Список сокращений:
ДСТ — дисфункция слуховой трубы
СТ — слуховая труба
СДСТ — стойкая дисфункция слуховой трубы
BET — Balloon dilatation Eustachian tuboplasty
ФМСКТСТ — функциональная мультиспиральная компьютерная томография слуховых труб
Дисфункция слуховой трубы (ДСТ) представляет собой одну из актуальных проблем детской оториноларингологии и постоянно остается в центре внимания ведущих исследователей. Распространенность ДСТ составляет около 40% в детской популяции в возрасте до 10 лет [1].
В связи с особенностями анатомического строения слуховой трубы (СТ) и носоглотки в детском возрасте причинами дисфункции СТ у большинства пациентов служат патологические состояния в глоточном ее сегменте, чаще всего обусловленные гипертрофией глоточной и трубных миндалин. Выделяют функциональную (проходящую) и стойкую ДСТ (СДСТ), которые различаются по данным клинических и функциональных исследований, по методам лечения и области их применения. СДСТ — одна из причин развития хронических заболеваний уха, в том числе у детей [2]. Кроме того, возможность реконструктивной хирургии развившейся патологии среднего уха (такой как ателектазы и перфорации барабанной перепонки, тимпанофиброз) без восстановления функций СТ ставится под сомнение. Наиболее сложной является проблема лечения СДСТ и ее последствий после устранения причин ее формирования, что диктует необходимость поиска новых методов лечения.
Одним из современных малоинвазивных хирургических методов лечения СДСТ является ее баллонная дилатация (Balloon dilatation Eustachian tuboplasty — BET), успешно используемая в зарубежных клиниках на протяжении последних 7 лет [3]. Появление нового малоинвазивного метода — метода баллонной дилатации глоточного устья СТ вселяет надежды на решение проблем в этом ее сегменте. На сегодняшний момент в мировой практике существуют три основные системы баллонов: Balloon Catheter for the Tuba Eustachii (Spiggle&Theiss, Overath, Germany) — длина 20 мм, диаметр 3 мм; Reliva Solo Sinus Balloon Dilatation System — длина 16 мм, диаметр 7 мм; Reliva Vortex Sinus Irrigation Catheter (Acclarent Inc., Menlo Park, California) — длина катетера 16 мм, диаметр 5 мм. В России система Balloon Catheter for the Tuba Eustachii (Spiggle&Theiss, Overath, Germany) официально зарегистрирована в 2015 г.; и первая баллонная дилатация СТ при СДСТ в детском возрасте в России проведена в отделе лор-патологии детского возраста ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ» на базе оториноларингологического отделения ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ» в 2016 г. [4]. Метод основан на механическом воздействии в хрящевом отделе глоточной части СТ с учетом анатомических особенностей его строения и аналогичен по механизму воздействия баллонной синусопластике. Учитывая длину хрящевой части СТ, конусный ее характер и ширину просвета, используют баллонный катетер, который вводят в СТ на глубину до 20 мм, раздувают до 10 бар, после чего он достигает 3,28 мм в диаметре [3, 5]. Имеющиеся малочисленные исследования свидетельствуют об эффективности методики BET у больных СДСТ [6—8].
Все вышеизложенное определило цель настоящей работы — изучение эффективности метода BET у детей со СДСТ.
Материал и методы
Для достижения поставленной цели в отделе лор-патологии детского возраста ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ» на базе лор-отделения ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ» в 2016—2017 гг. обследованы и пролечены 28 детей в возрасте от 5 до 16 лет со СДСТ: 12 пациентов с односторонней и 16 пациентов с двусторонней. Обследование включало: сбор жалоб и анамнеза заболевания больного, осмотр лор-органов, эндоскопическое исследование носа, носоглотки и отоэндоскопию, функциональную мультиспиральную компьютерную томографию (ФМСКТ) слуховых труб, аудиологическое обследование (тимпанометрию, тональную пороговую аудиометрию — ТПА).
Всем детям под эндотрахеальным наркозом проводили баллонную дилатацию СТ. Набор инструментов для проведения BET представлен на рис. 1. Данную манипуляцию выполняют контралатеральным, ипсилатеральным и фарингеальным доступами. В наших наблюдениях, учитывая возрастные, анатомо-физиологические особенности строения носа и глотки детей, использовали фарингеальный доступ (эндоскоп вводили через ротоглотку). Техника выполнения: баллонный катетер под эндоскопическим контролем вводили через специальный комбинированный инструмент для инсталляции в слуховую трубу на глубину до 20 мм, раздували до 10 бар с использованием шприца-манометра, давление поддерживали в течение 2 мин (рис. 2 на цв. вклейке), после чего давление сбрасывали и баллонную систему извлекали.
Рис. 1. Набор инструментов для проведения баллонной дилатации слуховой трубы (Balloon dilatation Eustachian tuboplasty — BET).
Рис. 2. Введение баллонного катетера под эндоскопическим контролем.
Результаты и обсуждение
Дети из пролеченной группы ранее были прооперированы в нашей клинике по поводу двустороннего экссудативного среднего отита (секреторная стадия) и гипертрофии глоточной миндалины III степени: одномоментно им выполнено двустороннее шунтирование барабанных полостей и аденотомия под эндоскопическим контролем. Экструзия шунтов через 6—8 мес отмечена у 26 детей. У 2 пациентов через 12 мес шунты удалены с последующей мирингопластикой пластинами с гиалуроновой кислотой. Клинико-аудиологические показатели были в пределах возрастной нормы. Однако через 1—2 мес после перенесенной ОРВИ у детей появились жалобы на заложенность ушей, снижение слуха: у 12 пациентов — с одной стороны, у 16 пациентов — с обеих сторон. Всем 28 детям амбулаторно были проведены курсы консервативного лечения СДСТ, которые давали кратковременный эффект (на 1—3 нед).
При эндоскопии полости носа и носоглотки патологии не выявлено. При аудиологическом обследовании отмечено, что на тимпанограммах у 12 (42,9%) детей с одной сторон зарегистрирован тип «С» с отклонением пика в сторону отрицательного давления до 300 daPa. Тональная пороговая аудиометрия регистрировала повышение порогов воздушного звукопроведения до 30—40 дБ. У 16 (57,1%) пациентов с обеих сторон диагностирован тип «В». По данным тональной пороговой аудиометрии отмечено повышение порогов воздушного звукопроведения до 40 дБ. При выполнении ФМСКТ слуховых труб у всех пациентов выявлены зоны стеноза хрящевой части СТ.
После проведенной баллонной дилатации СТ пациенты повторно обследованы через 2 мес, 6 мес и 12 мес от момента операции. У 25 (89,3%) детей клинико-аудиологические показатели нормализовались. При проведении ФМСКТ слуховых труб отмечено отсутствие стеноза в области хрящевого отдела СТ. У 3 (10,7%) детей в связи с рецидивом одностороннего экссудативного среднего отита и развитием ателектаза в задних отделах барабанной перепонки выполнена тимпанопластика 1-го типа аутофасцией и аутохрящом с установкой шунта в передние отделы барабанной перепонки и одномоментной повторной баллонной дилатацией СТ. Спустя 6—8 мес отмечена экструзия шунта, аудиологические показатели в пределах возрастной нормы, жалоб пациенты не предъявляли, отоскопическая картина нормализовалась.
Осложнений после проведения BET нами отмечено не было. Однако в единичных зарубежных публикациях встречаются материалы, указывающие на возможность развития осложнений во время и после BET: гематотимпанум на стороне проведения операции [8], усиление ушного шума [9], эпистаксис, купировавшийся самостоятельно [9, 10], эмфизема лица и шеи [10], разрыв слизистой оболочки СТ [8]. Стоит отметить, что почти все осложнения наблюдались у пациентов при использовании баллонных систем Reliva (Acclarent Inc., Menlo Park, California) с различной длительностью гипербарического воздействия и разными показателями давления внутри баллона.
Заключение
Таким образом, метод баллонной дилатации СТ в детском возрасте эффективен в 89,3% случаев у пациентов со СДСТ, обусловленной стенозом хрящевого отдела, что подтверждено результатами катамнестического наблюдения. Данный метод, относящийся к малоинвазивным хирургическим методам лечения, несомненно, перспективен в лечении СДСТ в детском возрасте и может быть рекомендован к дальнейшему применению. В комплекс объективных методов исследования детей с данной патологией необходимо включение МСКТ слуховых труб как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.