Введение

Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) относится к одним из самых тяжелых заболеваний органа зрения, в случае несвоевременного проведения хирургического лечения РОС может повлечь за собой катастрофические последствия — от необратимого снижения зрения до потери глаза как органа [1, 2]. Даже своевременное хирургическое лечение РОС не обеспечивает гарантию достижения безусловного анатомического и функционального успеха. Морфологически РОС представляет собой отслойку нейросенсорной сетчатки от подлежащего ретинального пигментного эпителия. Основополагающей первопричиной — предвестником возникновения РОС являются дегенеративные изменения стекловидного тела (СТ). Эти изменения могут быть как патологическими, так и физиологическими. В результате физиологических процессов происходят изменения структуры СТ, известные как процессы синхизиса и синерезиса, вследствие чего образуется большое количество жидких фракций СТ, именно этот субстрат в последующем и станет субретинальным отслаивающим агентом при РОС. Результатом патологических изменений СТ, в свою очередь, является аномальная адгезия задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) СТ к ретинальной поверхности [3]. При возникновении задней отслойки СТ (ЗОСТ) в силу вступают условия, обязательные для возникновения РОС, достаточно емко сформулированные R. SriniVas и соавторами в 2018 г. [4]:

1) наличие ретинального разрыва;

2) активная витреоретинальная тракция за края разрыва;

3) дефект ЗГМ.

Вплоть до 2000 гг. наиболее распространенными методами в лечении РОС были экстраокулярные методики, к которым относятся различные модификации эписклерального пломбирования: локального и кругового [5]. В последние десятилетия витреоретинальная хирургия шагнула далеко вперед: совершенствование произошло в технике эндовитреальных хирургических вмешательств, стали широко доступны хирургические инструменты с минимально травматичным калибром 27G, активно применяются бимануальные техники, широко и успешно внедрен в повседневную практику метод интраоперационной оптической когерентной томографии (ОКТ), а также стали более понятны необходимые интраоперационные манипуляции, способствующие достижению наилучшего анатомического результата хирургического лечения пациентов с витреоретинальной патологией в целом и РОС в частности [6—8].

Тем не менее в хирургической практике мы нередко сталкиваемся с таким феноменальным фактом, когда при достижении положительных анатомических результатов после эндовитреальной хирургии РОС не всегда удается достичь высоких зрительных функций, даже при отсутствии заметных офтальмоскопических изменений в области макулы. Патофизиологические механизмы, приводящие к клеточным повреждениям ретинальной и субретинальной ткани, еще окончательно не изучены, несмотря на существенный прогресс в понимании патохимии ряда тканевых биохимических реакций, происходящих в изучаемых структурах [9, 10]. Сложность разработки оптимального способа послеоперационной реабилитации пациентов с РОС заключается в необходимости комплексного воздействия на множество механизмов, вовлеченных в процесс клеточного повреждения, таких как окислительный стресс, воспалительная реакция и энергетический дефицит.

Методы специализированной послеоперационной реабилитации пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу РОС, на сегодняшний день не получили достаточно широкого распространения в клинической практике, а их терапевтический потенциал, по всей видимости, остается систематически недооцененным. Между тем в литературе описан ряд фармакологических подходов к послеоперационному ведению данной категории пациентов, направленных на восстановление и улучшение зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде. В частности, применение препаратов, оптимизирующих микроциркуляторные процессы в тканях заднего сегмента глаза, — пентоксифиллина (трентал), экстракта Ginkgo biloba (танакан), а также различных антиоксидантных комплексов рассматривается как патогенетически эффективная стратегия коррекции ишемических и метаболических нарушений, развивающихся вследствие ретинальной отслойки [11]. Существенный интерес представляет также цитофлавин — сбалансированный метаболический препарат на основе янтарной кислоты, рибоксина, никотинамида и рибофлавина, оказывающий комплексное антигипоксическое, антиоксидантное и нейропротекторное действие, что обусловливает его патогенетическую целесообразность в условиях послеоперационной ишемии и окислительного стресса сетчатки. Особого внимания заслуживают препараты, оказывающие ретинопротекторное и нейротрофическое действие, среди которых выделяется ретиналамин — пептидный биорегулятор, продемонстрировавший высокую клиническую эффективность и достоверное улучшение функциональных показателей при его использовании в послеоперационном периоде [11,12].

Гелиокс-ингаляции на протяжении многих лет успешно применяются как в Российской Федерации, так и за рубежом при широком спектре патологических состояний, сопровождающихся гипоксией тканей, ишемией и реперфузионным синдромом, — при заболеваниях органов дыхания, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем, а также в рамках реабилитационных программ [13—15]. В офтальмологии применение гелиокс-ингаляций остается малоизученным: среди немногочисленных отечественных исследований в данной области выделяются работы проф. В.М. Шелудченко, который в 2023 г. продемонстрировал положительное влияние термического гелиокса на структурно-функциональные параметры зрительного нерва при различных формах его поражения, а также обосновал эффективность гелий-кислородной терапии в лечении возрастной макулярной дегенерации [15,18].

Среди пептидных регуляторных соединений, привлекающих особый научный интерес, особое место занимают меланокортины, отличающиеся широким диапазоном биологической активности и значительным терапевтическим потенциалом. Одним из представителей данного класса является препарат «Семакс» (Met-Glu-His-Phe-Pro-Gly-Pro, MEHFPGP) — синтетический пептидный аналог фрагмента адренокортикотропного гормона 4—10 (АКТГ_4—10, Met-Glu-His-Phe-Arg-Trp-Gly, MEHFRWG) пролонгированного действия. В отличие от своего природного прототипа «Семакс» характеризуется повышенной резистентностью к протеолитической деградации, что обусловливает его более длительное фармакологическое действие [18—20]. Механизмы нейропротекторного действия семакса на фоторецепторы сетчатки являются многокомпонентными и реализуются на различных уровнях клеточной регуляции. Ключевым звеном защитного эффекта препарата является его способность индуцировать эндогенную выработку нейротрофических факторов в клетках сетчатки. Установлено, что введение семакса приводит к значительному повышению экспрессии гена мозгового нейротрофического фактора (BDNF) в ткани сетчатки уже через 90 мин после применения [21]. Еще одним важным аспектом нейропротекторного действия семакса является его антиапоптотическая активность. При РОС фоторецепторы подвергаются воздействию комплекса патологических факторов, включающих ишемию, гипоксию и накопление токсических метаболитов, что запускает каскад реакций программируемой клеточной гибели. Показано, что применение семакса модулирует экспрессию генов проапоптотических факторов, снижая их активность и тем самым препятствуя реализации программы самоуничтожения клеток [22].

Учитывая вышеописанные факты, нами был разработан специальный комплекс комбинированного физиотерапевтического лечения (КФЛ), состоящий из последовательных гелиокс-ингаляций и эндоназального электрофореза с нейропротектором «Семакс», направленных на коррекцию последствий клеточных повреждений, индуцированных нарушением ретинальной перфузии. Данная задача представляется актуальной в направлении медико-социальной реабилитации пациентов после хирургического лечения РОС.

Цель исследования — оценить влияние КФЛ на динамику функциональных параметров сетчатки после эндовитреальной хирургии РОС с положительным анатомическим результатом.

Материал и методы

В исследование вошли 42 пациента (42 глаза) с установленным диагнозом первичной регматогенной отслойки сетчатки (РОС) macula-off давностью до 30 сут. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика материала исследования

Критерии включения пациентов в исследование:

1) верифицированный объективными методами исследования диагноз первичной регматогенной отслойки сетчатки;

2) полное анатомическое прилегание сетчатки, достигнутое во всех случаях в результате первичного хирургического вмешательства путем проведения четырехпортовой 25G pars plana витрэктомии с использованием силиконового масла (СМ) для эндотампонады витреальной полости при завершении операции;

3) продолжительность отслойки сетчатки не более 30 сут.

Критерии невключения пациентов в исследование:

1) наличие глаукомы;

2) непрозрачность оптических сред, препятствующая применению функциональных методов исследования;

3) тяжелая сопутствующая общесоматическая патология, а также случаи острого нарушения мозгового кровообращения, острого коронарного синдрома, неконтролируемой гипертензии, сахарный диабет;

4) наличие пролиферативной витреоретинопатии (c1—c5 по R. Machemer и соавторам) на момент первичного обращения;

5) наличие эпимакулярного фиброза, требующего проведения мембранопилинга на момент первичного вмешательства;

6) наличие сквозного макулярного разрыва на момент первичного хирургического вмешательства;

7) авитрия;

8) артифакия.

Критерии исключения пациентов из исследования:

1) случаи офтальмогипертензии на протяжении всего периода исследования;

2) интраоперационные и послеоперационные осложнения инфекционного характера.

Также в исследование не были включены пациенты, которым противопоказано проведение послеоперационного КФЛ: пациенты в состоянии комы, сопора, острых психических расстройств, сопровождающихся тревогой, пациенты с остановкой дыхания, нестабильной гемодинамикой, тяжелыми формами дыхательной недостаточности (PaO₂ <50 мм рт.ст., PaO₂ >80 мм рт.ст), при повышении температуры тела выше 37,5°C, также КФЛ противопоказано пациентам с судорогами в анамнезе и при повышенной чувствительности к компонентам препарата [22, 24]. Все пациенты были прооперированы с применением бимануальной техники витрэктомии 25G с использованием в качестве тампонирующего агента СМ на основе 100% полидиметилсилоксана (вязкость при 25°C 1000—1300 мПа·с, плотность 0,96—0,98 г/см³), при наличии помутнений хрусталика на момент первичного обращения выполнялось комбинированное эндовитреальное вмешательство с факоэмульсификацией (ФЭ). Факичные пациенты, которым не планировалось выполнение ФЭ, были исключены из исследования в связи с тем, что развитие помутнений хрусталика после эндовитреальных вмешательств, в частности с использованием СМ для эндотампонады, могло повлиять на объективность оценки функциональных результатов [25]. Показаниями к применению СМ в качестве эндотампонирующего агента являлись множественные (3 и более) разрывы сетчатки при локализации как минимум одного из них в нижней полусфере, а также наличие ретинальных разрывов в двух и более квадрантах. Ревизию витреальной полости с удалением СМ проводили строго через 1 мес после первичного хирургического вмешательства. Все хирургические вмешательства выполнялись с использованием сертифицированного оборудования. Всем пациентам проводилась стандартная противовоспалительная терапия.

У всех пациентов в результате хирургического вмешательства было достигнуто полное прилегание нейроэпителия. При оценке показателей центральной толщины сетчатки (ЦТС) в период наблюдения не было выявлено достоверно значимых различий между показателями исследуемых групп ни в одной контрольной точке и все показатели были в условном диапазоне нормальных значений.

После проведения хирургического лечения с целью оценки эффективности разработанного нами способа КФЛ (патент на изобретение РФ №RU2850203C1 от 06.11.2025) [26] были сформированы две группы наблюдения.

В 1-ю группу вошли 23 пациента, которые на 5-е сутки после хирургического вмешательства получили курс КФЛ, включающего проведение дыхательной гелийокситерапии путем ингаляции гелий-кислородной смеси «Гелиокс 21» в составе 21% O₂ и 79% He от аппарата BreezeLite, подогретой до 85°C, трижды по 5 мин непрерывно; через 15 мин проводили эндоназальный электрофорез с нанесением 1% раствора препарата «Семакс» в объеме до 10 капель на раздвоенный положительный электрод с силой тока 1,0 мА 10 мин 1 раз в день, на курс 8 процедур.

Во 2-ю группу включены 19 пациентов, получившие в послеоперационном периоде 10-дневный курс инстилляционной терапии 0,1% каплями «Семакс» назально начиная с 5-х суток после операции.

Срок наблюдения составил 12 мес с контрольными точками осмотра на 7-е сутки, через 1, 3, 6 и 12 мес после первичного хирургического вмешательства. Контрольный осмотр в точке наблюдения 1 мес проводили за 1 сутки до удаления СМ. Всем пациентам выполняли стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) с помощью проектора знаков и набора пробных очковых линз; уровень внутриглазного давления (ВГД) определяли методом точечной контактной тонометрии с использованием устройства Icare ic100 (Финляндия). Исследование состояния витреомакулярного интерфейса проводили с помощью ОКТ с использованием прибора Solix (Optovue, Франция). Для анализа состояния сетчатки в макулярной зоне определяли ее ЦТС и толщину комплекса ганглиозных клеток (Ganglion Cell Complex — GCC) в режиме Retina Cube, а также выполняли фундус-микропериметрию (ФМП) с помощью прибора Macular integrity Assesment (MAIA) (CenterVue S.p.A, Италия).

Статистический анализ и оценку значимости различий осуществляли с помощью программы SPSS 26.0 (Statistical Package for the Social Science). Характер распределения определяли при помощи критерия Колмогорова—Смирнова. Данные представлены в формате Me (Q0,25 / Q0,75), где Me — медиана, Q0,25 и Q0,75 % — квартили. Для сравнения показателей выборок применяли непараметрические методы: U-критерий Манна—Уитни (для независимых выборок). Во всех случаях различия считали значимыми при достижении уровня значимости меньше 0,05.

Этические аспекты работы с пациентами соответствуют положениям Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki). Получено одобрение локального этического комитета ФГБНУ «НИИГБ им. М.М. Краснова» на проведение данного исследования.

Результаты и обсуждения

Группы были сопоставимы по возрасту, полу, длительности отслойки сетчатки и исходным функциональным параметрам. Средний возраст пациентов в 1-й группе составил 58,4±9,2 года, во 2-й группе — 59,1±8,7 года (p=0,78). Длительность отслойки до операции в 1-й группе составила 14,2±7,3 сут, во 2-й группе — 15,1±6,9 сут (p=0,68). Все пациенты завершили 12-месячный период наблюдения. Анатомическое прилегание сетчатки было достигнуто у всех пациентов и сохранялось на протяжении всего периода наблюдения.

Результаты динамики МКОЗ представлены в табл. 2. Анализ данных показывает последовательное улучшение зрительных функций в обеих группах на протяжении всего периода наблюдения, однако темпы и степень восстановления существенно различались: на 6-м и 12-м месяцах наблюдения было зафиксировано статистически значимое преобладание показателей МКОЗ у пациентов, получивших КФЛ.

Таблица 2. Динамика МКОЗ в сформированных группах, Me (Q₁/Q₃)

Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: данные представлены в виде Me (Q₁/Q₃); p — уровень значимости межгрупповых различий; * — различия показателей статистически значимы (p<0,05).

Результаты оценки светочувствительности макулы представлены в табл. 3. Этот показатель отражает функциональную активность фоторецепторов и нейронов центральной сетчатки и является чувствительным маркером восстановления макулярной функции. Полученные данные ФМП демонстрируют статистически значимую разницу на 6-м и 12-м месяцах наблюдения с достоверно лучшим результатом у пациентов в 1-й исследуемой (основной) группе.

Таблица 3. Динамика показателей ФМП в сформированных группах, Me(Q₁/Q₃), дБ

Примечание. ФМП — фундус-микропериметрия.

Нарастающая тенденция к улучшению светочувствительности макулы, проявившаяся уже к 3 мес и достигшая статистической значимости к 6 мес, отражает более эффективное восстановление функциональной активности фоторецепторов и нейронов центральной сетчатки в группе КФЛ. Светочувствительность макулы является интегральным показателем, зависящим от состояния фоторецепторов, пигментного эпителия, хориоидального кровоснабжения и нейрональной передачи сигнала.

Результаты оценки толщины GCC представлены в табл. 4. GCC включает слой нервных волокон сетчатки, слой ганглиозных клеток и внутренний плексиформный слой и является важным маркером сохранности внутренних слоев сетчатки и нейропротекторного эффекта лечения.

Таблица 4. Динамика толщины комплекса ганглиозных клеток (GCC) в сформированных группах Me (Q₁/Q₃), мкм

Динамика толщины GCC является одним из наиболее важных и объективных показателей нейропротекторного эффекта лечения. Начальное сходство групп (p=0,502 на 5-й день и p=0,603 к 1-му месяцу) подтверждает их сопоставимость по исходному структурному статусу внутренних слоев сетчатки. Нарастание различий к 3 мес (p=0,09 — тенденция) и достижение статистической значимости к 6 мес (p=0,044) и 12 мес (p=0,042) свидетельствует о том, что КФЛ оказывает выраженное нейропротекторное действие, которое проявляется в лучшей сохранности ганглиозных клеток и их аксонов.

В литературе имеются сведения о зависимости МКОЗ в послеоперационном периоде от степени и характера нарушения фовеального профиля и морфологической структуры макулярной зоны [27].

Морфологические нарушения целостности ретинальных и субретинальных структур фовеальной зоны могут объясняться тем, что при отслойке нейроэпителия (НЭ) разрыв между сосудистой оболочкой и фоторецепторами резко увеличивается. В 1998 г. K. Linberg и соавторы установили, что в результате отслоения НЭ происходит некоторое преобразование выживших фоторецепторов в структуре внешних сегментов и окончаний своих аксонов во внешнем плексиформном слое, в результате чего включается так называемый защитный механизм, ограничивающий гибель клеток [28, 29]. В то же время концентрация митохондрий во внутренних сегментах фоторецепторов, необходимых для их нормального метаболизма, рассеивается, а глиальные клетки Мюллера сетчатки подвергаются пролиферации и гипертрофируются [30]. Гибель фоторецепторов при РОС также была подтверждена экспериментальными исследованиями на модели человека и кролика [31, 32]. Фоторецепторы обладают высокой способностью как к окислительному метаболизму, так и к анаэробному гликолизу, что позволяет им полагаться на окислительный метаболизм при гипогликемии и на анаэробный гликолиз при гипоксии [33]. Однако в результате гипоксии и нарушения поступления глюкозы происходит дегенерация фоторецепторов. Это в некоторой степени может объяснить только частичное восстановление зрительных функций после успешной хирургии РОС и снижение качества этих функций. Вероятнее всего, комплекс патофизиологических изменений при РОС приводит к значительной утрате функциональной активности фоторецепторов, что, в свою очередь, обусловливает неудовлетворительные результаты относительно качества зрения у пациентов после хирургического вмешательства.

Все эти гипотезы подтверждают и результаты отечественных исследований, демонстрирующих нарушение морфофункциональных показателей сетчатки после успешного хирургического лечения РОС с положительным анатомическим результатом [34—37].

Предложенное КФЛ, состоящее из эндоназального электрофореза с семаксом в сочетании с дыхательной гелиокс-терапией после эндовитреального хирургического лечения РОС направлена на улучшение состояния ретинальных клеток и ретинального кровотока и, как следствие, на частичное восстановление качества зрительных функций.

Преимущества последовательной терапии, состоящей из дыхательной гелиокс-терапии, а затем эндоназального электрофореза с семаксом, после эндовитреальной хирургии РОС заключаются в том, что дыхательная гелиокс-терапия в первую очередь обеспечивает улучшение оксигенации тканей, что способствует снижению вязкости крови и улучшению микроциркуляции, что важно в условиях ишемии, возникающей при РОС [38—41]. Улучшение оксигенации и трофики ретинальной ткани во время первой стадии терапии создает оптимальные условия для введения семакса. Данный алгоритм, по нашему мнению, усиливает нейропротекторное и метаболическое действие препарата «Семакс».

Предложенный режим дозирования объединяет несколько терапевтических подходов, что позволяет использовать преимущества каждого метода для достижения оптимального результата без создания дискомфорта для пациента, связанного с длительностью процедур и курса лечения, и без снижения терапевтического эффекта.

Выводы

1. Применение предложенного комбинированного физиотерапевтического лечения достоверно улучшает функциональные результаты у пациентов после эндовитреальной хирургии РОС давностью до 30 сут к 6 мес после проведения первичного хирургического вмешательства, из чего следует вывод, что использование эндоназального электрофореза с препаратом «Семакс» в сочетании с гелиокс-ингаляциями является перспективным терапевтическим методом в послеоперационном ведении пациентов после эндовитреального хирургического вмешательства по поводу РОС.

2. Данный способ комбинированного физиотерапевтического лечения направлен на улучшение состояния ретинальных клеток и, вероятно, ретинального и хориокапиллярного кровотока и, как следствие, на улучшение качества восстановления зрительных функций за счет комплексного воздействия на патогенетические механизмы. Такая комбинация методик является перспективной в реабилитации пациентов после эндовитреального хирургического лечения РОС, способствуя более эффективному восстановлению зрительных функций и снижению риска осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Шелудченко В.М., Матющенко А.Г., Алхарки Л.

Сбор и обработка материала: Матющенко А. Г., Алхарки Л., Балкар С.Ш., Аленов М.М., Аль Харки Ю.

Статистическая обработка данных: Барышев К.В., Макарова М.А.

Написание текста: Матющенко А. Г.

Редактирование: Шелудченко В.М., Алхарки Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.