Введение

Мигрень относится к первичной форме головной боли, характеризующейся пульсирующими односторонними приступами с повышенной чувствительностью к свету, звуку, сопровождающейся тошнотой и/или рвотой, продолжительностью от 4 ч до 3 сут [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире мигрень занимает 19-е место среди лидирующих причин временной нетрудоспособности по причине отсутствия на работе в связи с сильной головной болью. Заболеваемость мигренью в России превышает средние мировые цифры, по данным разных исследований она составляет 15,9—20,8% [1—3].

Таким образом, поиск и внедрение новых методов реабилитации являются важной задачей современной медицины. Одним из безопасных и наиболее часто рекомендуемых методов является транскраниальная магнитотерапия (ТМТ). В ряде исследований [4—11] было показано, что при воздействии ТМТ реализуются основные биофизические эффекты магнитотерапии: вазоактивный, противоотечный, гипокоагуляционный, гипотензивный (центральный симпатолитический эффект), анальгетический, трофико-регенеративный, метаболический, нейропротективный и нейроэндокринный. Это обосновывает целесообразность применения указанного метода при профилактическом, лечебном и реабилитационном процессах для регуляции вегетативной нервной системы, у пациентов с сосудистой патологией головного мозга, заболеваниями центральной и периферической нервной системы и их последствиями, заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечной и психоневрологической патологией, онкологией.

В связи с вышесказанным представляется актуальным проведение исследования результативности применения низкочастотного магнитного воздействия в комплексном лечении мигрени.

Цель исследования — оценить эффективность ТМТ в комплексном лечении пациентов с мигренью.

Материал и методы

Слепое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование было проведено на базе ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» и ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» в период с 2020 по 2021 г. Методика ТМТ была выполнена в соответствии с клиническими рекомендациями [4, 5].

В задачи исследования входило изучение влияния ТМТ на снижение частоты и интенсивности приступов головной боли, выраженность сопутствующих симптомов, уменьшение потребности в приеме лекарственных препаратов, в том числе анальгетиков, у пациентов с мигренью; а также оценка статистической разницы воздействия магнитотерапии с разной скважностью магнитных импульсов по всем вышеуказанным параметрам у пациентов групп исследования.

Критериями включения в исследование являлись: в возраст от 18 до 55 лет, наличие ранее установленного диагноза «мигрень» и отсутствие клинической эффективности медикаментозной терапии, проводимой не менее полугода до момента включения в исследование.

Критериями невключения служили: наличие в анамнезе (без учета давности) инсультов, воспалительных заболеваний головного мозга, черепно-мозговых травм, доброкачественных и злокачественных новообразований головного мозга, сосудистой патологии головного мозга, психических заболеваний (за исключением тревожно-депрессивных и невротических расстройств, нарушений сна), головная боль при артериальной гипертензии на фоне артериальной гипертензии любой степени и любой стадии.

Критерием исключения было наличие противопоказаний к применению аппарата для магнитотерапии, таких как злокачественные новообразования; гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма и/или внутрисердечной проводимости (в том числе фибрилляция предсердий, пароксизмальная тахикардия, желудочковая экстрасистолия 4—5-й градаций, атриовентрикулярная блокада 2—3-й степени); внутримозговые кровоизлияния любой этиологии; эпилепсия; наличие искусственного водителя ритма сердца; аневризма сердца, аорты и крупных сосудов; неконтролируемая артериальная гипертония 3-й степени, IIБ—III стадии, со склонностью к кризовому течению; выраженная артериальная гипотония (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление менее 60 мм рт.ст.); дыхательная недостаточность; острые инфекционно-воспалительные заболевания и лихорадка любой этиологии, гнойно-воспалительные процессы в области головы; активный туберкулезный процесс; алкогольное и наркотическое опьянение, психомоторное возбуждение; заболевания и состояния, сопровождающиеся гипокоагуляцией (снижение свертываемости крови), а также кровотечения любого генеза и локализации; тиреотоксикоз; беременность, менингеальная общемозговая или очаговая симптоматика любой этиологии.

По итогам формирования первичной выборки в исследование были включены 50 пациентов с ранее установленным диагнозом «мигрень» в возрасте от 21 до 55 лет (средний возраст 42,3±2,9 года). Среди пациентов было отмечено преобладание женщин (p<0,01): 72% женщин и 28% мужчин. Пациенты были рандомизированы на три группы.

В 1-ю (основную) группу вошли 15 пациентов с ранее установленным диагнозом «мигрень», которые получали ТМТ в лечебной комплексной программе. Во 2-ю группу (сравнения) были включены 15 пациентов с ранее установленным диагнозом: «мигрень», в программе комплексного лечения получающих низкочастотную магнитную терапию со скважностью магнитных импульсов 250 мкс. В 3-ю (контрольную) группу вошли 20 пациентов с ранее установленным диагнозом «мигрень», получающих воздействие плацебо-аппаратом, внешне идентичным аппарату для ТМТ, но не генерирующим магнитное поле во включенном состоянии.

Рандомизацию субъектов на группы осуществляли в день включения пациента в исследование путем случайного выбора пациентом одного из 50 непрозрачных конвертов, содержащих информацию о серийном номере и виде аппарата (15 конвертов — действующий аппарат для магнитотерапии под номером 1; 15 конвертов — действующий аппарат для магнитотерапии под номером 2; 20 конвертов — аппарат-плацебо).

Методология исследования. На этапе сбора первичной информации при включении в исследование пациенты самостоятельно заполняли опросники, в которых требовалось выбрать и отметить предлагаемые варианты ответов на вопросы тестов: Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital anxiety and depression scale, HADS); Лидский опросник зависимости (Leeds Dependence Questionnaire, LDQ); Ответ на лечение головной боли (HART Index). Исследователи проводили измерение артериального давления пациентов и PS (оценка безопасности). Все полученные данные заносили в «Индивидуальную регистрационную карту участника клинического исследования». На протяжении всего этапа исследования (с первого дня участия в исследовании, в период проведения курса воздействия и в период наблюдения перед заключительным обследованием) пациенты самостоятельно ежедневно заполняли: дневник головной боли Европейской федерации головной боли (2008); дневник сопутствующих симптомов; визуальную аналоговую шкалу для оценки интенсивности боли (ВАШ).

После окончания курса лечения проводили контрольный опрос пациентов с использованием HADS, LDQ и HART Index с целью оценки динамики клинических данных и ответа на проведенную терапию.

По результатам анализа первичных данных на момент включения в исследование у пациентов всех групп показатели тревоги и депрессии были высокими и соответствовали клинически выраженной тревоге и субклинически выраженной депрессии. Показатели HADS в основной группе составили по шкале тревоги 14,9±2,3 балла, по шкале депрессии 9,9±1,6 балла; в группе сравнения — 14,6±2,3 и 10,3±1,2 балла соответственно; в контрольной группе — 14,7±2,4 и 10,9±2,5 балла соответственно.

При оценке потребности в приеме лекарственных препаратов по LDQ у всех пациентов отмечали умеренную зависимость: в основной группе показатель составил 15,9±3,4 балла, в группе сравнения — 15,9±2,5 балла, в контрольной группе — 15,7±3,5 балла.

При оценке эффективности лечения по HART Index было установлено, что у пациентов основной группы головная боль за последний месяц возникала в среднем 9,0±1,6 дня; в последние 3 мес затрудняла профессиональную деятельность, учебу, работу по дому в течение 12,7±0,9 дня; частота приема анальгетиков за последний месяц составила 7,9±1,5 дня. В группе сравнения у пациентов головная боль за последний месяц возникала в среднем 8,8±1,5 дня; в последние 3 мес затрудняла профессиональную деятельность, учебу, работу по дому в течение 13,9±0,9 дня; частота приема анальгетиков за последний месяц составила 7,9±1,9 дня. В контрольной группе у пациентов головная боль за последний месяц возникала в среднем 8,5±1,2 дня; затрудняла за последние 3 мес профессиональную деятельность, учебу, работу по дому в течение 14,1±1,2 дня; частота приема анальгетиков за последний месяц составила 7,6±0,6 дня.

Артериальное давление у всех пациентов на момент включения в исследование было в пределах нормы: в основной группе — 122,4±2,9 мм рт.ст.; в группе сравнения — 126,8±1,9 мм рт.ст.; в контрольной группе — 125,3±2,2 мм рт.ст. Показатель частоты сердечных сокращений у пациентов основной (72,9±2,5 уд/мин) и контрольной (72,4±2,6 уд/мин) групп был в пределах нормы.

Пациенты основной группы и группы сравнения получали воздействие магнитными импульсами по следующей методике: с 1-го по 7-й день курса лечения процедуры проводились по программе №1, с 8-го по 14-й день — по программе №2 по 20 мин (таблица); курс из 14 процедур в составе комплексной терапии. Пациенты контрольной группы получали процедуры плацебо-аппаратом по аналогичной схеме.

Параметры и характеристики программ воздействия с помощью аппарата для магнитотерапии

При проведении процедуры излучатели размещали северной (N) стороной к голове таким образом, чтобы индукторы №1 каждой излучающей линейки располагались на затылочной области, а индукторы №6 — на лобной части головы. Перед размещением излучателя на голову субъекта надевали одноразовую медицинскую шапочку типа «клип-берет», которая после окончания процедуры утилизировалась. Пациенты основной и контрольной групп получали также нестероидные противовоспалительные препараты, антидепрессанты, ненаркотические анальгетики, психоэмоциональную коррекцию.

После завершения обследования осуществляли статистический анализ клинических данных, достигнутых в ходе исследования. Для сравнительного анализа применяли персональный компьютер под управлением операционной системы MSWindows 10 (Microsoft) методом первичного математико-статистического анализа полученных данных с помощью программы GraphPadPrism7. В качестве описательных статистик использовали среднюю арифметическую величину (М), среднеквадратическое (стандартное) отклонение (σ) и выражения формата M±σ, а для оценки статистической значимости различий между сравниваемыми группами — параметрические статистические методы. Для сравнения групп исследования по показателям применяли t-критерий Стьюдента.

Результаты

При проведении статистического анализа клинических данных, полученных при первичном осмотре пациентов, а также обследовании после окончания лечения была подтверждена положительная клиническая динамика показателей, достоверно более выраженная у пациентов основной группы.

Анализ данных дневников головной боли показал, что на фоне лечения у 76,9% пациентов основной группы отмечалось снижение интенсивности головной боли от «очень сильной» до «незначительной» (через 5,7±1,3 дня от начала воздействия), полностью головная боль купировалась через 9,6±2,4 дня лечения. В группе сравнения у 53,3% пациентов было зафиксировано снижение интенсивности головной боли от «очень сильной» до «незначительной» через 6,2±0,8 дня, полностью головная боль купировалась через 9,8±2,1 дня лечения. В контрольной группе у 35% пациентов интенсивность головной боли снижалась на фоне проводимой терапии через 7,6±2,4 дня, а у 65% она осталась на уровне «сильная» к окончанию курса лечения.

Также наблюдалось снижение частоты приема анальгетиков за последний месяц у пациентов в основной группе: до лечения — 7,6±1,8 дня, после лечения — 1,7±0,4 дня (p=0,002). В группе сравнения до лечения частота использования анальгетиков составляла 8,0±1,6 дня, после лечения — 2,5±0,5 дня (p=0,003). В контрольной группе до лечения — 7,6±1,0 дня, после — 7,1±0,9 дня (p=0,06) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика частоты приема анальгетиков у пациентов с мигренью до и после лечения (M±σ).

Анализ данных шкалы ВАШ показал снижение интенсивности головной боли в основной группе на 50%: до лечения — 7,0 ±0,6 балла, после лечения — 3,5±0,3 балла (p=0,002). В группе сравнения интенсивность головной боли снизилась на 41,9%: до лечения — 7,4±0,8 балла, после лечения — 4,3±0,3 балла (p=0,01). В контрольной группе было выявлено незначительное (4,1%) снижение интенсивности головной боли (до лечения — 7,4±0,4 балла, после лечения — 7,1±0,4 балла; p=0,25) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика интенсивности головной боли по ВАШ у пациентов с мигренью до и после лечения (M±σ).

Анализ дневников головной боли и дневников сопутствующих симптомов показал, что после окончания курса лечения 73,3% пациентов основной группы субъективно отмечали снижение тошноты, 77,8% — звукобоязни, 81,8% — светобоязни. В группе сравнения — 80; 57,1 и 44,4% соответственно. В контрольной группе — 38,5; 28,6 и 33,3% соответственно.

При анализе дневника процедур на фоне лечения выявлено, что у пациентов групп исследования значения артериального давления были в пределах нормы: в основной группе до лечения — 122,4±2,9 мм рт.ст., после лечения — 120,5±2,1 мм рт.ст.; в группе сравнения — 126,8±1,9 и 123,7±1,8 мм рт.ст. соответственно, в контрольной группе — 125,3±2,2 и 123,3±1,4 мм рт.ст. соответственно.

При анализе данных шкалы HADS было продемонстрировано снижение уровня тревоги и депрессии в основной группе по шкале тревоги на 44,3% (до лечения — 14,9±1,3 балла, после лечения — 8,3±1,4 балла; p=0,002); по шкале депрессии — на 41,4% (до лечения — 9,9±1,6 балла, после лечения — 5,8±0,5 балла; p=0,002). В группе сравнения этот показатель по шкале тревоги снизился на 43,1% (до лечения — 14,6±2,3 балла, после лечения — 8,3±1,6 балла; p=0,002); по шкале депрессии — на 35,9% (до лечения — 10,3±1,2 балла, после лечения — 6,6±0,3 балла; p=0,005). В контрольной группе улучшения не были статистически значимы, по шкале тревоги было зарегистрировано снижение на 3,4% (до лечения — 14,7±2,4 балла, после лечения — 14,2±2,5 балла; p=0,06); по шкале депрессии — на 2,7% (до лечения — 10,9±0,5 балла, после лечения — 10,6±0,5 балла; p=0,25) (рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателей шкалы HADS (баллы) у пациентов с мигренью до и после лечения (M±σ).

После лечения у пациентов основной группы отмечали снижение потребности в приеме лекарственных препаратов, в том числе анальгетиков, по опроснику LDQ на 47,8% (до лечения — 15,9±3,4 балла, после лечения — 8,3±2,6 балла; p=0,002), в группе сравнения — на 33,9% (до лечения — 15,9±2,5 балла, после лечения — 10,5±0,5 балла; p=0,003); в контрольной группе — на 2,7% (до лечения — 15,7±3,5 балла, после лечения — 15,4±0,5 балла; p=0,25) (рис. 4).

Рис. 4. Динамика показателей шкалы LDQ (баллы) у пациентов с мигренью до и после лечения (M±σ).

За последний месяц после лечения у пациентов основной группы по HART Index было выявлено снижение частоты головной боли (до лечения длительность головных болей составляла 9,0±1,6 дня, после лечения — 3,6±2,5 дня; p=0,002); потребности в приеме анальгетиков (до лечения — 7,9±1,5 дня, после лечения — 2,9±1,4 дня; p=0,002). В группе сравнения также наблюдалась положительная динамика этих показателей: частота головной боли до лечения составляла 8,8±1,5 дня, после лечения — 3,6±2,7 дня (p=0,005); потребность в приеме анальгетиков — 7,9±1,9 и 3,1±1,6 дня соответственно (p=0,015). В контрольной группе улучшения не были статистически значимы: частота головной боли за последний месяц до лечения составляла 8,5±1,2 дня, после лечения — 6,1±1,1 дня (p=0,125); частота приема анальгетиков — 7,6±0,6 и 7,0±0,6 дня соответственно (p=0,062).

В ходе исследования не было зарегистрировано каких-либо неблагоприятных событий и неблагоприятного воздействия аппарата ТМТ, пациенты хорошо переносили процедуры.

Обсуждение

Проведенное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование по применению ТМТ у пациентов с мигренью выявило клиническую эффективность проводимой терапии. Данные, полученные в настоящей работе, согласуются с научными изысканиями ряда авторов [4, 5]. По результатам анализа данных настоящей работы во всех группах наблюдения отмечалось положительное влияние ТМТ на состояние пациентов. Включение ТМТ в комплексную терапию мигрени достоверно способствует снижению интенсивности и частоты эпизодов головной боли у пациентов с мигренью, что подтверждается проведенной оценкой показателей дневника Европейской федерации головной боли и опросника HART Index. Показаны уменьшение выраженности таких сопутствующих проявлений мигрени, как тошнота, светобоязнь, звукобоязнь; уменьшение потребности в приеме лекарственных препаратов, в том числе анальгетиков; нормализация психоэмоционального состояния, уменьшение выраженности проявлений тревоги и депрессии по шкале HADS и, как следствие, восстановление активности в повседневной жизни, профессиональной деятельности пациентов. По результатам исследования статистически значимой разницы в клинических эффектах ТМТ с разной скважностью магнитных импульсов не выявлено.

Применение ТМТ у пациентов с мигренью безопасно и не вызывает каких-либо неблагоприятных событий.

Заключение

Применение ТМТ в комплексной терапии способствует получению существенного терапевтического эффекта у пациентов, страдающих мигренью. В качестве рекомендации для повышения эффективности лечения пациентов с данной нозологией целесообразно использовать ТМТ в клинической практике.

Участие авторов: обзор публикаций по теме статьи, обработка данных, анализ и интерпретация результатов и написание статьи, утверждение рукописи для публикации — Р.А. Бодрова, Г.М. Каримова, Л.Ш. Гумарова, А.А. Аскарова, Т.В. Кучумова.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.