Введение
Муковисцидоз (МВ) — одно из самых частых наследственных заболеваний, оно обусловлено мутацией гена CFTR, ответственного за функционирование трансмембранного ионного канала в апикальной мембране большинства эпителиоцитов. Нарушение транспорта ионов приводит к сгущению секрета слизистых оболочек во многих органах, в том числе в полости носа и околоносовых пазухах (ОНП). Доля пациентов с тяжелым хроническим синуситом среди больных МВ превышает 90% [1, 2]. Реже внимание уделяется поражению органа слуха у данной категории больных. В отечественной литературе опубликованы единичные работы, посвященные данной проблеме [3, 4]. Отсутствие информации приводит к поздней диагностике нарушений слуха. Ситуация усугубляется отсутствием врачей-оториноларингологов и/или врачей — сурдологов-оториноларингологов в центрах муковисцидоза и налаженных путей маршрутизации между специалистами.
Нарушение слуха у пациентов с МВ теоретически можно прогнозировать на нескольких уровнях:
— кондуктивная тугоухость на фоне экссудативного среднего отита, развитие которого теоретически можно спрогнозировать, основываясь на знаниях о патогенезе МВ (повышение вязкости секрета слизистой оболочки), а также развившегося на фоне характерного для данных пациентов гнойно-воспалительного процесса в синоназальной области;
— сенсоневральная тугоухость (СНТ), обусловленная применением ототоксичных препаратов, прежде всего антибиотиков аминогликозидного ряда (АГ), а также гликопептидов, макролидов и нестероидных противовоспалительных средств.
Но и та, и другая формы тугоухости встречаются у пациентов с МВ нечасто. По данным В.В. Бариляк, распространенность кондуктивной тугоухости среди пациентов с МВ не превышают таковую в остальной популяции, что подтверждено и зарубежными исследованиями [3, 5].
Это объясняется несколькими причинами.
В 2006 г. J.Y. Choi и соавт. продемонстрировали, что в нормальной слизистой оболочке среднего уха CFTR практически отсутствует в отличие от дыхательных путей. Здесь проводящий хлорид-ионы канал представлен иным АТФ-зависимым белком — натриевым каналом эпителия млекопитающих (ENaC), не страдающим при МВ [6]. А влияние состояния полости носа и ОНП на среднее ухо при условии нормального функционирования слуховой трубы, вероятно, переоценивается [7].
Существует также и несколько причин меньшей, чем можно ожидать, частоты СНТ на фоне применения высоких доз АГ:
1. Токсическое действие на волосковые клетки коррелирует со скоростью детоксикации ксенобиотиков, которая является генетически детерминированной и определяется полиморфизмом гена NAT2. То есть чем медленнее метаболизм антибиотика, тем выше его концентрации и время пребывания в жидкостных средах внутреннего уха [1, 8].
2. Некоторые антиоксиданты снижают ототоксическое действие АГ. В частности, к ним относится N-ацетилцистеин, который получают многие пациенты с МВ [9].
3. Особенность взаимодействия клеток нейроэпителия улитки с АГ — феномен активации самозащиты гентамицином. Суть его сводится к тому, что при предварительном введении небольших доз гентамицина (10 мг на 1 кг массы тела в сутки) последующее введение токсических доз (160 мг на 1 кг массы тела в сутки) не вызывает морфологических изменений кортиева органа, обычно воспроизводимых этой дозой у тех же животных [10]. Описанный феномен напоминает развитие резистентности бактерий при введении субтерапевтических доз антибиотиков [11]. Вероятно, определенную роль здесь может играть ингаляционная терапия АГ с низкой системной биодоступностью [10].
4. Наследственная предрасположенность к кохлеотоксичности. Тугоухость развивается лишь у некоторых людей, получающих сравнимые дозы одного и того же ототоксичного препарата. Серия наблюдений семейной тугоухости, приобретенной после применения АГ, привела к поиску генетических детерминант. Анализ митохондриальных рибосом показал, что полиморфизм A1555G в 12S рРНК ассоциирован с АГ-индуцированной потерей слуха. Выявлены другие митохондриальные мутации 12S рРНК — C1494T и T1095C, которые связаны с несиндромальной и с медикаментозной потерей слуха, вызванной АГ [12].
По данным M. Bitner-Glindzicz и соавт., частота мутации A1555G у европеоидов составляет 0,19% [13, 14]. В 2023 г. предложено использование скрининговой панели генетической диагностики с помощью цифровой полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления мутаций A1555G и С1494Т перед стартом терапии. В ходе апробации на 154 пациентах выявлено два носителя мутации A1555G и ни одного — С1494Т [15].
Доказанным является отсутствие ототоксичности у ингаляционных форм АГ [3].
Несмотря на все изложенное, дети с МВ составляют группу риска по развитию тугоухости. Протокол сурдологического сопровождения этих пациентов следующий: тональная пороговая аудиометрия показана а) при субъективном снижении слуха и/или появлении ушного шума; б) до и после курса терапии АГ; в) при уже выявленной СНТ не реже 1 раза в год. Для детей младше 4—7 лет альтернативой являются регистрация вызванной отоакустической эмиссии и/или регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, ASSR-тест [1].
В литературе представлены крайне противоречивые данные по эпидемиологии нарушений слуха при МВ.
В табл. 1 отражены исследования как свидетельствующие о развитии СНТ на фоне применения АГ при МВ, так и противоположные им [16—23].
Таблица 1. Анализ исследований, оценивающих риск развития сенсоневральной тугоухости на фоне системного применения аминогликозидов при муковисцидозе
| Развитие аминогликозидной СНТ | Отсутствие (минимальный риск) развития аминогликозидной СНТ | ||||||
| авторы, год | выборка | методы исследования слуха | результаты | авторы, год | выборка | методы исследования слуха | результаты |
| McRorie и соавт. (1989) [16] | n=22 (дети/взрослые) | ТПА, ВЧА | СНТ в ВЧ-диапазоне у лиц до 20 лет, СНТ на всем диапазоне частот у лиц старше 20 лет | Pedersen и соавт. (1987) [20] | n=46 (дети/взрослые) | ТПА | Минимальные изменения в редких случаях |
| Al-Malky и соавт. (2015) [17] | n=70 (дети) | ТПА, ВЧА, ПИОАЭ | 24% СНТ только в ВЧ-диапазоне | Mulheran и соавт. (2006) [21] | n=168 (дети/взрослые) | ТПА, ВЧА | Отсутствие кумулятивной кохлеотоксичности |
| Geyer и соавт. (2015) [18] | n=75 (дети/взрослые) | ТПА, ВЧА, ПИОАЭ | Высокая распространенность ВЧ-СНТ, особенно у пациентов, получивших >10 курсов АГ | Scheenstra и соавт. (2010) [22] | n=19 | ТПА | Отсутствие ототоксичности |
| Zettner, Gleser (2018) [19] | n=165 (взрослые) | ТПА, ВЧА | СНТ пропорционально числу курсов АГ | Martins и соавт. (2010) [23] | n=120 (дети) | Опросник, ТПА, ПИОАЭ | Распространенность СНТ 4—11%, однако отсутствует корреляция с применением АГ |
Примечание. ТПА — тональная пороговая аудиометрия; ВЧА — высокочастотная аудиометрия (в расширенном диапазоне частот >8000 Гц); ПИОАЭ — регистрация отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения; СНТ — сенсоневральная тугоухость; АГ — аминогликозиды.
Примечательно, что в половине исследований, свидетельствующих об отсутствии или минимальной степени ототоксичности системных АГ, в качестве основного инструмента использовалась стандартная тональная пороговая аудиометрия, в то время как во всех работах, выявивших аминогликозидную СНТ, применена высокочастотная аудиометрия в диапазоне частот более 8000 Гц (8—16 кГц или 8—20 кГц). Это означает, что для данного вида тугоухости характерно поражение преимущественно на частотах выше речевого спектра, что делает ее в большинстве случаев субклинической и ограниченно социально значимой. Последнее совпадает с современными представлениями о наибольшей уязвимости перед АГ базального завитка улитки, вероятно, в силу большего объема эндолимфы, в которую проникает препарат [1]. Подтверждается факт накопительного ототоксического эффекта, когда степень снижения слуха пропорциональна числу курсов / суммарной дозе препарата [17, 18].
Важным является включение в алгоритм обследования пациентов с МВ регистрации отоакутсической эмиссии, которая имеет тенденцию к угнетению, особенно у детей еще до появления клинических проявлений нарушения слуховой функции [24].
Следует еще помнить о существовании не ассоциированной с ототоксичностью генетически детерминированной, так называемой несиндромальной врожденной двусторонней СНТ, связанной с патологией белка коннексин 26 (мутацией в гене GJB2 на длинном плече 13-й хромосомы) [25].
Учитывая вероятные региональные, межрасовые и этнические различия и малое число исследований в России, нами запланировано данное исследование.
Цель исследования — определить распространенность клинически значимой тугоухости среди детей с муковисцидозом и частоту мутаций, обусловливающих аминогликозидную ототоксическую и врожденную несиндромальную двустороннюю СНТ у данной группы больных.
Материал и методы
В первой части исследования нами проведено аудиологическое обследование пациентов с подтвержденным диагнозом «муковисцидоз», обратившихся в ФГБУ «НМИЦО ФМБА России» амбулаторно или госпитализированных для проведения ринохирургического лечения. Обследованы 136 пациентов (75 девочек, 61 мальчик) в возрасте от 3 до 17 лет (9,4±3,9 года). В отношении каждого пациента известен анамнез системной терапии АГ (препараты, дозы, длительность и число курсов).
Проводились тональная пороговая аудиометрия (ТПА), акустическая импедансометрия (АИ) (тимпанометрия с интерпретацией результатов по классификации Jerger и регистрация ипсилатеральных и контралатеральных акустических рефлексов стременной мышцы), регистрация задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ). Использовался аудиометр импедансный Titan с модулем ОАЭ (Interacoustics A/S, Дания). Критерии регистрации («прошел») ОАЭ для приборов Interacoustics: 4 выявленных пика и более на 1000 предъявленных стимулов; соотношение сигнал/шум 5,0 дБ и более; менее 10% отброшенных прогонов (rejected). Для ТПА использовался аудиометр Interacoustics АС40 (стандартная методика аудиометрии в диапазоне частот от 125 до 8000 Гц); для АИ — Interacoustics AT235. ТПА как субъективный метод исследования выполнена 126 (92,6%) из 136 пациентов в силу недостаточной кооперации детей младших возрастных групп.
Генетическое исследование выполнялось на базе ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. акад. Н.П. Бочкова» Минобрнауки России. Определение мутаций c.35delG (самой частой) в гене GJB2 (13-я хромосома, ядерная ДНК) и A1555G в гене 12S rRNA (митохондриальная ДНК) проведено 215 пациентам с МВ и в качестве контроля 106 детям с бронхиальной астмой и 103 здоровым детям. Возраст во всех группах также колебался от 3 до 17 лет (8,8±3,8 года). Выделение геномной ДНК пациентов проводили из лейкоцитов венозной крови с использованием набора реактивов Wizard Genomic DNA Purification Kit фирмы Promega (США). Анализ мутации c.35delG проводили методом ПЦР с последующей детекцией в 12% ПАА-геле (АА:БАА — 19:1), анализ мутации A1555G — методом ПЦР с последующей рестрикцией эндонуклеазой Msp I, разделение фрагментов ДНК — методом электрофореза в 1,5% агарозном геле. Оптимальная температура отжига при амплификации определялась структурой праймеров и составляла 60°C, количество циклов реакции — 32. Температура на стадии предварительной денатурации составляла 94°C в течение 3 мин, а температура при финальной элонгации — 72°C.
Доверительные границы к выборочной частоте рассчитывали на основании биномиального распределения. Достоверные различия частот в группах определялись при помощи точного варианта теста хи-квадрат (χ2). Результаты сурдологического обследования в связи с характером полученных данных носили описательный характер.
Результаты
Комплексное аудиологическое обследование продемонстрировало высокую степень сохранности слуховой функции у пациентов. АИ и регистрация ЗВАОЭ выполнены всем включенным в эту часть исследования пациентам, ТПА не удалось провести у 10 пациентов младших возрастных групп.
В результате АИ из 136 пациентов (272 уха) в 90% зарегистрирован тип A тимпанограммы с порогами рефлексов стременной мышцы на ипси- и контра- сторонах в пределах 80—90 дБ, в 4,4% — тип A, однако рефлексы стременной мышцы зарегистрированы не были, в 4,4% — тип C, свидетельствующий о снижении интратимпанального давления, и лишь в 1,5% случаев — тип B (4 пациента, среди которых у 3 имел место односторонний экссудативный отит, а у 1 — врожденная холестеатома). Результаты приведены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты акустической импедансометрии у пациентов с муковисцидозом
| Тип тимпанограммы | Пациенты с муковисцидозом (n=136/272 уха) | |||||
| Тип А, а.р. «+» | Тип А, а.р. «–» | Тип С, а.р. «+» | Тип С, а.р. «–» | Тип В | Всего | |
| Количество ушей/% | 244/90 | 12/4,4 | 12/4,4 | — | 4/1,5* | 272/100 |
Примечание. * — 4 пациента с односторонним поражением.
По данным ТПА (табл. 3), у 5 пациентов с МВ диагностирована кондуктивная тугоухость: у 1 пациента с врожденной холестеатомой и у 1 пациента с односторонним экссудативным средним отитом — односторонняя кондуктивная тугоухость II степени; у 3 пациентов с экссудативным средним отитом и дисфункцией слуховых труб (с учетом данных АИ) — кондуктивная тугоухость I степени (у 2 односторонняя, у 1 двусторонняя). У 2 пациентов констатирована двусторонняя СНТ I степени. В обоих случаях она выявлена впервые и стала диагностической находкой. Примечательно, что системную терапию АГ (от 1 до 4 курсов) получали 20 (14,7%) детей, однако у обоих пациентов с СНТ не было указаний на подобное лечение. В связи с этим поиск дальнейших корреляционных связей представлялся нецелесообразным. Пациенты со смешанной формой тугоухости в рамках исследования не выявлены.
Таблица 3. Результаты тональной пороговой аудиометрии у пациентов с муковисцидозом
| Степень | Пациенты с муковисцидозом (n=126/252 уха) | ||
| кондуктивная тугоухость (уши/%) | сенсоневральная тугоухость (уши/%) | норма (уши/%) | |
| I | 4/1,6* | 4/1,6*** | 242/96 |
| II | 2/0,8** | — | — |
| III | — | — | — |
| IV | — | — | — |
| Итого | 6/2,4 | 4/1,6 | 242/96 |
Примечание. * — 2 пациента с односторонним поражением и 1 пациент с двусторонним поражением; ** — 2 пациента с односторонним поражением; *** — 2 пациента с двусторонним поражением.
Наличие относительно большего числа случаев (4,4% ушей) тимпанограммы типа A с отсутствием регистрации акустического рефлекса стременной мышцы и более низкой (1,6% ушей) распространенности СНТ трудно оценить однозначно.
ЗВАОЭ была зарегистрирована с обеих сторон у 114 (83,8%) пациентов. У 10 (7,4%) пациентов не удалось зарегистрировать ответ с одной стороны, у 12 (8,8%) — с двух сторон (табл. 4).
Таблица 4. Результаты регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии у пациентов с муковисцидозом
| ЗВАОЭ | Пациенты с муковисцидозом (n=136/272 уха) | |
| Зарегистрирована | Не зарегистрирована | |
| Количество ушей/% | 238/87 | 34/12,5* |
Примечание. * — 12 пациентов с двусторонним поражением и 10 пациентов с односторонним поражением.
В число детей, у которых ЗВОАЭ не зарегистрирована вошли пациенты с диагностированной СНТ и экссудативным средним отитом, однако остались 11 пациентов с тимпанограммой типа А и нормальными порогами слуха. Среди них был только 1 больной с анамнезом системной антибактериальной терапии АГ.
При генетическом исследовании выявлен 1 случай гетерозиготного носительства мутации c.35delG в гене GJB2 у пациента с бронхиальной астмой. У пациентов с МВ (n=215) мутации в гене коннексина 26 не обнаружены. Ни одной мутации A1555G как у пациентов с МВ, так и у лиц в контрольных группах не выявлено. Учитывая независимость наследования МВ и мутации A1555G, мы оценили его вероятность во всей нашей выборке (n=224). С помощью точного варианта теста хи-квадрат (χ2) вероятность мутации A1555G митохондриальной ДНК оценена как 0% (ДИ 0—0,87%) при p=0,05. Частота носительства одной мутации c.35delG в гене GJB2 в нашей общей выборке составила 0,23% (ДИ 0,06—0,87%) при p=0,05. Это означает, что, если ориентироваться на верхние границы ДИ, обе мутации должны встречаться реже чем 1 носительство на 1000 больных (для мутации c.35delG в гене GJB2 это только вероятность гетерозиготного носительства).
Обсуждение
Результаты аудиологического обследования достаточно большой группы детей с МВ показало сравнимую (или даже меньшую) с общей популяцией распространенность кондуктивной тугоухости (2,4%). Подобная сравнительная интерпретация затруднена в связи с большим разбросом данных о распространенности кондуктивной тугоухости у детей, в общем, из-за сложности ее учета. Это обусловлено большой частотой острых и экссудативных средних отитов, а вследствие этого транзиторностью и флюктуирующим характером нарушения звукопроведения. Наиболее крупные исследования говорят о распространенности кондуктивной тугоухости у детей дошкольного и младшего школьного возраста, равной 12,4—13,3% [26, 27]. Частота СНТ составила 1,6% (распространенность СНТ в детском возрасте в России составляет 0,14% [28]). При этом зарегистрированы случаи СНТ легкой степени, и ни в одном случае она не была сопряжена ни с описанными мутациями, ни с анамнезом терапии АГ.
Таким образом, можно говорить о нормальном функционировании полостей среднего уха при МВ, вопреки ожиданиям, связанным с выраженным поражением верхних дыхательных путей на фоне данного заболевания. Широкое применение АГ системного действия формирует повышенный риск развития ототоксической СНТ, однако в рамках нашего исследования данных о реализации этого риска не было. Это может быть связано с тем, что в него были включены только дети, а ототоксичность АГ коррелирует с суммарной дозой препарата и числом курсов, т.е. может накапливаться с возрастом и проявляться в старшем возрасте. Кроме того, повреждение рецепторного аппарата улитки начинается с базального завитка, т.е. с области высоких частот, которые на самых ранних этапах находятся за пределами использованной нами ТПА. Наличие пациентов с необъяснимым отсутствием регистрации акустических рефлексов стременной мышцы и ЗВОАЭ при нормальном типе тимпанограммы, по-видимому, стоит рассматривать как особую группу риска с субклиническим кохлеарным поражением и нужно продолжать их динамическое наблюдение. Редкость мутаций, сопряженных с развитием как наследственной несиндромальной СНТ, так и аминогликозидной тугоухости, ставит под сомнение необходимость их поиска у всех пациентов с МВ, однако такое исследование может рассматриваться как опциональное перед стартом внутривенной терапии антибиотиками данного ряда для выявления редких пациентов с высоким риском тяжелой тугоухости и глухоты.
Заключение
О развитии сенсоневральной тугоухости у пациентов с муковисцидозом в старшем возрасте и о более высокой (относительно общей популяции) ее распространенности у детей с муковисцидозом свидетельствует большое число работ. Полученные нами результаты на данном этапе, вероятно, не позволяют отказаться от принятого в настоящее время [1] протокола сурдологического сопровождения больных, т. к. они остаются в зоне особого риска по развитию сенсоневральной, но не кондуктивной тугоухости. Требуются дальнейшие исследования в больших выборках, в том числе взрослых пациентов, с использованием тональной пороговой аудиометрии в расширенном диапазоне частот.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Поляков Д.П., Дайхес Н.А.
Сбор и обработка материала — Поляков Д.П., Базанова М.В., Мельяновская Ю.Л.
Статистический анализ данных — Базанова М.В., Мельяновская Ю.Л.
Написание текста — Поляков Д.П.
Редактирование — Дайхес Н.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.