Введение

Заболевания опорно-двигательного аппарата являются второй по частоте причиной инвалидизации пациентов в мире [1]. В планируемой в настоящее время программе «Реабилитация 2030» группа скелетно-мышечных заболеваний выделена в качестве отдельного субъекта реабилитации [2]. В клинической картине заболеваний опорно-двигательного аппарата, наряду с двигательными нарушениями, одной из первостепенных жалоб является боль. Среди всех обращений за медицинской помощью по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата в России 65—69% случаев связаны с наличием острой или хронической боли [3]. Важно подчеркнуть, что во всем мире возможность адекватного обезболивания рассматривается не только как медико-биологическая проблема, но и как одно из основных прав человека и обязанностей системы здравоохранения [4].

Известно, что хроническая боль — это больше, чем просто физический симптом. Ее постоянное присутствие имеет множество проявлений, включая поглощенность болью, ограничение личной, социальной и профессиональной деятельности, деморализацию и аффективные расстройства, необходимость медикаментозной терапии и неоднократное обращение за медицинской помощью, когда человек в целом сживается с ролью «больного» [5]. На этом фоне у пациентов имеется существенное снижение мотивации к продолжению лечения, развивается один из самых значительных ограничителей двигательной активности — чрезмерный, иррациональный и ослабляющий личность страх движения, обусловленный чувством собственной хрупкости и уязвимости, а также предрасположенности к травматизации — кинезиофобия [6]. Указанный факт обосновывает необходимость комплексного подхода к терапии боли с учетом ее психосоциальных аспектов и, соответственно, включения медицинских психологов в состав мультидисциплинарной бригады. Междисциплинарные программы лечения хронической боли, включающие в себя сочетание физических, фармакологических и когнитивно-поведенческих лечебных стратегий, имеют на сегодняшний день ряд доказанных преимуществ[7].

Помимо традиционных методов психологической работы по коррекции болевого синдрома в настоящее время все большую распространенность получают такие неинвазивные способы влияния на боль, как средства виртуальной реальности (virtual reality — VR). Данные об использовании VR в реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата касаются преимущественно болей, локализованных в шее, плече или колене у пациентов, перенесших артропластику или эндопротезирование [8—12]. Считается, что положительный эффект достигается в основном за счет переключения внимания: отвлечение, производимое VR, уменьшает боль, вызывает повышение мотивации и двигательной активности пациентов [1].

Вышеизложенное позволяет предположить, что использование технологий VR в психологическом сопровождении пациентов в процессе реабилитации целесообразно в том числе для оптимизации работы медицинского психолога, повышения производительности труда без потери качества, с сохранением персонализированного подхода. Однако необходимо отметить, что у специалистов возникает ряд вопросов, связанных с возможностью полной замены фигуры медицинского психолога высокотехнологичными средствами, приводящей к формализации процесса.

Цель настоящего исследования — сравнительная оценка эффективности разных видов психологического сопровождения в коррекции болевого синдрома у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями крупных суставов и позвоночника в процессе медицинской реабилитации.

Материал и методы

Обследованы 70 пациентов с болевым синдромом на фоне хронически протекающих дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов и позвоночника, проходивших курс медицинской реабилитации в условиях стационара (филиал №3 ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ) в связи с имеющимися нарушениями функции опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, определяемых в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [13].

Критерии включения в исследование: наличие болевого синдрома умеренной степени выраженности, добровольность участия. Критерии невключения в исследование: когнитивные расстройства, затрудняющие понимание инструкции; наличие психопатологической симптоматики, определяющей необходимость консультации психиатра; отсутствие информированного согласия. Критерии исключения: отказ пациента от работы с медицинским психологом либо ухудшение психического состояния, требующее консультации психиатра/психотерапевта.

Проводился сравнительный анализ эффективности реабилитационных мероприятий в 3 сопоставимых по полу, возрасту и степени выраженности болевого синдрома и двигательных нарушений (p>0,05) группах: основной (24 пациента; 9 (37,5%) мужчин, 15 (62,5%) женщин, средний возраст 52,6±17,0 года), группе сравнения (24 пациента; 4 (16,7%) мужчин, 20 (83,3%) женщин, средний возраст 53,1±16,9 года) и контрольной группе (22 пациента; 6 (27,3%) мужчин, 16 (72,7%) женщин, средний возраст 56,1±9,5 года).

Все пациенты получали схожую противоболевую медикаментозную терапию нестероидными противовоспалительными препаратами, во всех группах была реализована стандартная программа медицинской реабилитации сообразно выявленным двигательным нарушениям в виде занятий с инструкторами ЛФК лечебной гимнастикой и механотерапией, массажных и физиотерапевтических процедур при отсутствии противопоказаний. Психологическое сопровождение было организовано следующим образом:

— пациенты, вошедшие в контрольную группу, в период пребывания в стационаре были задействованы только в психодиагностических мероприятиях, по итогам которых им обозначались мишени психокоррекционного воздействия, с возможностью получения соответствующих услуг после прохождения основного курса медицинской реабилитации;

— психокоррекция для пациентов, включенных в группу сравнения, проводилась в рамках стандартного формата вмешательств: использовался пациент-центрированный подход [14], включающий в себя информационно-разъяснительную работу с пациентами, организованную по принципу «Школы пациента», а также индивидуальные сессии полимодальной психокоррекции с использованием когнитивно-бихевиоральных, телесно-ориентированных, релаксационных, арт-терапевтических и других техник;

— пациенты основной группы, помимо мероприятий стандартного психокоррекционного формата, получали психокоррекционное сопровождение посредством включения в индивидуальный реабилитационный план высокотехнологичного средства VR — шлема виртуальной реальности Vive Focus Plus EEA, в качестве медицинского изделия, сертифицированного в составе аппаратно-программного комплекса «Реабилитационный комплекс Девирта — точность»¹.

С каждым пациентом основной группы проводился цикл ежедневных занятий длительностью 15—20 мин 2 раза в день, в общей сложности — не менее 10 процедур. В структуру каждого занятия были включены первичная адаптационная беседа с пациентом, подведение итогов и получение обратной связи после завершения процедуры. В качестве содержательного наполнения виртуального контента моделировались ситуации, несовместимые с болью, причем, начиная уже со 2-й процедуры, пациентов предварительно спрашивали, что бы они сами предпочли (где бы хотели побывать, что увидеть, какие ощущения пережить) — таким образом, пациенты гуляли в виртуальном сказочном лесу, путешествовали по джунглям, наслаждались красотой альпийских лугов, спускались на морские глубины. По завершении процедуры медицинский психолог проводил беседу с пациентом, в ходе которой анализировались эмоциональные переживания, возникавшие в процессе работы. В подавляющем большинстве пациенты описывали состояние воодушевления, улучшение настроения, уменьшение тревожности, переживали состояние восторга, чувствовали возрождение интереса к жизни. Параллельно с этим психологом давались установки по закреплению достигнутых комфортных телесных состояний, проводилось обучение пациентов навыкам эмоциональной, в том числе противоболевой, саморегуляции.

Дискомфортные ощущения в виде признаков так называемой киберболезни (cybersickness) (усталость или напряжение глаз, частичная потеря ориентировки в виртуальном пространстве, легкое головокружение) возникали редко (у 2 пациентов), носили обратимый адаптационный характер и постепенно (примерно к 3-й процедуре) полностью нивелировались.

В качестве инструмента психодиагностики использовался «Опросник боли Мак-Гилла», который предназначен для исследования характеристик боли по методу многомерной семантической дескрипции. Опросник содержит 78 слов-дескрипторов, пользуясь которыми пациент должен описать свои ощущения, и включает в себя три шкалы: сенсорную (перечень ощущений боли), аффективную (воздействие боли на психику) и эвалюативную (оценка интенсивности боли) [15]. Также применялись «Визуальная аналоговая шкала оценки самочувствия» (ВАШ) [16] и «Шкала кинезиофобии Тампа» для количественной оценки психологической и физической составляющей страха движения [17]. Оценка по шкалам и замеры производились при поступлении больных в стационар и непосредственно перед выпиской. Для исследования динамики болевых ощущений пациентам предлагалось вести «Дневник боли», оценивая на основании «Лицевой шкалы боли» [18] свои ощущения ежедневно в одно и то же время, по аналогии с измерением температуры.

Статистическая обработка данных осуществлялась в программном пакете Statistica 10.0 и включала в себя анализ достоверности сдвига для связанных выборок по T-критерию Вилкоксона, анализ значимости различий в пропорциональной представленности бинарного признака в несвязанных группах по критерию Фишера, анализ значимости различий в уровне выраженности количественного признака в несвязанных группах по критерию Манна—Уитни, кластерный анализ по методу K-средних. Выявленные различия считались значимыми при достижении уровня достоверности p≤0,05.

Результаты и обсуждение

Анализ значимости различий в уровне выраженности характеристик, составляющих предмет исследования, с помощью T-критерия Вилкоксона выявил, что в результате проведения реабилитационных мероприятий у пациентов всех обследованных групп достоверно улучшилось самочувствие, по данным ВАШ (p≤0,05), снизилась интенсивность болевых ощущений (p≤0,05), при этом только в основной группе отмечалась существенная положительная динамика (p≤0,05) уровня выраженности психологической составляющей кинезиофобии, отражающей убеждение пациента в том, что его заболевание представляет собой неразрешимую медицинскую проблему.

Поскольку основной мишенью психокоррекционной работы являлся болевой синдром, положительные сдвиги в отношении которого были зафиксированы во всех группах, на следующем этапе работы фокус исследовательского внимания был сосредоточен преимущественно на боли. Привлечение для анализа данных «Дневников боли», отражающих посуточное изменение субъективных ощущений на протяжении 10дней с момента включения пациентов в исследование, позволило изучить динамику болевых ощущений в группах.

На рисунке графически представлена аппроксимация средних значений ощущений боли в группах в динамике путем построения линии тренда. Изображенная на графиках динамика может быть описана как имеющая тенденцию к снижению уровня боли во всех группах к 10-му (по сравнению с 1-м днем пребывания в стационаре), т.е. в процессе проведения реабилитационных мероприятий. При этом, если проанализировать различия в ежедневно фиксируемом уровне боли, попарно сравнивая группы с помощью критерия Манна—Уитни, то становится ясно, что динамика боли в группе сравнения и в контрольной группе идентичны (p>0,05) на протяжении всего времени исследования и не отличаются от основной группы до 7-го дня, начиная с которого характер динамики в группах начинает сначала на уровне статистической тенденции (p=0,06), а затем и существенно (p≤0,05) различаться: в контрольной группе и группе сравнения снижение заканчивается, в основной группе продолжается, достигая более низких значений. Описанный результат является подтверждением эффективности включения VR-технологии в программы коррекции болевого синдрома у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями крупных суставов и позвоночника.

Динамика субъективного ощущения боли у пациентов групп исследования.

Дальнейший анализ эффективности реабилитационных мероприятий в группах пациентов производился с учетом рекомендуемого современными исследователями персонализированного подхода к терапии боли [5]. К эмпирическим данным сенсорной шкалы «Опросника боли Мак-Гилла», отражающим результаты первичной психодиагностики субъективного восприятия боли, была применена процедура кластерного анализа по методу K-средних с разбиением на два кластера с целью дискриминации обследованной выборки на группы с ноцицептивной и со смешанной болью [19]. При попарном сопоставлении пропорциональной представленности обследуемых с указанными характеристиками боли в основной группе, группе сравнения и контрольной группах по критерию Фишера достоверных различий не было зафиксировано (p>0,05). Результаты кластеризации отражены в табл. 1.

Таблица 1. Представленность ноцицептивной и смешанной боли в группах исследования

Далее с использованием T-критерия Вилкоксона были проанализированы различия в уровне выраженности характеристик, составляющих предмет исследования, до и после реабилитационных мероприятий в обследованных группах. Результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2. Динамика психологических параметров на фоне реабилитационных мероприятий (Me [Q₂₅; Q₇₅])

Примечание. Статистически достоверные изменения: * — p≤0,05; ** — p≤0,01; *** — p≤0,001.

Из табл. 2 видно, что оценка самочувствия, по данным методики ВАШ, достоверно улучшается (p≤0,05) в результате реабилитационных мероприятий во всех группах. При этом в группах, в индивидуальный реабилитационный план которых были включены занятия с медицинским психологом (основная группа и группа сравнения), улучшение самочувствия фиксировалось у всех пациентов, безотносительно к характеристикам боли, а в контрольной группе положительная динамика болевых ощущений достигалась за счет улучшения состояния у пациентов с ноцицептивной болью. Схожая тенденция прослеживается и в отношении интенсивности боли: снижение интенсивности болевых ощущений в результате реабилитационных мероприятий в основной группе зафиксировано у пациентов со смешанной болью на высоком уровне статистической достоверности (p=0,005), в группе сравнения — у пациентов со смешанной болью на уровне статистической тенденции (p=0,11), в контрольной группе — у пациентов с ноцицептивной болью на уровне достоверности (p=0,05).

Обращает на себя внимание также отсутствие достоверного снижения (p>0,05) показателей по шкале «Психологическая составляющая кинезиофобии» в группе сравнения, где использовались традиционные психологические методики, и в контрольной группе, где в реабилитационный план занятия с медицинским психологом включены не были. При этом в основной группе психологическая составляющая кинезиофобии достоверно (p≤0,05) уменьшилась, однако это касалось только пациентов со смешанной болью. Описанный результат позволяет сделать вывод о целесообразности использования VR-технологии как инструмента психологического сопровождения, поскольку, вероятнее всего, технология виртуального погружения в 3D-реальность позволяет дополнительно воздействовать на звенья патофизиологических механизмов формирования хронической боли, которые связаны с действием психологических факторов.

Заключение

Психологическое сопровождение в процессе медицинской реабилитации пациентов с хроническими дегенеративно-дистрофическими заболеваниями крупных суставов и позвоночника позволяет повысить эффективность противоболевой терапии, при этом включение в психокоррекционные программы высокотехнологичного средства VR — шлема виртуальной реальности Vive Focus Plus EEA, целесообразно для преодоления страха движения и боли нейропатического и смешанного генеза, но неэффективно для купирования ноцицептивной боли. Максимальная результативность психокоррекционной работы достигается за счет персонализированного подхода, включающего сопровождение медицинского психолога и закрепления навыка снижения болевых ощущений, полученного в результате процедур, проводимых с помощью VR. Приобретение пациентом положительного опыта работы по купированию болевого синдрома в стационаре под руководством медицинского психолога позволяет предположить достаточный уровень компетентности в случае необходимости дальнейшей самостоятельной работы со средствами VR.

Участие авторов: концепция и дизайн — А.В. Котельникова, И.В. Погонченкова; сбор и обработка материала — А.В. Котельникова, А.А. Кукшина; статистическая обработка данных — В.Д. Даминов; написание текста — А.В. Котельникова, А.А. Кукшина; редактирование — А.А. Кукшина, М.А. Рассулова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

¹ Регистрационное удостоверение на медицинское изделие №РЗН 2019/9218 Комплекс аппаратно-программный мультимедийный для дистанционно-контролируемой реабилитации пациентов с использованием технологий виртуальной реальности «Девирта» по ТУ 32.50.50-001-22483677—2018.