составляет 2%, что указывает на необходимость освещения данного вопроса [26]. Зафиксировано бо́льшее количество обращений в отделение неотложной помощи ввиду тревоги, депрессии и расстройств настроения среди детей с псориазом. Как и у взрослых, у детей не выявлено корреляции показателей PASI, продолжительности заболевания и показателей депрессии и тревоги, поэтому даже легкая степень тяжести псориаза может стать причиной низкого качества жизни. У 36,2% детей регистрируется умеренное или плохое качество жизни со средним показателем CDLQI (Children’s Dermatology Life Quality Index, Детский дерматологический индекс качества жизни) 5 баллов [26, 27]. Согласно проведенному исследованию с помощью опросника CDLQI у 54,72% детей с псориазом влияние заболевания на качество жизни было небольшим, у 22,64% — умеренным, у 9,43% — большим, у 1,89% — очень большим, 11,32% детей сообщили об отсутствии влияния псориаза на качество жизни. Помимо этого, выявлено, что самые высокие баллы по CLDQI зарегистрированы у лиц женского пола, пациентов с поражениями в области ВЧГ и в группе детей в возрасте 16—17 лет [28]. Оценка того, насколько рано развиваются те или иные психологические расстройства у детей с псориазом, затруднена, потому что маленькие дети могут быть не в состоянии понять или выразить эмоции, связанные с заболеванием [26].

Влияние псориаза у детей на качество жизни родителей

Поскольку дети нуждаются в уходе со стороны членов семьи, родственники ребенка также нуждаются в оценке качества жизни [27]. M.M. Tollefson и соавт. [29] провели исследование с целью оценки влияния псориаза у детей на качество жизни их родителей — 90% взрослых членов семьи сообщают об ухудшении качества их жизни. Так, в ходе исследования выявили нарушение сна у 52% родителей из-за развития беспокойства ребенка по ночам, его жалоб на зуд или боль. В 19% случаев отмечено наличие тревоги или депрессии, 45% родителей сообщили о постоянном стрессе, 65% родителей обеспокоены по поводу безопасности принимаемых лекарственных средств. Родители также сообщали о трудностях, связанных с финансовой частью (приобретение лекарственных препаратов и оплата консультаций врачей), 45% родителей конфликтуют друг с другом ввиду беспокойства за ребенка, несовпадения мнений относительно методов лечения или невовлеченности одного из родителей в процесс ухода за ребенком. Родители обращали внимание, как негативно влияет заболевание ребенка на его взаимоотношения с семьей и друзьями. Здоровые дети или их родители стараются ограничить свое общение с ребенком с псориазом, так как присутствует страх заразиться, другие же считают, что это «просто кожная сыпь», обесценивая страдания пациента. Некоторым родителям пришлось пожертвовать карьерным ростом и личными интересами для того, чтобы осуществлять уход, из-за страха оставить ребенка на попечение другим родственникам. Важно обратить внимание, что в данном исследовании не учитывалась тяжесть течения псориаза. Таким образом, авторы заявляют о необходимости разработки рекомендаций для детей с псориазом и их семей, так как псориаз у ребенка также способствует эмоциональным расстройствам у родственников.

Лечение

В настоящее время для помощи пациентам с псориазом и психиатрическими расстройствами возможно назначение ГИБП и психотропных препаратов, а также применение методов психотерапии [5]. Показано, что пациенты, проходившие терапию ингибиторами TNFα и IL-12/23 в течение 12—24 нед, демонстрировали существенное облегчение симптомов депрессии. Показатели депрессии у пациентов, принимающих адалимумаб, этанерцепт или устекинумаб, были ниже, чем в группах плацебо. Инфликсимаб улучшал симптомы большого депрессивного расстройства у пациентов без псориаза. Положительное влияние ГИБП на депрессию может быть обусловлено не только за счет регуляции уровня провоспалительных цитокинов в крови, но и благодаря тому, что улучшению состояния кожи повышает качество жизни пациентов [30]. ГИБП обладают более выраженным антидепрессивным эффектом, чем пероральные иммуносупрессивные препараты. S. Yeroushalmi и соавт. [31] оценили проявления депрессии у пациентов с псориазом на фоне приема 4 пероральных иммуносупрессивных препаратов и 11 ГИБП. Авторы выявили, что ГИБП более эффективны, но есть различия между классами ГИБП. Так, апремиласт и бродалумаб показали наиболее высокий риск возникновения депрессии, а ингибиторы IL-17 (за исключением бродалумаба) были наиболее эффективны по сравнению с ингибиторами TNFα, IL-23 и IL-12/23. Пациентам с псориазом и тревожным расстройством может быть рекомендован устекинумаб (ингибитор IL-12/23) [20]. И.С. Владимирова и соавт. [32] провели исследование, основная цель которого заключалась в оценке эффективности гуселькумаба, являющегося ингибитором IL-23, у пациентов с псориазом и депрессией или тревогой. Согласно шкалам HADS и GAD-7 (General Anxiety Disorder-7, опросник генерализованного тревожного расстройства), у 92% обнаружена патологическая тревога, у 28% — генерализованное тревожное расстройство, у 36% — клиническая депрессия. Авторы продемонстрировали статистически значимую разницу показателей PASI, DLQI (Dermatology Life Quality Index, Дерматологический индекс качества жизни), ВАШ (Визуально-аналоговая шкала), а также HADS и GAD-7 до начала лечения гуселькумабом и спустя 12 нед. Интересно, что между показателями DLQI и GAD-7 не выявили статистически значимую связь, на основании этого авторы заявляют о недостаточной диагностической чувствительности шкалы DLQI для оценки психического состояния пациента.

Ключевым элементом в лечении пациентов с псориазом и психиатрическими расстройствами является применение психотропных средств. Продемонстрировано снижение PASI у пациентов с псориазом, получавших терапию ингибиторами монаминоксидазы (ИМАО), при сравнении с группой плацебо. Одновременное применение топического глюкокортикостероида (ТГКС) и моклобемида (ИМАО) в течение 6 нед позволило уменьшить проявления депрессии и тревоги больше, чем применение ТГКС в режиме монотерапии. Прием бупропиона (селективный ингибитор обратного захвата норадреналина и дофамина) может привести к ухудшению состояния кожи через 3 нед после окончания терапии. Отмечено, что пациентам с псориазом, получающим препараты селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), реже требовалось системное лечение псориаза в последующие годы [6]. Сообщается также о дебюте или обострении псориаза на фоне приема флуоксетина (СИОЗС) [7]. L. Tan Pei Lin и соавт. [33] опубликовали 2 случая дебюта псориаза на фоне приема флуоксетина. У первого пациента с биполярным расстройством назначили флуоксетин в связи с развитием депрессии, у второго — из-за нарушений настроения и раздражительности на фоне сосудистой деменции. У пациентов не отмечено псориаза в личном и семейном анамнезе, однако при приеме флуоксетина появились псориатические высыпания. Препараты лития также способны ухудшать течение псориаза или провоцировать его развитие [5].

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) может быть эффективнее, чем методы психотерапии, основанные не на КПТ. У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением псориаза результаты КПТ лучше, чем у пациентов с легкой степенью дерматоза. Нельзя утверждать, что КПТ является универсальной терапией для всех случаев, так как у пациентов с псориазом могут быть различные жалобы, с которыми они обращаются к психотерапевту: зуд, проблемы социализации, низкая самооценка, нарушение сна и др. [8].

О.С. Яцкова и соавт. [34] оценили влияние фототерапии ПУВА и УФБ-311 нм на симптомы депрессии, тревоги и качество жизни. У значительного числа пациентов PASI достиг 90—100 после курса фототерапии, при этом показатели тревоги улучшились на 88%, депрессии — на 83%, качества жизни — на 96%.

Обсуждение

В настоящее время доказана двунаправленная связь между псориазом и психиатрическими расстройствами, что подчеркивает значимость оценки депрессии и тревожного расстройства у пациентов с псориазом. Это, в свою очередь, помогает определить подход к работе с пациентом, поскольку лечение псориаза должно быть сосредоточено на психологическом, социальном и физическом благополучии [35]. Продемонстрировано, что большинство врачей-дерматовенерологов сталкиваются с трудностями в общении с пациентами, имеющими психиатрические расстройства, которые, в свою очередь, чаще встречаются у пациентов с псориазом [36]. Тем не менее, несмотря на значительную сопутствующую патологию психиатрических расстройств у пациентов с псориазом, не разработаны рекомендации по их диагностике и научно обоснованному лечению [3]. Поэтому требуется оптимизация помощи пациентам с сочетанием психических и кожных заболеваний [1]. Для скрининга депрессии и тревоги T.L. Hedemann и соавт. [3] предлагают проведение опроса пациентов с помощью анкет PHQ-9 (опросник по состоянию здоровья) и GAD-7. Наиболее распространенным опросником, используемым в исследованиях для оценки тревоги и депрессии, является HADS, который также можно использовать в клинической практике [13]. Для оценки качества жизни пациента с псориазом применяется DLQI [22], для оценки качества жизни ребенка возможно применение опросника CDLQI [27].

Понимание двунаправленной связи псориаза и психиатрических расстройств позволяет предположить эффективность терапии, осуществляющей «разрыв» этого порочного круга, т. е. способствующей улучшению клинической картины псориаза, а также уменьшению симптомов депрессии или тревожного расстройства. Поскольку системный воспалительный ответ является основой как для псориаза, так и для психиатрических расстройств, исследование эффективности ГИБП у пациентов, страдающих псориазом в сочетании с депрессией или тревогой, является целесообразным [36]. Назначение АД и транквилизаторов выходит за рамки практики врачей-дерматовенерологов, что влечет за собой необходимость решения двух вопросов: возможность включения в клинические рекомендации по псориазу безрецептурных препаратов, направленных на уменьшение уровня тревоги и психоэмоционального напряжения, и оптимизация междисциплинарного сотрудничества.

В настоящее время дерматовенерологам может не хватать соответствующей подготовки для консультирования пациентов с сочетанием кожной патологии и нарушений психического состояния. Преимуществом многопрофильных клиник, специализирующихся на лечении кожно-психиатрических расстройств, является предоставление условий для комплексного подхода к лечению пациентов: консультации дерматовенеролога, при необходимости назначение антидепрессантов и нейролептиков психиатром и проведение психотерапии. Разработка руководств по работе с такими пациентами для врачей-дерматовенерологов позволит оказывать помощь пациентам без обращения к психиатру. Такие рекомендации могут быть особенно актуальными в случае отказа пациента от консультации психиатра [1, 37]. Все это позволит оказывать персонализированную помощь [1, 38].

Достоверно установлено, что длительный дистресс и психоэмоциональные нагрузки расходуют адаптационные резервы, что приводит к обострению хронических заболеваний. Не стоит отрицать, что под «маской» соматических заболеваний могут скрываться ларвированные патологии психики. Однако это может оказаться опасной практикой и палкой о двух концах. Терапевтические ошибки из-за диагностического минимума, проведенного не в полном объеме, при постановке диагноза могут привести к серьезным последствиям. Вследствие неполной верификации, допущенной при первичном приеме у врача-дерматовенеролога, назначенные психотропные препараты явились причиной аггравации лихеноидной реакции у пациентки [39].

Сократ утверждал, что не существует телесной болезни, отделенной от душевной, а его знаменитый ученик Платон говорил: «Большая ошибка совершается там, где телесные и душевные болезни лечат разные врачи. Ведь тело неотделимо от души». Одно из важнейших условий для установления взаимопонимания между врачом и пациентом — ощущение поддержки [40].

Заключение

Результаты этого обзора показали высокую распространенность психиатрических расстройств у пациентов с псориазом, что подчеркивает необходимость улучшения подготовки врачей в области психодерматологии. Терапия, нацеленная на «разрыв» порочного круга между псориазом и психиатрическими расстройствами, может служить фундаментом для эффективного лечения пациентов.

Вклад авторов:

Анализ данных отечественной и зарубежной литературы — Еремина А.А., Козлова Д.В., Заславский А.Д.

Определение концепции и дизайна исследования — Сергеева И.Г., Таганов А.В.

Написание и редактирование статьи — Сергеева И.Г., Таганов А.В., Еремина А.А., Козлова Д.В., Заславский А.Д., Заславский Д.В., Горланов И.А.

Одобрение окончательной версии статьи — Заславский Д.В., Горланов И.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

Analysis of data from domestic and foreign literature — Eremina A.A., Kozlova D.V., Zaslavsky A.D.

Determining the concept and design of the study — Sergeeva I.G., A.V. Taganov

Writing and editing the article: Sergeeva I.G., Taganov A.V., Eremina A.A., Kozlova D.V., Zaslavsky A.D., Zaslavsky D.V., Gorlanov I.A.

Approval of the final version of the article — Zaslavsky D.V., Gorlanov I.A.