Введение
В 1976 г. V. Hyams и L. Michaels впервые описали уникальное железистое новообразование среднего уха — аденому [1]. G. Murphy и соавт. в 1980 г. сообщили об опухоли среднего уха с гистохимическими и ультраструктурными нейроэндокринными особенностями, соответствующими карциноидной опухоли [2]. В литературе данные о гистологическом строении этих образований неоднозначны в связи с тем, что они обладают как железистыми, так и нейроэндокринными характеристиками. Разнообразные термины используются для описания данной патологии: аденома среднего уха, карциноидная опухоль, аденоматозная опухоль среднего уха, аденокарциноид, амфикринная опухоль, аденоматозная нейроэндокринная опухоль среднего уха или нейроэндокринная аденома, аденокарцинома, церуминозная аденома и мономорфная аденома. Некоторые из них некорректны, учитывая имеющиеся на сегодняшний день данные о заболевании, ряд названий может представлять спектр нейроэндокринной дифференцировки одной и той же патологии [3—5]. Некоторые авторы рассматривают карциноидную опухоль среднего уха отдельно от аденомы, считая первую хорошо дифференцированной нейроэндокринной карциномой, образованием низкой степени злокачественности. Другие же утверждают, что аденома и карциноидная опухоль среднего уха морфологически сходны, а значит представляют собой одно и то же доброкачественное новообразование, которое может иметь различный метастатический потенциал и иммуногистохимические маркеры [6]. В четвертом издании Классификации опухолей головы и шеи ВОЗ данное образование обозначено как аденома среднего уха [7]. В данной работе мы использовали термин «нейроэндокринная аденома барабанной полости».
Нейроэндокринная аденома (НЭА) является крайне редкой патологией и составляет менее 2% всех опухолей уха. В англоязычной литературе на сегодняшний день описано не более 160 случаев НЭА барабанной полости [8]. Данные новообразования чаще встречаются у людей в возрасте 20—30 лет, однако могут и выявляться в диапазоне 16—80 лет [6]. Связь между частотой заболеваемости и полом не отмечена, однако по некоторым данным НЭА чаще выявляются у мужчин [3, 4, 8]. Снижение слуха, заложенность и шум в ушах являются наиболее частыми жалобами пациентов с подозрением на НЭА среднего уха. В большинстве случаев при тональной пороговой аудиометрии (ТПА) выявляется кондуктивная тугоухость, прогрессирующего характера, реже — смешанная тугоухость или практическая глухота. При тимпанометрии определяется тип В тимпанограммы.
В небольшой доле случаев отмечается асимметрия лица, что обусловлено компрессией лицевого нерва новообразованием, а не инвазивным ее ростом [3—5]. При отомикроскопии визуализируется утолщенная или неизмененная барабанная перепонка, а в барабанной полости можно определить новообразования белого, желтоватого или розового цвета, которое может быть плотно спаяно с барабанной перепонкой, чаще не пульсирующее, реже — красное, васкуляризированное образование или перфорация барабанной перепонки с распространением новообразования в наружный слуховой проход [3, 5].
При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) височных костей выявляется образование в мезогипотимпануме или полостях среднего уха, чаще не вызывающее деструктивных изменений костных структур. Образование может достигать значительных размеров, занимать всю барабанную полость, сосцевидный отросток и выходить за их пределы. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) основания черепа с контрастным усилением новообразование умеренно накапливает контрастное вещество. По данным литературы, характерных различий доброкачественных и злокачественных форм НЭА по результатам лучевой диагностики не было. Октреотидная сцинтиграфия, не являющаяся рутинным методом исследования, продемонстрировала концентрацию гормона в среднем ухе при НЭА барабанной полости [3, 5].
Имеются данные об использовании тонкоигольной аспирационной биопсии с целью предоперационной диагностики при наличии метастазов, а также при распространении новообразования в наружный слуховой проход [9].
Несмотря на то, что применение в диагностике высокоинформативных методов исследования МСКТ височных костей и МРТ основания черепа с контрастным усилением позволяет предположить наличие новообразования и определить его локализацию и распространение, окончательный диагноз может быть установлен только после проведения иммуногистохимического (ИГХ) и морфологического исследования биопсионного материала.
Лечение НЭА полостей среднего уха — хирургическое. На сегодняшний день нет единых стандартов в отношении доступа и объема хирургического лечения НЭА, поэтому выбор осуществляется индивидуально с учетом распространения в пирамиде височной кости и вовлечения различных структур. В некоторых случаях используется лазерассистированная резекция новообразования [3].
Несмотря на то, что НЭА барабанной полости чаще описывают как доброкачественные, в литературе есть данные об их злокачественном потенциале, который может проявляться как в первичном агрессивном локальном поведении с метастазами или без них, так и в злокачественной трансформации при рецидивах [7]. Частота рецидивов НЭА, по данным различных авторов, колеблется от 9 до 29% [5, 8].
Цель исследования — представить опыт лечения НЭА барабанной полости в ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ за последние 5 лет.
Пациенты и методы исследования
В научно-исследовательском отделе микрохирургии уха ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ с 2017 по 2021 г. обследованы и получили хирургическое лечение 6 пациентов с подозрением на НЭА среднего уха, среди которых было 5 женщин и 1 мужчина (средний возраст — 39,7 года).
Всем пациентам на дооперационном этапе проводили комплексное обследование, включающее осмотр оториноларингологом (с отомикроскопией), аудиологическое, рентгенологическое (МСКТ и МРТ височных костей с введением контрастного вещества) исследование. Удаленная ткань подвергалась морфологическому и ИГХ исследованиям. Динамическое наблюдение осуществляли у всех пациентов после хирургического лечения с проведением аудиологических исследований через 3 месяца после операции. Контроль рентгенологических исследований (МСКТ и МРТ височных костей) выполняли через 1 год после операции.
Результаты
Все пациенты отмечали заложенность и снижение слуха на одно ухо, один из них отмечал головокружение и цефалгию. Постепенное снижение слуха и заложенность пациенты отмечали длительное время (в среднем от 10 до 15 лет). В одном случае больная имела несколько приступов системного головокружения в течение 5 лет. До обращения, 11 лет назад, одной пациентке выполнено удаление новообразования левой барабанной полости с дальнейшей гистологической верификацией, по данным которой диагностирована НЭА барабанной полости. Через год пациентка оперирована дважды в различных клиниках в связи с рецидивом образования. В обоих случаях после гистологической верификации также определялась НЭА. Обратилась в клинику с жалобами на снижение слуха на левое ухо.
При отомикроскопии у троих пациентов определялась интактная барабанная перепонка и прилежащее к ней в задних квадрантах бледно-розовое непульсирующее новообразование с ровными контурами, располагающееся в мезогипотимпануме; у двоих — утолщенная, гиперемированная барабанная перепонка со спаянным образованием, слабо васкуляризированным; и у одного пациента — состоятельная неотимпанальная мембрана. По данным ТПА, у троих пациентов отмечена кондуктивная тугоухость I—II степени с костно-воздушным интервалом (КВИ) 20 дБ в диапазоне разговорных частот, у троих — смешанная тугоухость с преобладанием кондуктивного компонента, с КВИ 33—40 дБ (рис. 1). При тимпанометрии у всех пациентов выявлен тип В тимпанограммы. При МСКТ височных костей и МРТ основания черепа с контрастным усилением у троих пациентов выявлено округлое образование с ровными контурами, локализующееся в мезогипотимпануме, у двоих — образование распространялось во все отделы аттика, адитус и антрум (рис. 2, 3). Во всех случаях новообразование умеренно накапливало контрастное вещество. У ранее оперированной пациентки по данным МСКТ и МРТ с контрастным усилением новообразование не выявлено.
Рис. 1. Данные тональной пороговой аудиометрии у больных с подозрением на аденому барабанной полости.
а — кондуктивная тугоухость с КВИ 28 дБ в диапазоне разговорных частот; б — смешанная тугоухость с преобладанием кондуктивного компонента (КВИ 33 дБ в диапазоне разговорных частот).
Рис. 2. Результаты компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии височных костей.
а — компьютерная томограмма (аксиальная проекция); б — компьютерная томограмма (коронарная проекция), определяется мягкотканое образование в мезогипотимпануме барабанной полости, окутывающее слуховые косточки (стрелки); в — магнитно-резонансная томограмма (аксиальная проекция, Т1 режим), определяется новообразование, не выходящее за пределы барабанной полости, умеренно накапливающее контрастное вещество (стрелка).
Рис. 3. Результаты компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии височных костей.
а — компьютерная томограмма (аксиальная проекция), определяется мягкотканое образование в барабанной полости, распространяющееся в мезогипотимпанум, в аддитус и антрум (стрелка); б — компьютерная томограмма (коронарная проекция), визуализируется новообразование, выполняющее все отделы барабанной полости и аттика (стрелка); в — магнитно-резонансная томограмма (аксиальная проекция, Т1 режим), определяется новообразование, умеренно накапливающее контрастное вещество (стрелка).
Всем пациентам выполнено хирургическое лечение: у 5 — удаление новообразования и у 1 — ревизия полостей среднего уха с оссикулопластикой. В 3 случаях выполнено удаление новообразования с применением трансканального подхода (Т1 стадия по J. Marinelli и соавт., 2018), в 2 — с применением трансмастоидального подхода (Т2b стадия).
В 3 случаях в барабанной полости определялось небольшое локальное образование бледно-розового цвета, не спаянное с барабанной перепонкой. При ревизии полостей средней уха визуалировалось образование железистой консистенции в мезогипотимпануме, из них в одном — с распространением под рукоятку молоточка в протимпанум и передний аттик, в двух — до арки стремени и тела наковальни (рис. 4). Новообразование тотально удалено с сохранением цепи слуховых косточек. Во всех случаях выполнена тимпанопластика 1-го типа аутоматериалами.
Рис. 4. Интраоперационная эндоскопическая фотография: стадия T1 нейроэндокринной аденомы (стрелка) [3].
В двух случаях при распространении новообразования в полости среднего уха выполнена аттикоантромастоидотомия с трансмастоидальным подходом, в одном — с восстановлением латеральной стенки аттика аутохрящевым и аутофасциальным трансплантатами, в другом — с мастоидопластикой аутоматериалами. При ревизии полостей среднего уха в обоих случаях выявлено образование фиброзной плотности с железистыми кистозными включениями, плотно спаяно с барабанной перепонкой, умеренно кровенаполненное, которое определялось во всех отделах барабанной полости с распространением в надтубарный карман, под рукоятку молоточка и тело наковальни с блоком устья слуховой трубы, с переходом в ее костный отдел. Новообразование распространялось во все отделы аттика, адитус и антрум, блокировало окно преддверия с переломом ножек стремени в одном случае, в другом — плотно спаяна с суперструктурами стремени. Отмечено частичное разрушение костной стенки лицевого нерва в тимпанальном отделе в обоих случаях. После тотального удаления новообразования выполнена тимпанопластика 3-го типа с установкой колумеллы 5,5 мм из аутохряща ушной раковины на основание стремени под неотимпанальную мембрану. В другом — новообразование тотально удалено с лазерной ассистенцией (CO2-лазерная система Acuspot 471, «Lumenis Ltd», Израиль). Параметры лазерного излучения: диаметр луча от 0,5 до 0,8 мм, мощность — 5 Вт, фокусное расстояние 250 мм и длительность импульса 0,06 с. Оссикулопластика выполнена аутопротезом, изготовленным из головки молоточка и установленным на головку стремени под неотимпанальную мембрану.
При ревизии полостей среднего уха у пациентки, которой ранее выполнено хирургическое лечение, рецидив новообразования не выявлен. Оссикулопластика была несостоятельной, в связи с этим на головку стремени установлены два фрагмента аутохряща, которые взяты из задней поверхности ушной раковины. Неотимпанальная мембрана восстановлена пластиной аутохряща.
Четверым пациентам через 1 год после операции выполнена МСКТ височных костей и МРТ с контрастным усилением, по данным которых рецидивов новообразования не было. В одном случае выполнено КТ с контрастным усилением головы и шеи через 6 мес после операции, рецидива не было. При ИГХ в двух случаях определялась нейроэндокринная аденома среднего уха, в 1 — церуминозная аденокарцинома и в 1 — аденокарционоидная опухоль. Все пациенты после хирургического лечения через 3 месяца отметили улучшение слуха.
Обсуждение
НЭА барабанной полости является редкой и на сегодняшний день недостаточно изученной патологией. Данное образование, по результатам гистологического исследования, проявляет как железистый, так и нейроэндокринный характер, точное происхождение опухоли не известно. Интерес к этой патологии повышен так же за счет ее потенциально злокачественного течения.
Нейроэндокринные опухоли обычно наблюдаются в легких и желудочно-кишечном тракте, где в норме присутствуют нейроэндокринные клетки. M. Wassef и соавт. описали ультраструктурное сходство между нормальной слизистой оболочкой среднего уха и опухолевыми клетками [10]. Однако нативные нейроэндокринные клетки не описаны в среднем ухе в нормальных условиях и при воспалительных заболеваниях среднего уха [6]. Предполагают, что нейроэндокринные клетки происходят из недифференцированных плюрипотентных энтодермальных (эпителиальных) клеток или плюрипотентных стволовых клеток нервного гребня-предшественника стромы [4, 5, 9]. Возможно, аномальная дифференцировка происходит на ранних стадиях развития среднего уха.
В представленной литературе наиболее распространенными являются две классификации, одна из них отражает экспрессию нейроэндокринных маркеров и метастазов (табл. 1). Более подробная классификация, разработанная J. Marinelli и соавт. в 2018 г., дает возможность определить объем образования, вовлеченность важных сосудистых и нервных структур, наличие метастазов, секреторную активность образования и соответственно определить объем хирургического и консервативного лечения, а также спрогнозировать риск рецидива (табл. 2, рис. 5 на цв. вклейке) [3, 11].
Таблица 1. Типы железистой опухоли среднего уха в зависимости от наличия или отсутствия экспрессии иммунных маркеров и метастазов [11]
| Тип | Иммуногистохимическое исследование | Метастазы | Частота выявления, % |
| I. NEAME | + | — | 76 |
| II. MEA | — | — | 20 |
| III. CTME | + | + | 4 |
Примечание. NEAME (neuroendocrine adenoma of the middle ear) — нейроэндокринная аденома среднего уха; MEA (middle ear adenoma) — аденома среднего уха; CTME (carcinoid tumor of the middle ear) — карциноидная опухоль среднего уха.
Таблица 2. Классификация аденомы среднего уха в зависимости от распространения, метастазирования и способности к секреции [3]
| T1 | Опухоль, ограниченная барабанной полостью, которая не вовлекает слуховые косточки |
| T2a | Опухоль, ограниченная барабанной полостью, вовлекающая слуховые косточки с их эрозией или без |
| T2b | T2a с распространением в область сосцевидного отростка |
| T2c | T2a или T2b с распространением в наружный слуховой проход |
| T3 | Опухоль прилежит к важным сосудисто-нервным структурам (внутренняя сонная артерия, лицевой нерв, сигмовидный синус, твердая мозговая оболочка) |
| T4 | Интрадуральное распространение опухоли |
| N0 | Нет метастазов в регионарные лимфоузлы |
| N1 | Имеются метастазы в регионарные лимфоузлы (обычно околоушные и шейные) |
| M0 | Нет отдаленных метастазов |
| M1 | Имеются отдаленные метастазы (обычно в кости, печень, легкие) |
| S0 | Несекретирующая опухоль |
| S1 | Гормонсекретирующая опухоль (например, серотонин) |
Рис. 5. Степени распространения нейроэндокринной аденомы среднего уха и вовлечение анатомических структур.
а — опухоль, ограниченная барабанной полостью, которая не вовлекает слуховые косточки (T1); б — опухоль, ограниченная барабанной полостью, вовлекающая слуховые косточки с их эрозией или без, распространяется в сосцевидный отросток и в наружный слуховой проход (T2 а, б, в); в — опухоль прилежит к важным сосудисто-нервным структурам: внутренняя сонная артерия, лицевой нерв, сигмовидный синус, твердая мозговая оболочка (Т3); г — интрадуральное распространение опухоли (Т4) [3].
На сегодняшний день нет единых стандартов в отношении доступа и объема хирургического лечения НЭА, выбор осуществляется индивидуально с учетом распространения поражения и вовлечения структур, в том числе жизненно важных. По данным литературы, возможны различные доступы: транстимпанальный, трансмастоидальный с сохранением или удалением задней стенки наружного слухового прохода, различные варианты резекции височной кости [8].
В зависимости от распространения опухоли, вовлечения крупных сосудов и лицевого нерва выполняется тотальная резекция — gross total resection (GTR); near total resection (NTR) — резекция близкая к тотальной, с остаточным объемом опухоли не более 5×5×2 мм; subtotal resection (STR) — субтотальная резекция, с остаточным объемом опухоли более чем при NTR [3]. При вовлечении цепи слуховых косточек планируется их удаление с последующей реконструкцией цепи, обусловлено это лучшими отдаленными результатами [5].
Гистологическая картина биопсийного материала преимущественно представлена тубулярными железистыми структурами, часто с секретом в просвете, гиалинизированной фиброзной стромой (рис. 6 на цв. вклейке). Опухолевые клетки от малого до среднего размера, округло-овальные, со скудной эозинофильной цитоплазмой. Ядра опухолевых клеток относительно мономорфны, маленькие круглые, часто расположены эксцентрично, варьируют от темного однородного вида до открытого хроматина с пунктирной линией («соль и перец»). Не характерны некрозы, апоптотические тельца или значительная митотическая активность, однако иногда данные образования демонстрируют распространенную инфильтрацию окружающей ткани, значительный плеоморфизм и повышенную митотическую активность [3, 4, 6].
Рис. 6. Гистологическая картина нейроэндокринной аденомы барабанной полости [3].
ИГХ исследование указывает на выработку клетками НЭА барабанной полости специфических нейроэндокринных маркеров, которые могут быть локально или диффузно положительными: в основном синаптофизина и хромогранина, часто нейрон-специфической энолазы. Выявляются также эпителиальные маркеры: в основном цитокератин, часто виментин [3—6, 8, 9].
Дифференциальную диагностику НЭА проводят с параганглиомой полостей среднего уха, невриномой лицевого нерва, менингиомой, новообразованием слюной железы, плазмоцитомой, холестеатомой барабанной полости [3—5, 12].
Несмотря на то, что НЭА барабанной полости чаще описывают как доброкачественные образования, в литературе есть данные об их злокачественном потенциале, который может проявляться как в первичном агрессивном локальном поведении с метастазами или без них, так и в злокачественной трансформации при рецидивах [7]. Впервые НЭА среднего уха с метастазами в ипсилатеральный шейный лимфатический узел описана в 1999 г. E. Mooney и соавт. [13]. Ряд авторов сообщает о том, что метастазы могут выявляться как до хирургического лечения, так и через несколько лет после него. Метастазирование чаще происходит в шейные и околоушные лимфатические узлы, слюнные железы, мышцы, черепные нервы, твердую мозговую оболочку, печень и кости, в частности в гребень подвздошной кости [3, 4, 9]. В среднем в течение 6 лет послеоперационного периода при Т2 стадии образование рецидивирует у более чем 30% пациентов, при Т3 стадии почти у 60%. Риск рецидива возрастает при сохранении цепи слуховых косточек [3].
Периферический парез лицевого нерва достаточно редкий симптом у пациентов с НЭА и чаще преходящий, обусловлен компрессией его ствола, реже инвазией опухоли [5, 9]. Функция лицевого нерва обычно восстанавливается после удаления аденомы.
По данным литературы, помимо стандартных лучевых методов диагностики, которые выполняют в послеоперационном периоде для контроля рецидива опухоли, октреотидная сцинтиграфия является достаточно чувствительным методом в отношении как рецидивов нейроэндокринных образований, так и их метастазов [5]. При карциноидном синдроме необходима визуализация органов грудной и брюшной полости для исключения более типичных очагов нейроэндокринных опухолей (легкие, желудочно-кишечный тракт) [3]. В связи с отсутствием специфических клинических, морфологических и инструментальных методов исследования необходим поиск специфической генетической мутации, которая бы повысила точность диагностики.
Химиотерапия и лучевая терапия используются при карциноидных опухолях легких и желудочно-кишечного тракта, данных о лечении карциноидов среднего уха нет. Кроме того, есть описания вторичных злокачественных трансформаций, вызванных радиационным воздействием. Поэтому адъювантная терапия НЭА лучевыми методами, химиотерапией или аналогами соматостатина чаще не рекомендуется [5].
После успешного хирургического лечения НЭА рекомендовано наблюдение с выполнением контрольных КТ и МРТ височных костей с контрастным усилением через 6 мес (не позднее 1 года после хирургического лечения). При выявлении признаков, позволяющих заподозрить НЭА среднего уха, следует проводить ревизионные операции с целью исключения рецидива. Все пациенты с данным диагнозом должны находиться под динамическим ежегодным (при условии отсутствия жалоб) наблюдением оториноларинголога в амбулаторных условиях.
Выводы
Диагностика нейроэндокринной аденомы среднего уха возможна при выполнении высокоразрешающей мультиспиральной компьютерной томографии височных костей и магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением, однако верифицировать новообразование можно только после гистологического исследования с определением иммунофенотипа. Дифференциальную диагностику нейроэндокринной аденомы барабанной полости с другими процессами среднего уха необходимо проводить на каждом этапе диагностического пути. Хирургическое лечение в зависимости от объема образования позволяет его удалить полностью с улучшением слуховой функции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.