В настоящее время одной из актуальных проблем отечественной педиатрии является развитие медицинской реабилитации, целью которой является восстановление нарушенных заболеванием функций организма, оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности и интеграция в общество пациента.

С целью формирования единой государственной системы медицинской реабилитации детей и подростков разрабатываются и совершенствуются нормативные акты. Приказом Минздрава России от 23.10.19 №878н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей» установлены правила организации медицинской реабилитации на основе комплексного применения природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов.

Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных заболеваний детского возраста, влияющих на качество жизни пациентов и их семей, которое при тяжелом течении приводит к инвалидизации. Эпидемиологические данные свидетельствуют о росте распространенности БА во всем мире. Согласно отчету Глобальной сети астмы (Global Asthma Network — GAN) в настоящее время около 334 млн человек страдают БА, 14% из них — дети [1].

Ранняя диагностика, адекватность проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий способствуют снижению инвалидности и улучшению качества жизни детей с БА [2].

БА в настоящее время рассматривают как хроническое воспалительное заболевание, связанное с преходящей и изменяющейся обструкцией дыхательных путей и гиперреактивностью бронхов, которое проявляется повторяющимися эпизодами свистящего дыхания, кашля, одышки и чувства стеснения в груди [3].

Классификация астмы предусматривает этиологию заболевания, степень тяжести и уровень контроля, а также период БА. Выделяют аллергическую и неаллергическую формы БА, которые характеризуются специфическими клиническими и иммунологическими признаками. По тяжести персистирующая астма обычно классифицируется как легкая, средней тяжести и тяжелая. Уровень контроля является наиболее предпочтительным и общепринятым динамическим критерием [4].

Установлено, что в патогенезе БА, особенно у детей, ведущим механизмом развития является иммунологический [5]. Воспалительные и структурные (эпителиальные и гладкомышечные) клетки совместно производят цитокины, хемокины и цистеиновые лейкотриены, которые усиливают воспалительную реакцию и способствуют сужению, гиперреактивности дыхательных путей и их структурным изменениям (ремоделированию) [6]. Сочетание отека, инфильтрации, повышенной секреции слизи, сокращения гладкой мускулатуры и слущивания эпителия приводят к обструкции бронхов. Эти изменения в большей степени обратимы; однако при развитии болезни сужение дыхательных путей может стать прогрессирующим и постоянным [7].

Главной целью терапии БА является достижение контроля над заболеванием, включающего наблюдение за симптомами, обеспечение хорошего уровня физической активности, минимизацию риска обострений и возникновения побочных эффектов от лечения, а также предупреждение формирования фиксированной бронхиальной обструкции [4].

Программа медицинской реабилитации детей с БА включает в себя: элиминационные мероприятия (устранение воздействия причинных факторов) [8, 9]; фармакотерапию (индивидуальный план базисной противовоспалительной терапии, купирования обострений); специфическую иммунотерапию; этапную медицинскую реабилитацию; набор немедикаментозных методов лечения; образовательные программы для ребенка и членов семьи; иммунопрофилактику респираторных инфекций (вакцинация, применение бактериальных лизатов) [1, 10]. При этом каждый указанный элемент играет важную роль в достижении успеха [1, 5, 11].

В качестве препаратов скорой помощи для быстрого купирования симптомов применяются короткодействующие β2-адреномиметики, прежде всего сальбутамол [1, 12].

Для достижения контроля над заболеванием подбирается адекватная базисная (противовоспалительная) терапия, предусматривающая прием ингаляционных глюкокортикостероидов (беклометазона дипропионат, будесонид, циклесонид, флутиказона пропионат и др.), антагонистов лейкотриеновых рецепторов, β2-агонистов длительного действия (сальметерол, формотерол) и ингаляционного антихолинергического препарата длительного действия (тиотропий) [13] в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами, моноклональных антител к IgE (омализумаб), системных глюкокортикостероидов.

Несмотря на успехи, достигнутые в области фармакотерапии БА, аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) остается единственным методом, способным изменить характер иммунологической реактивности пациента. АСИТ проводится у детей с доказанным наличием специфических IgE к клинически значимым аллергенам [14].

Комплексный подход к медицинской реабилитации детей с БА включает воздействие немедикаментозных технологий, которые направлены на купирование приступа удушья, подавление активности аллергического воспаления, гиперреактивности бронхов, повышение их дренажной функции, улучшение деятельности дыхательной мускулатуры, увеличение толерантности к физической нагрузке, а также хорошо сочетаются с базисной фармакотерапией и, более того, позволяют уменьшить объем и длительность применения лекарственных препаратов [15].

Основными принципами медицинской реабилитации являются: раннее начало проведения реабилитационных мероприятий, комплексность применения необходимых средств, индивидуализация, этапность, преемственность, непрерывность, мультидисциплинарный подход и социальная направленность. Медицинская реабилитация детей осуществляется в три этапа. На каждом этапе перед началом проведения медицинской реабилитации проводятся оценка клинического состояния здоровья ребенка, диагностика исходного реабилитационного статуса, установление реабилитационного диагноза, оценка реабилитационного потенциала, формирование цели проведения реабилитационных мероприятий и индивидуальной программы.

Первый этап медицинской реабилитации осуществляется в острый период или в стадии обострения БА и может проводиться в профильном отделении или отделении интенсивной терапии, дома, в амбулаторных условиях.

Основой лечения обострения является многократное назначение быстродействующего β2-агониста или антихолинергического препарата, или их комбинации, ингаляционных глюкокортикостероидов через небулайзер, раннее назначение системных глюкокортикостероидов и ингаляции кислорода [16].

В этот период комплексный подход к физической реабилитации способствует улучшению функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем, повышению переносимости физических нагрузок у детей, страдающих БА. С этой целью применяется точечный массаж, который оказывает механическое, гуморальное и биоэлектрическое воздействие. Воздействие на биологически активные точки, расположенные на грудной клетке, кистях рук, способствует расширению бронхов, улучшению дыхания. Возможно проведение элементов дыхательной гимнастики. Воздействие в этот период низкоинтенсивным лазерным излучением инфракрасного диапазона на рефлекторно-сегментарную зону (межлопаточная, паравертебрально) у детей с одного года стимулирует процессы регенерации и обмена в тканях, оказывает противовоспалительный, противоотечный, иммунокорригирующий эффекты [2, 17].

На втором этапе медицинской реабилитации оказывается воздействие на тонус дыхательных мышц и гладкой мускулатуры, на центры вегетативной регуляции, обеспечение противовоспалительного эффектов, улучшение гемодинамики и микроциркуляции, а также восстановление адаптационных возможностей организма. При этом объем немедикаментозных воздействий на ребенка значительно расширяется.

Второй этап реабилитации при БА может проводиться в стационарных условиях в реабилитационных центрах, отделениях медицинской реабилитации, дневного стационара, входящего в структуру центра медицинской реабилитации.

На этом этапе в период стихающего обострения особое внимание уделяется импульсным воздействиям. Воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ) на рефлекторно-сегментарную зону и на заднебоковые отделы грудной клетки используют для оказания влияния на центры вегетативной регуляции, уменьшения бронхообструкции.

Результаты проведенного нами наблюдения 31 ребенка с БА среднетяжелого и тяжелого течения в приступном и постприступном периоде показали благоприятное влияние интерференционных токов ритмично меняющейся частотой 50—100 Гц при воздействии на межлопаточную зону на клиническое течение заболевания, функцию внешнего дыхания, функциональное состояние иммунной и нервной систем, мышечный тонус, кровообращение. В 66,6% случаев под влиянием интерференционных токов повысилась толерантность к физической нагрузке. Применение трансцеребральной интерференцтерапии по лобно-сосцевидной методике способствовало у 75% детей с БА снижению бронхиальной гиперреактивности. Эта методика показана детям в приступном периоде и периоде неустойчивой ремиссии, при эмоциональной лабильности [18]. Фармакофизиотерапевтические методы воздействия позволяют достигнуть синергизма, оказывать более выраженное влияние на различные патогенетические звенья заболевания, для чего применяется лекарственный электрофорез постоянными и импульсными токами (СМТ-форез, диадинамофорез и др.) [15].

Для улучшения функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы с успехом применяются импульсные токи прямоугольной формы малой интенсивности (электросон, мезодиэнцефальная модуляция, транскраниальная электростимуляция) [15].

Воздействие динамической электронейростимуляции от аппаратов ДЭНАС и ДиаДЭНС на аурикулярные точки в сочетании со стимуляцией корпоральных рефлексогенных зон в комплексной терапии обострений БА у детей способствовало раннему регрессу клинических проявлений [19].

Было показано, что включение магнитоинфракрасной лазерной терапии в комплексное лечение больных БА во время пребывания в стационаре приводило к более быстрой положительной динамике клинических показателей, улучшению бронхиальной проходимости и нормализации большинства параметров иммунологической реактивности [20].

Воздействие ультразвука оказывает не только спазмолитическое, противоотечное и трофикостимулирующее действие, но и прямое влияние на иммунокомпетентные клетки крови. По результатам обследования 69 детей в возрасте от 6 до 18 лет с БА установлено, что ультразвуковое воздействие на грудную клетку мощностью 0,2 Вт/см² позволяет в более короткие сроки сократить количество бронхообструкций, что приводит к уменьшению использования короткодействующих β2-агонистов [21].

В ряде исследований представлены данные о перспективности применения электромагнитных излучений крайне высокой частоты (КВЧ) миллиметрового диапазона при БА у детей, начиная с 3-летнего возраста. КВЧ-терапия улучшает показатели внешнего дыхания, уменьшает симптомы БА, ограничивает использование лекарственных средств, способствует усилению функциональной активности лейкоцитов, восстановлению соотношения субпопуляций лимфоцитов [22].

Широкое применение в медицинской реабилитации детей с БА находит щадящий, мягкий вид светотерапии — поляризованный свет, оказывающий благоприятное влияние на клиническое течение заболевания [23].

Анализ данных литературы свидетельствует о несомненной роли вегетативной нервной системы не только в патогенезе развития бронхиальной обструкции, но и в обеспечении процессов адаптации дыхательной и сердечно-сосудистой систем при БА у детей [24]. С учетом того, что хроническое течение заболевания способствует формированию таких черт личности, как тревожность, неуверенность в себе, а известные свойства зеленого света направлены на оказание седативного влияния на центральную нервную систему, улучшение эмоционального состояния человека, нами была разработана новая технология медицинской реабилитации детей с БА — селективная хромотерапия (монохроматический поляризованный свет зеленого диапазона). Результаты проведенных нами исследований показали, что при курсовом воздействии селективной хромотерапии зеленого спектра от аппарата Биоптрон на биологически активные зоны (межлопаточная, шейно-воротниковая области, поясничная область в зоне проекции надпочечников) отмечается положительная динамика основных клинических симптомов БА. У 90% детей наблюдалось восстановление нормальной вегетативной реактивности. Анализ результатов психологического тестирования выявил благоприятное влияние монохроматического поляризованного света зеленого спектра на показатели психологического статуса у детей с БА. Эта методика наиболее показана детям с БА, имеющим повышенный уровень тревожности и эмоциональной лабильности [25].

Импульсное низкочастотное электромагнитное поле от аппарата Инфита оказывает регулирующее действие на состояние центральной и вегетативной нервной системы, устраняя все виды дисфункции, способствуя стабилизации психоэмоциональной сферы ребенка [15].

Научные данные о благоприятном влиянии импульсного низкочастотного электростатического поля (ИНЭСП) от аппарата Хивамат-200 на тонус мышц, спазмолитическом, противоотечном действии, широком диапазоне дозирования обосновывают патогенетическую направленность применения данного физического фактора в терапии БА у детей. Результаты проведенных нами клинико-функциональных исследований у детей 5—17 лет показали, что под влиянием ИНЭСП на область грудной клетки улучшаются клиническая симптоматика заболевания, аускультативная картина в легких, функция внешнего дыхания. Установлен достоверный прирост показателя дыхательной экскурсии грудной клетки. Анализ динамики общей физической работоспособности, по данным теста PWC170, выявил прирост этого показателя после окончания курса лечения на 27,3% [26].

Высокоэффективными технологиями искусственной воздушной среды, оказывающими стимулирующее влияние на работу мерцательного эпителия, процессы саногенеза и приводящими к улучшению вентиляции, газообмена, тканевого дыхания, расслаблению гладкой мускулатуры бронхов, являются биоуправляемая аэроионотерапия, галотерапия [15, 27].

На третьем этапе медицинской реабилитации в период полной ремиссии заболевания широко применяются методы интервальной гипоксической тренировки (ИГТ). По данным Н.А. Геппе и соавт. [28], ИГТ оказывает положительное влияние на течение БА в виде уменьшения приступов на 48%, удлинения периодов ремиссии на 68%. Адаптация к гипоксии на фоне ИГТ сопровождается улучшением бронхиальной проходимости.

На этом этапе медицинской реабилитации важной частью физической реабилитации является коррекция вентиляционных нарушений.

Респираторная тренировка включает все средства и методы коррекции вентиляции легких, выработки рационального стереотипа дыхания, улучшения координации, выносливости и силы дыхательной мускулатуры. Для повышения устойчивости к гипоксическим и гиперкапническим воздействиям, улучшения дренирования дыхательных путей используются тренировка дыхания с помощью пассивного выдоха, звуковой гимнастики, абдоминального дыхания, щадящая методика произвольного управления дыханием по Бутейко в модификации Л.А. Исаевой [15, 29], применение индивидуальных дыхательных тренажеров (CosmicHealth, тренажер Фролова, Tri-Gym, Pari-o-pep и др.) [15].

В настоящее время доказана эффективность метода биологической обратной связи (БОС) как технологии немедикаментозной коррекции функциональных нарушений разных органов и систем организма, активации его адаптационных резервов. БОС-коррекция уменьшает тревогу, чувство страха перед наступлением приступа, раздражительность, нарушения сна, позволяет расслабиться, снять психоэмоциональное напряжение, т.е. управлять своим психоэмоциональным состоянием [30].

Индийские ученые установили, что дыхательные упражнения и йога/пранаяма могут быть дополнением в лечении БА у детей на фоне базисной терапии [31].

Детям дошкольного возраста необходимо включать в комплекс физической реабилитации не только дыхательные, но и общеразвивающие упражнения и элементы массажа, оказывающие влияние не только на органы дыхания, но и на опорно-двигательный аппарат, что повышает эффективность их применения [32]. Результаты исследования, включающего детей с легкой формой БА среднего школьного возраста, показывают эффективность баланс-тренировки для улучшения показателей равновесия [33].

Одной из ведущих технологий медицинской реабилитации детей с БА является лечебная физкультура (ЛФК), которая способствует восстановлению нормального стереотипа регуляции органов дыхания, обучению управлению своим дыханием, увеличению адаптации организма ребенка к возрастающим нагрузкам, повышению иммунологической реактивности, улучшению подвижности грудной клетки и укреплению дыхательной мускулатуры [15].

Проведенные в Нидерландах 29 исследований показали, что физические тренировки минимальной продолжительностью 3 мес оказывают положительное влияние на некоторые параметры кардиореспираторной системы и могут быть рекомендованы детям с астмой [34]. В исследовании, проведенном в Китае, выявлено, что физкультура, дыхательные упражнения, тренировки дыхательных мышц улучшают функцию легких у детей с БА [35]. В последние годы было опубликовано несколько систематических обзоров и метаанализов, которые подтверждают безопасность рутинных упражнений у детей, страдающих астмой. Упражнения способствуют улучшению аэробной подготовленности, купированию симптомов астмы и повышению качества жизни [36, 37].

Физические тренировки включают гимнастические формы ЛФК, дозированную ходьбу и бег, терренкур, плавание, спортивные игры, велотренировки и др. Подбор упражнений и длительность лечебной гимнастики при БА носят индивидуальный характер, зависят от физической подготовленности занимающихся и тяжести заболевания [38].

В исследовании Ирландских ученых у детей в группе по плаванию было зарегистрировано более высокое увеличение показателя пиковой скорости выдоха, чем у детей, занимающихся футболом и баскетболом [39]. При условии длительного регулярного использования кинезо-гидрокинезотерапии у детей с БА отмечается снижение степени воспаления бронхов, улучшаются функция внешнего дыхания и качество жизни [40].

ЛФК в постприступный период заболевания с использованием постурального дренажа и физических упражнений на функциональном угловом столе, а также элементов вибрационного массажа стимулирует эффективный дренаж бронхов [15].

Проведенные нами исследования позволили впервые выявить положительное влияние высокочастотной осцилляции грудной клетки (ВЧОГК) с помощью пневмовибрационного жилета системы THE VEST, сжимающего грудную клетку с частотой от 5 до 20 Гц, на клиническое течение БА у детей от 6 до 17 лет. Высокочастотные колебания передаются на стенки бронхов, мобилизуя секрет, способствуя его эвакуации в бронхи более крупного калибра, что облегчает откашливание мокроты. Система THE VEST улучшает проходимость бронхиального дерева в результате механической стимуляции вибрационным воздействием, улучшения механики дыхания; способствует увеличению дыхательной экскурсии грудной клетки за счет механического раздражения тканевых рецепторов прямым и рефлекторным путем, приводящего к усилению крово- и лимфообращения, улучшению трофики респираторных мышц, увеличению подвижности ребер, улучшению подвижности диафрагмы, формированию правильного стереотипа дыхания. ВЧОГК хорошо переносится детьми, что расширяет возможности ее применения в педиатрии. Метод противопоказан при нарушении ритма сердца и индивидуальной непереносимости [41].

Эффективной технологией медицинской реабилитации детей с БА является массаж грудной клетки (ручной, аппаратный), который улучшает крово- и лимфообращение тканей грудной клетки, уменьшает бронхоспазм, гиперреактивность бронхов, способствует отхождению мокроты, увеличению силы и выносливости дыхательных мышц, нормализации функции внешнего и тканевого дыхания, ликвидации воспалительного процесса и сокращению длительности лечения [10, 15, 42].

Мануальные неинвазивные дыхательные методы традиционно использовались для лечения респираторной патологии. Исследователями в Саудовской Аравии показана высокая эффективность техники диафрагмального релиза в отношении ФЖЕЛ, ОФВ₁ и увеличения подвижности диафрагмы, что способствовало облегчению симптомов БА у детей [43].

Методы рефлексотерапии оказывают иммуномодулирующее действие, улучшают различные параметры функции бронхолегочной системы и тем самым оказывают выраженный лечебный и вторично профилактический эффект при комплексной терапии БА. Перспективным является применение лазерной пунктуры на биологически активные точки [15].

Природное происхождение, индивидуализация назначения, конституциональный подход позволили успешно интегрировать гомеопатию в реабилитационный процесс детей с БА [15].

Третий этап медицинской реабилитации детей с БА осуществляется после окончания острого (подострого) периода, вне обострения в условиях дневного стационара и/или в амбулаторных условиях, а также в условиях санаторно-курортных организаций.

На этом этапе продолжаются лечебные мероприятия, направленные на улучшение бронхиальной проходимости, ликвидацию нарушений микроциркуляции, восстановление функциональной активности систем организма, повышение толерантности ко все возрастающим физическим нагрузкам, улучшение качества жизни детей.

Важной составляющей медицинской реабилитации детей с БА является санаторно-курортное лечение (СКЛ). Залогом успеха реабилитации ребенка с БА в условиях санатория считается разумное сочетание немедикаментозных методов со стандартными схемами медикаментозного лечения.

С целью повышения эффективности лечения применяют сочетанные технологии медицинской реабилитации. Достоверно более выраженная положительная динамика получена при комплексном применении галотерапии и ИНЭСП у детей с БА в условиях санатория, что связано с потенцированием положительных эффектов двух указанных физических факторов (муколитического, регидратирующего, бронходренирующего, глубокого вибрационного массажа). Также сочетанное применение флаттер-терапии и галоингаляционной терапиии усиливает мукорегулирующее и дренирующее воздействие этих методов лечения.

Преимуществом СКЛ является использование климатотерапии (аэротерапия, гелиотерапия, талассотерапия, спелеотерапия), гидрокинезотерапии, бальнеотерапии, терренкура. Погодные и метеорологические условия являются факторами риска развития симптомов БА и способствуют возникновению метеопатических реакций, которые снижают эффективность лечебных мероприятий и ухудшают качество жизни таких детей. Одним из возможных средств профилактики и коррекции погодообусловленных обострений являются строго дозируемые климатопроцедуры (солнечные и воздушные ванны), имеющие патогенетическую направленность и способствующие повышению адаптационных возможностей, неспецифической резистентности организма.

При выборе курорта следует учитывать не только его климатическую зону, но и сезон, принимая во внимание контрастность метеоусловий и стадию палинации растений.

Горноклиматическое лечение показано детям с БА в период ремиссии заболевания, в период обострения — детям с легкой и среднетяжелой формой болезни. Доказана высокая эффективность лечения БА у детей раннего возраста в условиях среднегорного климата. Пониженные влажность воздуха, барометрическое и парциальное давление кислорода способствуют более глубокому дыханию, нарастанию легочных объемов и аэродинамики в бронхиальном дереве, уменьшению гипоксии тканей вследствие улучшения утилизации кислорода, тренировки кардиореспираторной системы, удлинению ремиссии заболевания, снижению тяжести приступов удушья [44].

Наиболее показаны для больных БА климатические курорты на Южном берегу Крыма и невысокие горные местности (Кисловодск, Теберда, Горный Алтай, Горный Урал и др.) [15].

Технологии бальнеотерапии оказывают специфическое действие в зависимости от типа вод. Ванны (хлоридные натриевые, йодобромные, кислородные, азотные, углекислые, «сухие» углекислые) за счет улучшения периферического кровообращения, уменьшают гипоксию, стимулируют обменные процессы и иммунную реактивность, адаптационные возможности организма в целом, а также нормализуют функциональное состояние центральной нервной системы, что в итоге уменьшает вероятность бронхоспазма [15, 45].

Грязелечение применяется с противовоспалительной целью в виде аппликаций природной грязи на грудную клетку и рефлексогенные зоны преимущественно у детей школьного возраста с БА при наличии сопутствующего бронхолегочного инфекционно-воспалительного процесса [15].

Образовательные программы «Астма-школы» направлены на улучшение клинического течения болезни и качества жизни больных, увеличение периода ремиссии, уменьшение лекарственной терапии [46], обучение пациента принципам самоменеджмента, психосоциальному преодолению болезни, поскольку это позволяет им самостоятельно справляться с легкими обострениями и некоторыми состояниями, связанными с БА [47]. С этой целью с успехом используются системы самоконтроля, основанные на интернет-технологиях [48]. Общими положительными эффектами «Астма-школ» являются: повышение уровня знаний пациентов о своем заболевании; увеличение доли детей, приверженных терапии, уменьшение страха «стероидофобии», овладение правильной техникой ингаляции препаратов, снижение количества госпитализаций, уменьшение количества пропущенных дней в школе, связанных с обострением БА [49]. Образовательные программы способствуют снижению показателя инвалидности и смертности от астмы, улучшению когнитивно-поведенческих расстройств, формированию долгосрочного комплаенса между врачом и пациентом, что позволяет им активно участвовать в первичной и вторичной профилактике БА [50].

Одним из ведущих направлений в работе с пациентами, страдающими БА, является психологическая реабилитация, поскольку существование неконтролируемого хронического заболевания может способствовать нарушению гармоничного развития личности ребенка. Целью психотерапии больных БА является коррекция эмоциональных расстройств и неадекватных форм поведения. Как показали проведенные исследования, регулярные посещения занятий у психолога детей и родителей способствуют большей комплаентности лечения БА, быстрому наступлению ремиссии, более успешной стабилизации состояния даже при тяжелом течении БА [50].

Заключение

В решении проблемы БА у детей большое значение принадлежит вопросам ранней и долговременной реабилитации, так как от ее эффективности в детском возрасте зависит дальнейшее течение болезни. У больных детей (в отличие от взрослых) медицинская реабилитация обеспечивает не только восстановление утраченных функций, но и дальнейшее возрастное созревание всех систем организма, предупреждая или существенно сглаживая задержку или дисгармоничность роста и развития.

Опираясь на накопленный многолетний опыт и данные собственных исследований, мы считаем необходимым с целью достижения высокой эффективности проводимых реабилитационных мероприятий привлечение и обучение родителей для обеспечения непрерывного мониторинга за состоянием ребенка и восстановительного процесса, составление индивидуальных и дифференцированных программ. По нашему мнению, эффективная реабилитация больных возможна лишь при комплексном воздействии на организм ребенка, проводимом на фоне базисной терапии.

Участие авторов: общая концепция статьи — М.А. Хан, Е.А. Турова; анализ данных — Н.А. Лян, М.С. Петрова, И.А. Бокова; написание статьи — Н.А. Лян; рецензирование — М.А. Хан, И.И. Иванова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.