Введение

Несмотря на развитие малоинвазивных технологий и внедрение в практику торакоскопических операций, торакотомия продолжает занимать лидирующее место среди хирургических доступов в торакальной хирургии. Лечение острой и профилактика хронической боли после торакотомии остается одним из первостепенных вопросов торакальной хирургии. Помимо острой послеоперационной боли процент формирования хронического постторакотомного болевого синдрома (ХПБС) достигает 50% [1]. Для решения этой проблемы были предложены различные медикаментозные препараты и хирургические манипуляции, в том числе применение физических методов воздействия. Несмотря на это, проблема стойкого болевого синдрома в торакальной хирургии продолжает сохранять свою актуальность как для пациентов, так и для клиницистов.

Торакотомная боль. Патофизиология

В основе патогенеза формирования ХПБС лежит дисфункция ноцицептивной и антиноцицептивной систем. Острая послеоперационная боль вызывает активацию сегментарных и надсегментарных структур центральной нервной системы. При недостаточно эффективном обезболивании, усилении ноцицептивной стимуляции, а также при дисфункции антиноцицептивной системы формируется сенситизация ноцицепторов в зоне хирургического вмешательства (первичная гиперальгезия), расширение зоны болевой перцепции (вторичная гиперальгезия), нарушаются процессы модуляции и тормозного контроля боли. Это способствует формированию хронической послеоперационной боли [2].

В результате исследований установлено, что острая боль после оперативного вмешательства имеет специфические патофизиологические механизмы формирования, которые отражают участие периферической и центральной сенситизации, а также роль гуморальных факторов (таких как простагландины, брадикинин, гистамин и калий), способствующих развитию боли в покое и при физической активности. Так, травматизация тканей при хирургическом вмешательстве способствует активации периферических ноцицепторов в зоне операции и окружающих тканей, которые служат источниками различных по качеству, интенсивности и локализации паттернов боли. В случае продолжения активации возникает нейронная гипервозбудимость заднего рога, что приводит к высвобождению глутамата и активации рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA) в спинном мозге. Это приводит к повреждению нейронов спинного мозга и центральной сенситизации. [3]. Активация рецепторов NMDA не только увеличивает ответ клеток на болевые раздражители, но также уменьшает чувствительность нейронов к агонистам опиоидных рецепторов [4].

Кроме того, во время операции происходит травматизация нервных волокон, что приводит к появлению спонтанной эктопической активности и объясняет особенности боли (формирование нейропатического компонента), часто возникающей в раннем послеоперационном периоде. При неадекватном лечении она чаще трансформируется в хроническую (нейропатическую) боль.

Взаимосвязь между стойкой послеоперационной болью и нейропатической болью исследуется во все большем объеме литературы за последние десятилетия. Исследователи обнаружили нейропатическую боль у большого числа пациентов после оперативного лечения на грудной клетке. В систематическом обзоре S. Haroutiunian и соавт. было отмечено, что распространенность нейропатической боли среди такой категории пациентов достигает 66% [5].

Данные исследований свидетельствуют о том, что использование реберного ретрактора может быть причиной повреждения межреберных нервов во время торакотомии. В исследовании на небольшой выборке M.L. Rogers и соавт. определили, что механически вызванное повреждение нервов у всех пациентов является прямым следствием использования реберного ретрактора [6].

Хирургические факторы

Большое значение в формировании ХПБС всеми авторами отводится хирургическим факторам, среди которых вид оперативного вмешательства имеет первостепенное значение. Наиболее популярные доступы в торакальной хирургии включают классическую торакотомию, мини-торакотомию, видеоассистированную торакоскопическую хирургию (video-assisted thoracic surgery — VATS) и набирающую популярность робот-ассистированную торакоскопическую хирургию (robot-assisted thoracic surgery — RATS). Классическая торакотомия представляет собой послойное рассечение широчайшей мышцы спины, передней зубчатой, межреберных мышц, париетальной плевры и, по данным ряда авторов, является наиболее болезненным доступом. По данным A.A. Brescia и соавт., торакотомия — основной фактор развития стойкого привыкания к употреблению опиоидов в торакальной хирургии [7] (рис. 1).

Рис. 1. Торакотомия в 5-м межреберье справа.

Мини-торакотомия характеризуется минимизацией размеров доступа в оптимальной точке. Несмотря на определенные ее преимущества, при мини-торакотомии уменьшается поле зрения хирурга, увеличивается риск чрезмерного давления ранорасширителя на ребра, что может приводить к вывиху, перелому ребер и травматизации межреберного нерва [8].

Видеоассистированный доступ (VATS) получил широкое распространение ввиду его преимуществ, таких как малый разрез, отсутствие необходимости в ранорасширителе, более короткое пребывание в стационаре и менее интенсивный послеоперационный болевой синдром (рис. 2). Робот-ассистированная хирургия (RATS) обрела значительную популярность в последнее десятилетие (рис. 3). Основными преимуществами RATS выступают максимальная эргономика и удобство манипулирования инструментами, точность движений, отсутствие тремора, а также трехмерные изображения по сравнению с VATS. Однако RATS характеризуется увеличением времени операции по сравнению с VATS и с открытыми операциями. По данным ряда исследований, частота конверсий при RATS была ниже в сравнении с VATS, в том числе по поводу кровотечений [6, 7] При этом VATS и RATS не продемонстрировали существенных различий в показателях послеоперационной боли [8, 9].

Рис. 2. Однопортовый видеоассистированный доступ.

Рис. 3. Робот-ассистированный доступ.

Помимо хирургического доступа и травмы межреберных нервов установка плеврального дренажа и продолжительность дренирования плевральной полости напрямую коррелируют с выраженностью послеоперационного болевого синдрома, препятствующего полноценной активизации пациента и дыхательной реабилитации [12, 13].

Лечение болевого синдрома

Большинство клиницистов склоняются к наиболее успешному — мультимодальному подходу в терапии болевого синдрома после торакальных операций. Он включает в себя различные комбинации фармакологических препаратов в сочетании с регионарной анальгезией.

Медикаментозная терапия

Системные анальгетики включают использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), ацетаминофена, габапентиноидов и опиоидов.

Нестероидные противовоспалительные препараты

НПВП являются эффективными вспомогательными средствами обезболивания в торакальной хирургии. Механизм их действия заключается в подавлении фермента циклооксигеназы, что снижает активность простагландинов, простациклинов и синтез тромбоксана. Наиболее часто используемые НПВП в клинической практике включает пероральный ибупрофен и парентеральный кеторолак [14]. В сочетании с другими агентами НПВП оказывают дополнительный анальгезирующий эффект и эффективно купируют боль в груди, резистентную к торакальной эпидуральной анестезии.

В то же время ингибирование фермента циклооксигеназы имеет ряд побочных эффектов. В желудочно-кишечном тракте снижение уровня простагландина приводит к повышенной секреции желудочной кислоты, снижению секреции бикарбоната и образования муцина. Это явление способствует повреждению слизистой оболочки желудка, что может приводить к повышению риска возникновения пептических язв и желудочно-кишечных кровотечений. Ингибирование простагландина может вызывать сужение почечных сосудов, что в условиях хронической болезни почек у пациента может увеличивать риск развития острой почечной недостаточности [15]. НПВП могут вызывать временную дисфункцию тромбоцитов и увеличивать риск системного кровотечения, однако это явление не получило широкого распространения в клинической практике.

При назначении НПВП важно учитывать сопутствующие заболевания пациента и принимаемые препараты для минимизации побочных эффектов. Преимущества анальгетического эффекта и минимизация потребления опиоидов часто перевешивают риски и побочные эффекты их назначения.

Ацетаминофен (парацетамол) относится к ряду центральных ингибиторов синтеза простагландинов, обладает обезболивающим и жаропонижающим действием. Ацетаминофен может оказывать периферическое противовоспалительное действие, однако по сравнению с НПВП эффект его минимален [16]. Результаты метаанализа свидетельствуют о том, что назначение ацетаминофена снижает потребление опиоидов до 20% в торакальной хирургии [17]. Парацетамол в клинических дозах безопасен и имеет малый спектр противопоказаний. Метаболизм ацетаминофена осуществляется преимущественно в печени, в связи с чем следует соблюдать осторожность при его назначении пациентам с заболеваниями печени [18].

Габапентиноиды

Группа габапентиноидов используется при нейропатических заболеваниях и обладает обезболивающим действием; включает прегабалин и габапентин. Эти вещества действуют как аналоги гамма-аминомасляной кислоты, блокируя потенциал-зависимые кальциевые каналы и обеспечивая нейропатическую анальгезию. Метаанализ оценил влияние прегабалина на послеоперационную, нейропатическую боль и потребление морфина после торакотомии [19]. Согласно результатам исследования, прегабалин значительно снижает балльную оценку болевого синдрома в соответствии с визуально-аналоговой шкалой (ВАШ) в 1-й и на 3-й день. Через 3 мес послеоперационная нейропатическая боль и потребление морфина были аналогичны таковым в группах сравнения.

Опиоиды

Опиоиды связываются со специфическими рецепторами, выступающими G-протеинами на клеточной поверхности мембран, с которыми взаимодействуют как лиганды. Анальгетическая функция опиоидов проявляется на уровне коры и стволовых структур головного мозга, однако опиоидные рецепторы можно найти фактически во всех тканях организма. Самая большая концентрация этих рецепторов обнаруживается в ростральной части передней сингулярной извилины и в средней части передней инсулы. Опиоиды чаще всего вводят парентерально, эпидурально, перорально и чрескожно. Внутривенную анальгезию на основе опиоидов, контролируемую пациентами, широко применяют в торакальной хирургии за рубежом. В Российской Федерации этот метод имеет меньшую популярность, что, в частности, обусловлено особенностями учета и оборота наркотических препаратов в стране. За последнее десятилетие использование внутривенных опиоидов претерпело изменения и прошло путь от основного анальгетика до вспомогательного препарата мультимодальных схем в торакальной хирургии. Данный факт прежде всего обусловлен узким терапевтическим окном, профилем зависимости и значимыми побочными эффектами опиоидов, в том числе дыхательными расстройствами, депрессией, задержкой мокроты, сонливостью, запором, тошнотой и рвотой [20]. В последние годы уделяют большое внимание социальной проблеме опиоидной зависимости, общество стало более осведомленным о возможных побочных эффектах и количестве смертей, связанных с передозировкой опиоидов [21]. Врачебное сообщество негласно поддержало инициативу по сокращению назначения опиоидов путем использования мультимодальной анальгезии.

Предоперационное введение анальгетиков

Применение обезболивающих препаратов перед операцией основано на том, что после превентивного введения анальгетиков раздражители оказывают меньшую послеоперационную боль, что предотвращает развитие входного афферентного сигнала и усиление болевого ответа. Эта концепция применима как к системным, так и к регионарным методам. В систематическом обзоре исследований с участием пациентов с превентивной установкой грудного эпидурального катетера было обнаружено, что происходит некоторое снижение острой послеоперационной боли, однако через 6 мес различий в частоте и интенсивности выраженности ХПБС отмечено не было [22]. Другой систематический обзор не выявил различий при острой и хронической боли при упреждающем введении НПВП, внутривенных опиоидов или ацетаминофена [23].

Регионарная анальгезия

Грудная эпидуральная анальгезия

Эпидуральная анальгезия предполагает введение катетера в эпидуральное пространство для нейроаксиальной анальгезии. Катетер наиболее часто располагается на уровне хирургического вмешательства. Препараты, вводимые через катетер, воздействуют на дорсальный столб спинного мозга, спиноталамический тракт, спинномозговой нерв, корни и симпатический ствол.

Грудная эпидуральная анальгезия (ГЭА) длительное время является «золотым стандартом» мультимодальной анальгезии при торакотомии. Многочисленные исследования продемонстрировали превосходство ГЭА над системными опиоидами с положительными показателями в отношении восстановления легочной функции и качества обезболивания. Одним из недостатков ГЭА является то, что она не способна охватить несколько уровней анальгезии и имеет анатомические границы. Помимо инвазивности процедуры и связанных с этим ятрогенных осложнений, таких как гематома и травма спинного мозга, общие побочные эффекты эпидуральной анальгезии включают гипотонию, задержку мочеиспускания, головокружение и зуд. Также существует вероятность дислокации эпидурального катетера и одностороннего или минимального снижения болевого синдрома [24]. В метаанализе по оценке различных методов регионарной анальгезии сравнили ГЭА с непрерывной паравертебральной блокадой (ПВБ) нерва и отметили, что последняя сопровождается менее выраженным анальгетическим действием, но превосходит ГЭА с точки зрения безопасности и отсутствия побочных эффектов [25].

Блокада межреберного нерва

Блокада межреберного нерва — это введение анестетика непосредственно в область межреберного нерва. Ее выполняет хирург под прямой визуализацией нервного пучка при ушивании раны. Применяют ее как вспомогательное средство в мультимодальной анальгезии после торакальных операций. Блокаду выполняют путем введения местного анестетика вблизи межреберных нервов, обычно в нескольких межреберьях, от 3 мл до 5 мл анестетика. Процедуру редко выполняют по нескольким причинам. Для адекватного обезболивания требуется множество инъекций, без прямой визуализации каждое последующее введение представляет риск пневмоторакса, повреждения сосуда и нерва. Уровень системной абсорбции местных анестетиков в мягких тканях высокий, что приводит лишь к кратковременному обезболивающему эффекту [26].

С распространением в клинической практике липосомального бупивакаина с долгосрочным потенциалом действия блокада межреберного нерва обрела новую волну популярности. Немногочисленные исследования блокады межреберного нерва показали ее схожий, а в некоторых случаях превосходящий индекс обезболивания в сравнении с эпидуральной анальгезией в течение 3 сут после операции [27]. В большинстве исследованиях болевого синдрома в торакальной хирургии блокада межреберного нерва присутствует в качестве доступного и безопасного метода сравнения.

Паравертебральная блокада нерва

ПВБ нерва представляет собой метод регионарного обезболивания, осуществляемый посредством симпатической и соматической блокады нерва ипсилатерально через введение местного анестетика вблизи грудных спинномозговых нервов, выходящих из межпозвонкового отверстия (рис. 4).

Рис. 4. Паравертебральное пространство.

Процедура может быть выполнена как посредством инъекции, так и путем установки катетера для пролонгированного введения. Чрескожная инъекция или установка катетера доступны под ультразвуковым контролем либо интраоперационно под контролем хирурга. При чрескожной инъекции иглу вводят перпендикулярно коже примерно на 3 см латеральнее остистого отростка. Продвижение иглы осуществляют до контакта с поперечным отростком позвонка. Далее иглу продвигают выше кости до потери сопротивления, обычно на 1 см глубже поперечного отростка. В указанной зоне возможно выполнить однократную инъекцию либо установить паравертебральный катетер. Для лучшего эффекта ПВБ зачастую необходимы несколько уровней инъекций, чаще Th3, Th5 и Th7 [28].

В ряде исследований продемонстрировано превосходство анальгетического эффекта ПВБ в сравнении с ГЭА с меньшим количеством побочных эффектов, таких как гипотония. Кроме того, авторы отмечают меньшее время на установку катетера при ПВБ [29]. Паравертебральное пространство со своими анатомическими особенностями — это зона риска развития кровотечений и гематом, в связи с чем следует строго соблюдать рекомендации по регионарной анальгезии в отношении антикоагулянтов.

Блокада передней зубчатой мышцы

Блокада передней зубчатой мышцы — еще один метод анальгезии, он требует введения местного анестетика в глубокие или поверхностные слои передней зубчатой мышцы по среднеподмышечной линии, от второго до седьмого межреберья. Подобно другим мышечным блокадам, ее можно проводить как однократно, так и непрерывно. Процедура воздействует на боковые порции межреберных нервов, эффект достигается на уровне дерматомов Т2—Т9, он зависит от уровня, особенностей мягких тканей и объема введения.

Блокада передней зубчатой мышцы — более безопасная манипуляция для пациентов, получающих антикоагулянты, чем эпидуральная анальгезия и ПВБ нерва. При повреждении сосуда и развитии гематомы достаточно тугой компрессии указанной области. В исследовании было показано, что блокада передней зубчатой мышцы уменьшает показатели по ВАШ и потребность в опиоидах в сравнении с внутривенным введением опиоидов в комбинации с НПВП и парацетамолом, а также имеет преимущество в уменьшении показателей послеоперационной тошноты и рвоты [31].

Криоабляция межреберных нервов

Особое внимание заслуживает применение такого метода, как криоабляция межреберных нервов. Она представляет собой локальный процесс воздействия низких температур на область межреберного нерва, что приводит к выключению чувствительной функции на определенный срок с возможностью последующего ее восстановления. Это достигается путем соблюдения температурного режима и времени воздействия [32].

В исследовании J. Yasin и соавт. был выполнен обзор историй болезни пациентов за 2017—2018 гг., перенесших криоабляцию. Пациентам с ХПБС (n=13), резистентным к медикаментозному лечению, была проведена криоабляция межреберных нервов под контролем компьютерной томографии. У большинства пациентов воздействие на межреберный нерв проводилось на уровне рубца от торакотомии, на два уровня выше и ниже. Авторами были ретроспективно рассмотрены безопасность и технический успех этой методики, а также клинические результаты у исследуемых пациентов. В 69% случаев наблюдалось значительное уменьшение болевых симптомов — со средним показателем уменьшения боли 3 балла (диапазон от –1 до 8 баллов) в течение периода наблюдения 11 мес (диапазон 2—18,6 мес). Осложнения включали пневмоторакс у 8% пациентов и псевдогрыжу у 23% пациентов. Хотя криоабляция, по-видимому, эффективна для уменьшения боли и сокращения потребления опиоидов, однако не у всех пациентов в группе вмешательства наблюдалось облегчение боли: 9% пациентов потребовалась послеоперационная эпидуральная анестезия. Авторами было высказано предположение, что это может быть обусловлено технической ошибкой, связанной с невозможностью абляции межреберного нерва, особенно у лиц с ожирением [33].

В работе J. Perese и соавт. описан случай, когда криотерапия межреберных нервов Т3, Т4, Т5, Т6, Т7 и Т8 под ультразвуковым контролем привела к немедленному и устойчивому уменьшению боли, улучшению функции, настроения у пациента, боль у которого сохранялась в течение 2 лет после торакотомии и не снималась другими методами [34].

В исследовании K. Pourak и соавт. был выполнен ретроспективный анализ на основе проспективной базы данных единого центра по пациентам, перенесшим торакотомию в период с января 2020 по март 2022 г. Авторы отметили, что криоабляция может выполняться одновременно с завершением других процедур, таких как установка плевральной дренажной трубки или фиксация ребер после оперативного вмешательства [35].

По мнению других авторов, внедрение протокола лечения периоперационной боли, включающего криоабляцию межреберных нервов, было связано со значительным снижением использования эпидуральной анестезии и использования опиоидов во время основной госпитализации и после выписки.

Тем не менее в литературе высказываются опасения, что использование криоабляции может вызвать изменения в механике грудной клетки из-за паралича межреберных мышц, что может повлиять на дыхательную функцию.

Однако негативного влияния применения криоабляции на функцию дыхания исследователи не наблюдают. Отмечается устойчивое увеличение объема форсированного выдоха с течением времени в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой. Эти результаты важны, но механизмы, связывающие использование криоабляции с улучшением дыхательной функции, неизвестны и представляют собой важную область для будущих исследований.

Заключение

Торакальная хирургия — область хирургических вмешательств, сопровождающихся наиболее выраженным болевым синдромом, что обусловлено особенностями иннервации грудной клетки, непрерывными дыхательными движениями и травматизмом хирургических доступов. В раннем послеоперационном периоде важное значение имеет контроль болевого синдрома, что способствует ранней реабилитации, снижению риска развития осложнений и профилактике хронического постторакотомного болевого синдрома. Ввиду многофакторного патогенеза болевого синдрома после торакальных операций в настоящее время предложено большое количество точек приложения анальгетической терапии, однако удовлетворенность результатами остается на среднем уровне. Отсутствие обобщающих работ по хирургическим факторам, увеличивающим выраженность болевого синдрома, диктует необходимость продолжения исследовательской работы в этом направлении с позиции торакальных хирургов и анестезиологов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.