Введение

Одним из ключевых условий достижения оптимальных результатов кохлеарной имплантации является правильное расположение электродной решетки импланта в просвете спирального канала улитки [1]. На сегодняшний день разработаны несколько способов верификации этого положения. В клинической практике наиболее широкое распространение получил рентгенологический метод. Он позволяет точно и безопасно визуализировать расположение каждого из узлов электродной решетки, оценить взаиморасположение введенного участка с остальными анатомическими структурами и выявить дефекты установки как интраоперационно или в послеоперационном периоде [2, 3]. Помимо этого, предложены флюороскопический и электрофизиологический методы [4]. Последний, предложенный впервые в 2012 г. F.J. Vanpoucke и соавт., представляет собой дополнительный протокол измерения паттернов импеданса системы [5].

Суть протокола сводится к стимуляции одиночного электрода двухфазным импульсом, качественно идентичным стандартному при работе импланта. Напряжение, измеренное на регистрирующих электродах, делится на силу тока, подаваемого на стимулирующий контакт. После этого рассчитываются показатели сопротивления на остальных узлах решетки. Посредством математических алгоритмов, выстроенных на основе энтропии Шеннона, экспоненциального распада и пространственной корреляции, создается матричная тепловая карта распространения напряженности электромагнитного поля. Полученный результат сравнивается с основными паттернами нормального распространения, что позволяет сделать вывод о правильном положении электродной решетки или же выявить дефекты [6].

Изначально изобретенная технология получила название измерения трансимпедансной матрицы (transimpedance matrix measurement — TIM) и использовалась для интраоперационного выявления изгиба концевых участков в имплантатах с перимодиолярной электродной решеткой [7]. Однако впоследствии она внедрена и в других технических решениях. На сегодняшний день в последних версиях программного обеспечения для настройки систем кохлеарной имплантации добавлена возможность проведения телеметрии импедансного поля в дополнении к обычной телеметрии имплантата [8, 9]. Полученный результат может быть представлен как графически, так и с указанием полученных расчетных значений.

Однако возможности применения данной технологии на реабилитационном этапе кохлеарной имплантации остаются мало освещенными в мировой литературе, что и послужило поводом для текущего исследования.

Цель исследования — проанализировать возможности использования технологии телеметрии импедансного поля в клинической практике на реабилитационном этапе кохлеарной имлантации.

Задачи исследования:

1) оценить соответствие между результатами стандартной телеметрии имплантата с результатами тепловых карт телеметрии импедансного поля;

2) выявить возможности получения дополнительной информации при анализе паттернов тепловых карт по сравнению с обычным протоколом телеметрии имплантата;

3) определить показания к использованию новой технологии в клинической практике врача-сурдолога (аудиолога) на реабилитационном этапе кохлеарной имлантации.

Материал и методы

Работа выполнена на базе ФГБУ «СПБ НИИ ЛОР» Минздрава России в 2025 г. В исследование включены статистические данные 100 пациентов (43 мужского и 57 женского пола, возраст от 10 мес до 74 лет, Δ=17±8,6 года), которые проходили курс слухоречевой реабилитации (n=74) и плановую замену речевого процессора (n=26) в 2025 г. У всех пациентов установлен диагноз «двусторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость IV степени (глухота)». Всем пациентам, включенным в исследование, установлены кохлеарные имплантаты (MED-EL Elektromedizinische Geräte GmbH, Австрия) с прямым типом электродной решетки: standart (n=69), flex-soft (n=31).

Всем пациентам выполнена телеметрия имплантата в обычном режиме, дополненная телеметрией импедансного поля. Полученные результаты сведены в единую базу данных, обработаны методами параметрической статистики. Выполнение диагностических тестов проведено с помощью программатора MAX и программного обеспечения Maestro 11 фирмы MED-EL Elektromedizinische Geräte GmbH (Австрия).

Результаты

Во всех (100%) случаях тепловые карты телеметрии импедансного поля служили удобным графическим представлением полученных диагностических измерений. В отличие от результатов стандартной телеметрии имплантата появилась дополнительная возможность оценки каждого из контактов системы при всех вариантах стимуляции. У 18 (18%) пациентов дополнительная информация имела клиническое значение и повлияла на принятие решения специалистом. Такие ситуации проиллюстрированы в серии клинических примеров.

Клинический пример 1

Пациент Е., 4 года. При подключении речевого процессора слева результаты телеметрии имплантата соответствовали нормальным показателям на всех участках цепи, и не выявлены признаки дефекта положения электродной решетки (рис. 1). Однако уже при анализе тепловых карт отмечено заметное различие в распределении электромагнитного поля, в особенности на последних 4 контактах (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 1. Результаты телеметрии имплантата у пациента Е.: все показатели соответствуют норме.

Рис. 2. Телеметрия импедансного поля: заметно резкое снижение показателей отклика последних четырех электродов решетки.

В связи с этим активация речевого процессора отложена до выполнения компьютерной томографии височных костей, по результатам которой выявлено экстракохлеарное расположение последних трех (10—12) электродов системы (рис. 3).

Рис. 3. Результаты компьютерной томографии: выявлены экстракохлеарные электроды.

В связи с этим врачу — сурдологу-оториноларингологу (аудиологу) пришлось отключить последние три электрода, а также дополнительно провести проверку поведенческих реакций пациента при стимуляции оставшихся каналов системы для исключения неслуховых дискомфотных ощущений. В отсутствие телеметрии импедансного поля специалист имел все основания активировать электродную решетку целиком, что привело бы к неминуемым болевым неслуховым ощущениям у пациента раннего детского возраста.

Клинический пример 2

Пациент М., 45 лет. Проходил плановую замену речевого процессора. При выполнении телеметрии имплантата выявлено короткое замыкание на четырех электродах системы: 1, 2, 5, 8 (рис. 4 на цв. вклейке). Врач — сурдолог-оториноларинголог (аудиолог) должен определить, какие электроды системы должны быть отключены. Решение в такой ситуации (замыкание нескольких контактов между собой) зависит от характера замыкания. В случае попарного замыкания четырех контактов (например, 1 со 2 и 5 с 8) достаточно отключить два из них. В случае общего замыкания (всех четырех между собой) необходимо отключить три электрода. Телеметрия импедансного поля помогает в таких ситуациях верифицировать характер замыкания, так как показывает взаимодействие всех электродов решетки между собой. У пациента М. выявлен второй вариант. Стимуляция каждого из четырех каналов (1, 2, 5 и 8) приводит к утечке тока на остальные три. Это означает, что отключением минимального количества каналов (двух) обойтись нельзя. Отключены электроды 2, 5 и 8. Посредством тестовой стимуляции электрода 1 выявлено отсутствие неслуховых ощущений у пациента.

Рис. 4. Пример попарного замыкания четырех электродов (слева) и общего замыкания (справа).

Клинический пример 3

Пациент А., 14 лет. При поступлении на курс реабилитации предъявлял жалобы на плохую разборчивость речи. Обнаружилось, что в настроечных картах отключены контакты 9 и 11. Проведен анализ тепловой карты с учетом количественных показателей. Выявлено, что сопротивление на всех участках электродной решетки при стимуляции электродов 9 и 11 не отличается от остальных. Электроды 9 и 11 вновь активированы. Выполнена коррекция настроек. Патологических звуковых ощущений не было в ходе всего курса реабилитации. Выполнена речевая аудиометрия в свободном поле на комфортном уровне громкости 65 дБ [10]. Разборчивость многосложных слов составила 98%, односложных — 95%, числовой тест — 100%.

Выводы

1. Телеметрия импедансного поля представляет собой информативный метод диагностики, удобный для применения как интраоперационно, так и на этапе реабилитации у пациентов с кохлеарными имплантатами.

2. Тепловые карты не являются полноценной заменой классической телеметрии, однако могут использоваться для получения дополнительных сведений, что в некоторых случаях имеет клиническое значение.

3. Метод должен применяться совместно с телеметрией имплантата, особенно в случаях неоднозначной трактовки результатов первого метода или при выявленных отклонениях от заданной реабилитационной траектории.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.