Введение

Профилактика и лечение острого послеоперационного болевого синдрома остается одной из ключевых каждодневных задач врача — анестезиолога-реаниматолога. Длительное время считалось, что нейрохирургические операции не сопровождаются выраженной послеоперационной болью в связи с отсутствием ноцицепторов в ткани мозга, а также в связи со сравнительно низкой подвижностью мягких тканей головы [1]. Однако накопленные за последнюю пару десятилетий клинические доказательства свидетельствуют, что это далеко не так [2—5]. Многочисленные работы показывают, что у взрослых пациентов после краниотомии в первые послеоперационные сутки боль высокой интенсивности (более 5—6 баллов по визуальной аналоговой шкале — ВАШ) может наблюдаться более чем в 60% случаев [5], а после обширных спинальных вмешательств этот показатель может быть еще выше [4]. Не вызывает сомнения, что и в детской популяции больных нейрохирургического профиля выраженность послеоперационного болевого синдрома может быть весьма значительной, однако в литературе чрезвычайно мало сведений об особенностях послеоперационной боли у данной категории пациентов [1]. С этим может быть связано и отсутствие в текущих клинических рекомендациях специализированного раздела о послеоперационном обезболивании в нейрохирургической практике у детей.

Цель исследования — оценить выраженность послеоперационного болевого синдрома у детей после различных видов нейрохирургического вмешательства, а также выполнить анализ эффективности текущей клинической практики профилактики и коррекции послеоперационной боли у данной категории пациентов.

Материал и методы

Проспективное обсервационное одноцентровое исследование проводили с января 2022 г. по сентябрь 2023 г. с включением пациентов детских отделений (№1 и №2) ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России. Исследование одобрено этическим комитетом ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России (протокол №9/21 от 10.09.2021).

Критерии включения: в исследование вошли дети в возрасте от 2 мес до 18 лет включительно, первично оперированные в условиях общей анестезии по поводу нейрохирургической патологии головного и спинного мозга.

Критерии исключения: повторная операция, тяжелая декомпенсированная сопутствующая патология (ASA≥3), сопутствующий дооперационный болевой синдром, аллергия на анальгетики (общие, местные), пролонгированное нахождение на искусственной вентиляции легких в палате интенсивной терапии.

За сутки и в день операции каждого ребенка осматривал врач — анестезиолог-реаниматолог, уточняя необходимые детали, касающиеся семейной истории, предшествующих анестезий. Далее оценивали общее психоэмоциональное состояние пациента, проводили физикальный осмотр и оценку головной боли или сопутствующего болевого синдрома, назначение премедикации.

При поступлении в операционную всем пациентам выполняли непрямое измерение артериального давления, устанавливали датчик пульсоксиметрии, контроль электрокардиограммы в 5 отведениях. Индукция анестезии включала в себя введение пропофола (2—3 мг на 1 кг массы тела), фентанила (3—5 мкг на 1 кг массы тела) и рокурония (0,6—1,0 мг на 1 кг массы тела). Поддержание анестезии проводили с помощью внутривенной инфузии пропофола (4—9 мг на 1 кг массы тела в час) и болюсного введения фентанила (3—5 мкг на 1 кг массы тела) на болезненных этапах. После окончания операции пациентов переводили в послеоперационную палату пробуждения или в отделение реанимации.

Оценку послеоперационного болевого синдрома у детей до 6 лет включительно проводили с помощью шкалы FLACC (от 0 до 10 баллов), а у детей старшего возраста — по ВАШ (от 0 до 10). В абсолютных числах в обеих шкалах 0 принимается за отсутствие боли, а увеличение количества баллов соответствует нарастанию болевого синдрома. Показатель от 1 до 4 оценивали как боль слабой интенсивности, 5—7 — средней интенсивности, 10 — высокой интенсивности. Контрольную оценку боли проводили через 24 ч после окончания операции. В качестве дополнительных данных в рамках исследования фиксировали клинико-демографические параметры пациентов, длительность операции, периоперационные осложнения, дозы анестетиков и анальгетиков, использованных интраоперационно и послеоперационно.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программного пакета Statistica 8.0 («StatSoft Inc.», США). Показатели, распределение которых соответствовало критериям нормальности (по критерию Колмогорова—Смирнова), описывали в виде среднего значения и среднего квадратичного отклонения. Показатели, распределение которых не удовлетворяло критериям нормальности, представлены в виде медианы и интерквартильного размаха. Сравнение таких показателей проводили с помощью критерия Манна—Уитни. Для оценки связи типа нейрохирургического вмешательства с вероятностью развития боли средней и высокой интенсивности рассчитывали показатель отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Статистическую значимость различий между показателями, представленными относительными величинами, оценивали с помощью двустороннего точного критерия Фишера. Величина p<0,05 являлась критерием статистической значимости.

Результаты

Клинико-демографические данные пациентов приведены в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование

Подгруппа детей младшего возраста, у которых для оценки боли применяли поведенческую шкалу FLACC, включала 159 человек (77 девочек и 82 мальчика). Остальные 147 пациентов (78 девочек и 69 мальчиков) в возрасте старше 7 лет составили подгруппу, в которой для оценки боли применяли стандартную ВАШ. Различия в оценках выраженности болевого синдрома между этими двумя подгруппами не зафиксированы (p=0,2).

Основные различия в интенсивности послеоперационной боли отмечены при разделении пациентов на подгруппы в зависимости от проводимого нейрохирургического вмешательства: 1) традиционная краниотомия для удаления патологического образования супратенториальной локализации; 2) коррекция краниосиностоза; 3) субтенториальная краниотомия; 4) малоинвазивные вмешательства, в частности для установки вентрикуло-перитонеального шунта, проведения эндоскопической тривентрикулостомии и т.д.; 5) спинальная нейрохирургия. Следует отметить, что в отличие от остальных подгрупп, возраст детей в которых широко варьировал в диапазоне до 18 лет, подгруппа краниосиностоза представлена пациентами малого возраста: 8 (2; 13) мес. Распределение оценок боли в первые сутки после проведенного вмешательства представлено на рисунке.

Распределение оценок боли в первые сутки после вмешательства в зависимости от типа нейрохирургической операции.

Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха.

Полученные результаты однозначно указывают на меньшую выраженность болевого синдрома у пациентов группы малоинвазивной краниотомии и тенденцию к более высокой интенсивности боли у пациентов подгрупп спинальной нейрохирургии, субтенториальной краниотомии и краниосиностоза. Наиболее клинически важно, что вероятность развития боли средней и высокой интенсивности у пациентов этих групп была статистически значимо выше по сравнению с выбранной в качестве референса подгруппой традиционной супратенториальной краниотомии: ОШ=8,56; 95% ДИ (3,05—24,00) (p<0,0001) для спинальной нейрохирургии; ОШ=3,29; 95% ДИ (1,79—6,06) (p=0,0001) для субтенториальной краниотомии; ОШ=2,29; 95% ДИ (1,11—4,69) (p=0,02) для коррекции краниосиностоза (табл. 2).

Таблица 2. Распределение качественных характеристик интенсивности болевого синдрома в первые послеоперационные сутки в зависимости от типа нейрохирургического вмешательства

Программа послеоперационного обезболивания в период проведения исследования носила нестандартизованный характер во всех рассматриваемых подгруппах. Схема рутинного обезболивания «по требованию» включала в себя парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), чаще всего ибупрофен. Усиление анальгетической терапии проводили по усмотрению лечащего врача с применением трамадола или в единичных случаях трансдермальной терапевтической системы (ТТС) с фентанилом (табл. 3).

Таблица 3. Частота назначения анальгетиков в первые послеоперационные сутки после нейрохирургического вмешательства

Примечание. ТТС — трансдермальная терапевтическая система.

Усиление послеоперационного обезболивания с помощью опиоидов у пациентов подгрупп коррекции краниосиностозов, субтенториальной краниотомии и спинальной нейрохирургии проводили чаще по сравнению с пациентами группы традиционной супратенториальной краниотомии (p<0,05), что подтверждает ассоциацию этих типов вмешательств с более выраженным послеоперационным болевым синдромом.

Обсуждение

Данное одноцентровое обсервационное проспективное исследование показало, что в течение первых суток после нейрохирургического вмешательства болевой синдром у детей является весьма распространенным феноменом — 51% пациентов исследуемой группы испытывали боль умеренной или высокой интенсивности. При этом вероятность развития выраженного болевого синдрома у детей, перенесших коррекцию краниосиностоза, субтенториальную краниотомию или спинальное вмешательство, значительно выше по сравнению с детьми, перенесшими традиционную супратенториальную краниотомию. К сожалению, нестандартизированное обезболивание «по требованию» на основе парацетамола и НПВС с трамадолом в качестве резервного препарата далеко не всегда позволяет эффективно контролировать болевой синдром.

Боль после краниотомии представляет особую угрозу для пациента нейрохирургического профиля в связи с подъемом уровня артериального давления на фоне дискомфорта, ростом уровня внутричерепного давления из-за крика и плача у детей, а значит, повышения риска развития внутричерепных гематом [1, 6]. Однако количество исследований, посвященных оценке постоперационного болевого синдрома у детей после нейрохирургических операций невелико [7—10]. Наши данные подтверждают ранее представленные в литературе доказательства того, что боль средней и высокой интенсивности — это частая проблема у детей после нейрохирургических вмешательств [1, 2]. При этом важной особенностью нашего исследования явилось выявление подгрупп пациентов с повышенным риском развития выраженного болевого синдрома, что открывает возможность для формирования более пациентоориентированной программы послеоперационного обезболивания у детей после нейрохирургических вмешательств различного типа.

Выбор эффективной и безопасной анальгетической терапии при проведении нейрохирургических вмешательств — непростая задача, с которой сталкивается врач — анестезиолог-реаниматолог, работающий с пациентами данного профиля. При этом следует отметить, что, согласно современным представлениям о патофизиологии острой боли, интенсивность боли в первые сутки после операции определяет дельнейшую динамику развития болевого синдрома и потенциальный риск ее хронизации [11]. Одним из наиболее актуальных подходов в предотвращении и лечении болевого синдрома является мультимодальный подход, включающий в себя совместное применение местных анестетиков и анальгетиков различных групп [1, 11, 12].

Несмотря на то что мультимодальный подход зарекомендовал себя как наиболее безопасный и эффективный способ предотвращения и лечения боли у детей, единого протокола действий для пациентов нейрохирургического профиля до настоящего времени не было ввиду наличия нежелательных эффектов у каждой группы препаратов и недостатка данных об их использовании в детской нейроанестезиологической практике [10].

В мировой практике наиболее часто назначаемыми препаратами для купирования боли после нейрохирургических операций в педиатрии являются опиаты [10, 13—15]. Несмотря на то что на фоне назначения данной группы препаратов такие опасные побочные эффекты, как апноэ и снижение уровня бодрствования, встречаются редко [10], использование данной группы лекарств ограничено рядом потенциальных особенностей метаболизма и наличием риска грозных побочных эффектов. Так, кодеин и трамадол запрещены для использования у детей в ряде стран [16]. Исследования, указывающие на опасность использования трамадола из-за непредсказуемости его метаболизма, связанного со скоростью конверсии через ген CYP2D6, демонстрируют потенциальную угрозу для ряда пациентов с конкретным генотипом, который не может быть определен в рутинной практике [17]. В США FDA ограничило возможности назначений кодеина и трамадола из-за рисков развития апноэ у детей. К тому же трамадол имеет эметогенные и проконвульсивные свойства, крайне неблагоприятные для пациентов нейрохирургического профиля. Таким образом, серьезные побочные эффекты свидетельствуют об ограничениях повсеместного назначения препаратов данных групп [8, 18, 19]. И если в российской медицинской практике кодеин используется редко, то трамадол является одним из самых распространенных и зачастую единственно доступных сильнодействующих препаратов. Обозначенные выше осложнения, относящиеся к данному препарату, не отмечены.

К самым распространенным и доступным анальгетикам относятся НПВС — препараты, широко используемые как в монотерапии, так и в комбинации с опиатами, однако безопасность их использования с точки зрения влияния на свертывающую систему крови в нейрохирургии остается недоказанной [10].

Еще одним важным компонентом, используемым в детской нейроанестезиологии, является регионарная анестезия, представленная в публикациях как безопасное и эффективное средство для профилактики болевого синдрома после краниотомии [7, 9, 20—22]. Однако имеющиеся на сегодня данные о применении этой методики весьма ограниченны.

Еще одной проблемой, которая относится к парамедицинской сфере, но напрямую влияет на возможность выбора препаратов в реальной клинической практике, является нормативная база, ограничивающая возможность применения у детей большинства анальгетиков, используемых у взрослых пациентов¹.

Среди ограничений представленного исследования следует отметить его одноцентровой характер, не позволяющий сделать выводы о состоянии рассматриваемой проблемы в других клиниках и клинических условиях, в частности о широком применении не внутривенной, а ингаляционной анестезии или функционировании нейрохирургического отделения в рамках многопрофильного стационара. Кроме того, протокол исследования не подразумевал использования множества контрольных точек оценки уровня боли в течение первых послеоперационных суток, а потому мы можем судить о динамике болевого синдрома лишь в ограниченном формате. В то же время, на наш взгляд, данные ограничения не снижают статистическую и клиническую значимость полученных данных.

Заключение

Клинически значимый болевой синдром у детей после нейрохирургических вмешательств является весьма распространенным феноменом. Вероятность развития выраженного болевого синдрома у детей, перенесших коррекцию краниосиностоза, субтенториальную краниотомию или спинальное вмешательство, значительно выше по сравнению с детьми, перенесшими традиционную супратенториальную краниотомию. При этом эффективность обезболивания «по требованию» с применением парацетамола, нестероидныхх противовоспалительныхх препаратов и трамадола не является достаточной.

Для формирования эффективной пациентоориентированной программы обезболивания в детской нейрохирургии необходимо уделять особое внимание оценке послеоперационного болевого синдрома у детей путем использования шкал для объективизации уровня боли. Наиболее перспективным как с точки зрения эффективности, так и с позиции безопасности для пациента представляется внедрение мультимодальных программ анальгезии на основе регионарной анестезии, а также планового использования системных анальгетиков с учетом типа проводимой операции. Для разработки и подтверждения эффективности подобного протокола необходимо проведение дальнейших исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Министерство здравоохранения Российской Федерации. Методические рекомендации. Обезболивание взрослых и детей при оказании медицинской помощи. М. 2016. Ссылка активна на 04.12.24. https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/033/837/original/.pdf?1486656583