Введение

Неоплазии большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), как правило, встречаются редко и составляют от 0,06% до 0,21% случаев эпителиальных новообразований желудочно-кишечного тракта. Вместе с тем высокая частота малигнизации, достигающая, по данным мировой литературы, 30—40%, определяет показания к их удалению [1—3].

С развитием современной оперативной эндоскопии и накоплением необходимого опыта подходы к оперативным вмешательствам при неоплазиях БСДК претерпели изменения с приоритетом использования минимально инвазивных внутрипросветных методов [4, 5]. Однако аденомы БСДК с наличием протяженного внутрипротокового распространения более 10 мм на общий желчный проток (ОЖП) и главный панкреатический проток (ГПП) представляют существенные технические трудности при эндоскопическом удалении [6]. В таких наблюдениях долгое время хирургические резекционные вмешательства рассматривались как единственно возможный способ лечения, несмотря на высокую частоту послеоперационных осложнений и летальности — до 45% и 10% соответственно [7—9].

Применение в клинической практике недавно разработанного эндоскопического типирования новообразований БСДК, учитывающего характер роста и степень распространения опухоли (табл. 1), позволяет индивидуально для каждого пациента определить наиболее эффективный и безопасный метод оперативного вмешательства [6].

Таблица 1. Эндоскопическая классификация новообразований БСДК

Примечание. ДПК — двенадцатиперстная кишка.

С появлением катетера Habib™ EndoHPB, позволяющего выполнять внутрипротоковую радиочастотную абляцию (РЧА) интрадуктальных аденоматозных разрастаний, стало возможным пересмотреть существовавшие ранее критерии отбора пациентов с опухолями БСДК для эндоскопического лечения [10—13].

Цель нашего исследования — оценка осуществимости, эффективности и безопасности внутрипротоковой РЧА в лечении пациентов с аденомами БСДК III и IV типов с протяженным внутрипротоковым распространением более 10 мм.

Материал и методы

С 2022 по 2023 г. в хирургическом эндоскопическом отделении ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России (НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского) выполнено 11 эндоскопических вмешательств с применением внутрипротоковой РЧА. Вмешательства произведены пациентам (3 мужчинам и 8 женщинам в возрасте от 24 до 72 лет) с аденомами БСДК, характеризующимися протяженным распространением на терминальные отделы ОЖП и/или ГПП. У 7 пациентов новообразования БСДК выявлены как случайная находка при плановом обследовании по поводу других заболеваний. Клинические проявления в виде механической желтухи отмечены у 4 пациентов. Всем больным на этапе предоперационного обследования в дополнение к таким рутинным методам диагностики, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), мы выполняли дуоденоскопию с биопсией из экстрапапиллярного и интрадуктального компонентов новообразования и эндосонографию зоны БСДК. В ходе эндоскопического обследования проводилась оценка размеров аденомы, характера ее роста, степени распространения на стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК) или терминальные отделы ОЖП и ГПП.

Критериями отбора пациентов для выполнения внутрипротоковой РЧА новообразований БСДК считали наличие внутрипротокового распространения опухоли на терминальные отделы ОЖП и ГПП, морфологическое подтверждение наличия аденоматозных изменений и отсутствие признаков злокачественного роста.

Во всех наблюдениях аденомы БСДК представлены новообразованиями IV типа по эндоскопической классификации (табл. 2). У 9 пациентов отмечено сочетание латерально стелющегося по стенке ДПК компонента опухоли с интрадуктальным ростом, то есть комбинация II типа с III типом (рис. 1). Еще в трех наблюдениях отмечено сочетание I и III типов, то есть опухоли, экстрапапиллярный компонент которых локализуются в пределах БСДК, а также имеет место внутрипротоковое распространение (рис. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов по эндоскопической классификации новообразований БСДК

Рис 1. Новообразование IV типа (схема): опухоль со смешанным экстрапапиллярным и интрадуктальным ростом (комбинация II и III типов).

а — новообразование с распространением на стенку ДПК и на ОЖП; б — новообразование с распространением на стенку ДПК и на ГПП; в — новообразование с распространением на стенку ДПК и на оба протока (ОЖП и ГПП).

Рис. 2. Новообразование IV типа (схема): опухоль со смешанным экстрапапиллярным и интрадуктальным ростом (комбинация I и III типов).

а — новообразование, локализованное в пределах БСДК с распространением на ОЖП; б — новообразование, локализованное в пределах БСДК с распространением на ГПП; в — новообразование, локализованное в пределах БСДК с распространением на оба протока (ОЖП и ГПП).

У 6 пациентов отмечено вовлечение только ОЖП. В двух наблюдениях аденоматозные разрастания отмечены исключительно в просвете ГПП. Еще в трех случаях аденомы распространялись на терминальные отделы обоих протоков. Средняя протяженность интрадуктального компонента по стенкам ОЖП составила 17±6 мм (от 10 до 30 мм), а по стенкам ГПП — 8±2 мм (от 5 до 11 мм).

Экстрапапиллярный компонент аденомы удаляли путем папиллэктомии. При протяженном латерально стелющемся компоненте опухоли папиллэктомию дополняли резекцией слизистой ДПК при помощи эндоскопической полифиламентной петли (рис. 3).

Рис. 3. Схема выполнения эндоскопической папиллэктомии.

Внутрипротоковую РЧА выполняли при помощи специального биполярного катетера Habib™ EndoHPB (EMcision Ltd, Великобритания) (рис. 4). Средняя мощность энергии при осуществлении РЧА в просвете ОЖП составила 10 (диапазон 7—10) Вт, а в ГПП — 7 (диапазон 7—8) Вт при средней продолжительности воздействия 90 с. После выполнения внутрипротоковой РЧА мы осуществляли визуальный контроль абляционного воздействия на ткани аденомы с оценкой полноты деструкции опухоли в просвете протоков путем выполнения транспапиллярной холангиоскопии (рис. 5). В одном наблюдении абляционное воздействие на ткани опухоли в просвете ОЖП мониторировалось эндосонографически (рис. 6).

Рис. 4. Внутрипротоковая РЧА.

а — катетер Habib™ EndoHPB для выполнения внутрипротоковой РЧА; б — процесс выполнения внутрипротоковой РЧА (эндофотография).

Рис. 5. При контрольной холангиоскопии после выполнения внутрипротоковой РЧА резидуальные аденоматозные разрастания в просвете протока не визуализируются (эндофотография).

Рис. 6. Контроль результата при внутрипротоковой РЧА.

а — эндосонограмма: процесс внутрипротоковой РЧА (стрелками указана зона абляции); б — рентгенограмма органов брюшной полости: позиционирование катетера для РЧА в просвете ОЖП под контролем рентгеноскопии (стрелками указаны два электрода на дистальном конце катетера).

Стентирование обоих протоков с целью предотвращения рубцовой стриктуры в зоне абляции и профилактики постманипуляционного панкреатита проведено во всех наблюдениях.

Результаты

Технический успех при выполнении внутрипротоковой РЧА достигнут у всех пациентов. Осложнения в послеоперационном периоде отмечены в 4 (36,3%) наблюдениях. У двух пациентов после выполнения внутрипротоковой РЧА аденоматозных разрастаний в просвете ГПП были отмечены проявления клиники постманипуляционного панкреатита. Пациентам проводили консервативную терапию, включающую инфузионную терапию, октреотид, ингибиторы протонной помпы и антибактериальную терапию. На фоне проводимой терапии состояние улучшилось, пациенты были выписаны на 5—6-е сутки после оперативного вмешательства. Еще у 3 пациентов была отмечена транзиторная амилаземия с максимальным повышением амилазы до 785 ед/л без клиники панкреатита, которая разрешилась на фоне проводимой консервативной терапии в течение 1—2 сут.

При контрольном обследовании через 3 мес после внутрипротоковой РЧА в 2 (18,1%) наблюдениях выявлены резидуальные аденоматозные разрастания в просвете протоков, в связи с чем данным пациентам потребовался повторный сеанс внутрипротоковой РЧА (рис. 7).

Рис. 7. Резидуальные аденоматозные разрастания в просвете ОЖП.

а — эндофотография в ходе дуоденоскопии; б — протяженность разрастаний около 13 мм (стрелки) (эндосонограмма).

В 100% наблюдений результат гистологического исследования удаленной опухоли был представлен аденомой БСДК. В 9 наблюдениях аденома БСДК характеризовалась дисплазией низкой степени, в двух наблюдениях — дисплазией высокой степени (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика пациентов с аденомами БСДК

Обзор литературы и обсуждение

В зоне БСДК контактируют три типа эпителия слизистых оболочек: ДПК, панкреатического и желчного протоков. Согласно данным литературы, такой контакт эпителия разного типа считается основным фактором, приводящим к образованию опухолей данной зоны [3, 14, 15]. По морфологическому строению аденомы БСДК бывают тубулярного, ворсинчатого и тубуло-ворсинчатого типов. Наибольшим потенциалом к злокачественной трансформации обладают аденомы ворсинчатого типа. По данным мировой литературы, риск озлокачествления аденом БСДК отмечается в 30—40% случаев [4—6, 25, 35]. Как правило, в большинстве случаев аденомы БСДК являются случайными находками при эндоскопической диагностике. При наличии у пациентов семейного аденоматозного полипоза частота встречаемости аденом БСДК может достигать 80% случаев [15].

Зона БСДК считается сложной для лучевых методов диагностики из-за малых размеров как самого сосочка, так и опухолей, развивающихся в этой области. Полноценной визуализации также зачастую препятствует находящийся в кишке воздух. Согласно данным литературы, при КТ первичная опухоль БСДК визуализируется только в 20—30% наблюдений, а при ультразвуковом исследовании — в 5—15% наблюдений [3, 16—18]. МРТ чувствительна при новообразованиях более 1 см, а при размерах менее 1 см чувствительность метода резко ограничивается [19—21].

Основными методами диагностики являются эндоскопические. Дуоденоскопия позволяет определить характер роста опухоли, а также дает возможность выполнить прицельную биопсию, диагностическая ценность которой при неоплазиях БСДК составляет 62—85% [22]. С целью повышения чувствительности биопсии многие авторы рекомендуют забор материала минимум из шести участков.

Эндосонография позволяет оценить характер и степень распространения новообразования на ОЖП и ГПП, а также оценить распространение опухоли на мышечный слой ДПК и протока, что является признаком инвазивного роста [23]. По сравнению с КТ и магнитно-резонансной холангиопанкреатографией эндосонография обладает более высокой точностью в оценке новообразований БСДК, что делает эндосонографию незаменимым диагностическим методом в классификационном типировании новообразований БСДК и определении тактики лечения [36—40].

По причине высокого риска малигнизации все аденомы БСДК, вне зависимости от степени дисплазии, подлежат удалению. Характер оперативного вмешательства при новообразованиях БСДК в значительной степени определяется такими характеристиками опухоли, как ее размеры, наличие и отсутствие распространения на стенки ДПК или терминальные отделы ОЖП и ГПП. Спектр оперативных вмешательств варьирует от минимально инвазивных эндоскопических методик лечения до крупных резекционных хирургических вмешательств [4, 6, 24, 25]. До внедрения внутрипросветных эндоскопических вмешательств трансдуоденальная папиллэктомия и даже панкреатодуоденальная резекция считались единственными методами хирургического лечения пациентов с аденомами БСДК, однако послеоперационная летальность при данных операциях достигала 8—10%, а частота осложнений составляла от 25% до 45% [26, 27]. В последние годы эндоскопические операции все чаще рассматриваются в качестве альтернативы высокотравматичному хирургическому лечению, причем даже при крупных аденомах БСДК [28, 29]. Вместе с тем внедрение в клиническую практику недавно разработанного эндоскопического типирования аденом БСДК позволило четко определять возможность эффективного применения эндоскопических вмешательств при удалении новообразований папиллярной зоны [6, 24].

Эндоскопическое лечение при опухолях БСДК впервые описано в 1983 г. K.F. Binmoeller и соавт. [30, 31]. Первое исследование, описывающее внутрипросветные эндоскопические вмешательства при аденомах БСДК, включающее 25 наблюдений, опубликовано в 1993 г. K.F. Binmoeller и соавт. Авторами уже в те годы было отмечено снижение уровня осложнений и летальности при выполнении эндоскопического удаления аденом БСДК по сравнению с панкреатодуоденальной резекцией и трансдуоденальной папиллэктомией [30].

В НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского эндоскопические внутрипросветные вмешательства в лечении пациентов с аденомами БСДК успешно применяются в течение последних 20 лет. Спектр внутрипросветных операций при аденомах БСДК включает удаление опухоли методами резекции БСДК, папиллэктомии, резекции слизистой (EMR), диссекции в подслизистом слое (ESD), а также высокочастотной электрохирургической абляции, или РЧА, внутрипротоковых аденоматозных разрастаний [4, 6, 24, 25]. Следует отметить, что в случаях протяженного внутрипротокового распространения более 10 мм (тип III CBD >10 мм и тип IV CBD >10 мм по эндоскопическому типированию) применение эндоскопических методов лечения сопровождается техническими трудностями. Ранее в качестве основного метода лечения в таких случаях рассматривались открытые резекционные вмешательства [4, 25]. Однако с внедрением технологии внутрипротоковой РЧА эндоскопическое лечение стало рассматриваться в качестве метода первой линии даже при протяженном вовлечении протоков [10—13, 32, 34].

Принцип РЧА основан на биофизическом взаимодействии высокочастотного переменного тока (в радиоволновом диапазоне 400—500 кГц) с биологической тканью. Электрический ток движется между двумя активными электродами, в результате чего происходит ионное возбуждение и нагрев тканей. Характер термического повреждения зависит от температуры тканей, продолжительности нагревания, которое может варьировать от 42 до 110°C, воздействие приводит к локальному некрозу ткани [33].

В настоящее время в Российской Федерации доступны два катетера для выполнения внутрипротоковой РЧА: катетер Habib EndoHPB (Boston Scientific, США) — одноразовое биполярное устройство диаметром 8 Fr (2,6 мм), катетер совместим с большинством электрохирургических генераторов; катетер ELRA (EndoLuminal Radio Frequency Ablation, Taewoong Medical, Республика Корея) диаметром 7 Fr (2,3 мм), катетер совместим с генератором Taewoong Medical, особенностью которого является возможность обратной связи (контроль температуры и импеданса) (рис. 8).

Рис. 8. Катетеры ELRA и блок VIVA для выполнения РЧА (STARmed, Taewoong Medical).

Согласно данным литературы, метод внутрипротоковой РЧА считается эффективным и безопасным методом лечения. Среди редко встречающихся осложнений авторы публикаций отмечают холангит, панкреатит и рубцовые стриктуры ОЖП и ГПП в зоне абляции [10—13, 34]. Так, в исследование, опубликованное Y.H. Choi и соавт. [34], включены 49 пациентов после внутрипросветного эндоскопического удаления аденом БСДК, у 10 из которых при динамическом наблюдении были обнаружены остаточные внутрипротоковые разрастания аденоматозного характера со средней протяженностью распространения на стенки ОЖП и ГПП 9 мм и 5 мм соответственно. Всем пациентам была выполнена внутрипротоковая РЧА. В среднем произведен один сеанс РЧА со средней продолжительностью в просвете ОЖП 65 с, в просвете ГПП 30 с. При контрольном обследовании у 9 из 10 пациентов было отмечено полное отсутствие резидуальных аденоматозных разрастаний в просвете протоков. Уровень осложнений составил 30% [34].

Схожие результаты получены в еще одном ретроспективном исследовании, включившем 14 пациентов с аденомами БСДК с внутрипротоковым распространением опухоли. Всем 14 пациентам эндоскопическое удаление новообразований БСДК дополнялось внутрипротоковой РЧА с последующей установкой пластиковых стентов в протоки для профилактики постманипуляционного панкреатита и формирования рубцовых стриктур. Пациенты прошли в среднем один сеанс РЧА со средней мощностью энергии в ОЖП 10 (диапазон 7—10) Вт, ГПП 7 (диапазон 7—8) Вт при средней продолжительности в ОЖП 90 (диапазон 60—140) с, ГПП 90 с во всех случаях. При контрольном исследовании у 12 из 14 пациентов отсутствовала резидуальная аденоматозная ткань. Уровень осложнений составил 43% [10].

В 2021 г. A. Tringali и соавт. опубликовали исследование, включившее 31 пациента с аденомами БСДК, у 9 из которых были отмечены внутрипротоковые аденоматозные разрастания. Внутрипротоковые аденоматозные разрастания в просвете ОЖП были отмечены в 8 наблюдениях, а у 1 пациента было выявлено вовлечение терминальных отделов одновременно обоих протоков. В 8 из 9 наблюдений морфологическое исследование было представлено аденомой БСДК, а у 1 пациента — аденокарциномой, ограниченной собственной пластинкой слизистой. Всем пациентам в среднем через 1,5 мес после удаления экстрапапиллярного компонента опухоли выполнена внутрипротоковая РЧА. Технический успех составил 100%. После внутрипротоковой РЧА всем больным устанавливали пластиковый стент в ГПП. Клинический успех в среднем через 20 мес был достигнут у 6 (66,7%) пациентов. Оставшимся больным выполнен второй сеанс внутрипротоковой РЧА, а пациент с аденокарциномой был направлен на резекционное хирургическое лечение [32].

В конце 2022 г. S.H. Cho и соавт. провели оценку ближайших и отдаленных результатов внутрипротоковой РЧА при аденомах БСДК с распространением на стенки протоков. В данную работу включены 29 пациентов со средней протяженностью интрадуктального компонента опухоли 9 мм: 14 пациентов с вовлечением ОЖП, 1 пациент с вовлечением ГПП и 14 пациентов с вовлечением ОЖП и ГПП. Во всех наблюдениях после эндоскопической папиллэктомии выполнялась внутрипротоковая РЧА для деструкции интрадуктального компонента опухоли с последующей установкой стентов в протоки с целью профилактики постманипуляционного панкреатита и формирования рубцовой стриктуры. В среднем был выполнен 1 (диапазон 1—3) сеанс внутрипротоковой РЧА. Технический успех достигнут у всех пациентов. Через 2—3 мес после оперативного вмешательства оценивался как краткосрочный клинический успех, который достигал 93%, так и долгосрочный успех, который составлял 75%. При этом послеоперационные осложнения выявлены у 7 пациентов [13].

В то же время авторы исследований отмечают, что опубликованные результаты применения внутрипротоковой РЧА представлены на ограниченных сериях наблюдений, последующая оценка ближайших и отдаленных результатов данной методики нуждается в проведении дальнейших крупных исследований.

Заключение

Таким образом, применение внутрипросветных эндоскопических методик удаления аденом большого сосочка двенадцатиперстной кишки с выполнением внутрипротоковой радиочастотной абляции по поводу протяженных аденоматозных разрастаний в общем желчном протоке и главном панкреатическом протоке позволило избежать высокотравматичных оперативных вмешательств и получить стойкий клинический эффект на протяжении периода послеоперационного наблюдения до 12 мес. Дальнейшее исследование позволит дать оценку эффективности метода в отдаленном периоде. Короткий послеоперационный период обусловил быстрое возвращение пациентов к привычному образу жизни без необходимости в длительной реабилитации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Старков Ю.Г., Замолодчиков Р.Д.

Сбор и обработка материала — Вагапов А.И., Джантуханова С.В.

Написание текста — Вагапов А.И., Замолодчиков Р.Д.

Редактирование — Старков Ю.Г., Вагапов А.И., Замолодчиков Р.Д., Джантуханова С.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.