Анатомо-функциональные результаты лечения сквозного макулярного разрыва по оптимизированной методике аутотрансплантации сетчатки (предварительное сообщение)

Одной из наиболее распространенных патологий витреомакулярного интерфейса, приводящей к резкому и значительному снижению остроты зрения, является сквозной макулярный разрыв (СМР) [1]. СМР — заболевание, возникающее в результате патологической адгезии стекловидного тела (СТ) к фовеолярной зоне сетчатки и являющееся терминальной стадией витреомакулярного тракционного синдрома. Данное заболевание встречается достоверно чаще у женщин, чем у мужчин, распространенность составляет 3% среди населения старшего возраста [2].

Стандартное лечение СМР заключается в проведении малоинвазивной витрэктомии с удалением внутренней пограничной мембраны вокруг разрыва и эндотампонадой газовоздушной смесью [3—7]. Однако данный метод при СМР большого диаметра позволяет добиться анатомического закрытия только в 73,3% случаев [8], в связи с чем разрабатываются дополнительные методики, которые способствуют более надежному закрытию макулярных разрывов [9—13]. Отдельно среди них стоит выделить аутотрансплантацию нейросенсорной сетчатки (АНС), впервые проведенную D.S. Grewal в 2016 г. [14] с целью закрытия рефрактерного СМР диаметром 1100 мкм у пациентки с миопией высокой степени. На сегодняшний день данный способ нашел место в лечении больших СМР, ассоциированных с миопией высокой степени, рефрактерных СМР, больших или гигантских СМР, сочетания СМР и регматогенной отслойки сетчатки [15].

Одной из проблем, с которой сталкивается хирург при проведении операции по методике АНС, является выбор оптимального размера лоскута, необходимого для надежного закрытия разрыва и достижения наилучших анатомических и функциональных результатов. По данным литературы, нет единого мнения по этому вопросу. Некоторые авторы считают, что лоскут должен превышать диаметр разрыва [16], другие утверждают, что достаточным является диаметр лоскута, соответствующий размерам СМР [15, 17].

Однако на сегодняшний день не существует точного метода выкраивания лоскута строго необходимого диаметра, в связи с чем не представляется возможным дать ответ на вопрос о влиянии соотношения диаметра лоскута с диаметром разрыва на результаты хирургии по методике АНС.

Цель исследования — разработать методику точной разметки лоскута нейросенсорной сетчатки и оценить анатомические и функциональные результаты лечения СМР при различном соотношении диаметра лоскута с диаметром разрыва.

Нами предложен способ точного выкраивания лоскута нейросенсорной сетчатки необходимого размера [18]. На дооперационном этапе (за 1 день до операции или непосредственно перед вмешательством) при помощи лазерной навигационной системы Navilas (OD-OS, Германия) выполняют предварительную разметку лоскута следующим образом:

1) производят наложение фронтального изображения оптической когерентной томографии (ОКТ) с ангиографией на фотографию глазного дна (рис. 1, а);

Рис. 1. Снимки лазерного сканирующего офтальмоскопа, отражающие этапы проведения разметки лоскута.

а — снимок оптической когерентной томографии с ангиографией, наложенный на изображение глазного дна; б — предварительная разметка в области сквозного макулярного разрыва; в — область окончательной разметки в бессосудистой зоне в верхневисочном квадранте сетчатки.

2) виртуально выполняют разметку лоскута-шаблона нейросенсорной сетчатки для покрытия области макулярного разрыва (рис. 1, б);

3) размеченный лоскут-шаблон перемещают в бессосудистую зону верхненосовой или верхнвисочной сосудистой аркады на средней периферии сетчатки (рис. 1, в);

4) в соответствии с разметкой намечают границы лоскута нейросенсорной сетчатки с помощью лазерных коагулятов с диаметром 110—150 мкм, расположенных вплотную друг к другу, с мощностью, достаточной для получения коагулятов II степени (рис. 2). Во избежание излишней травматизации следует использовать коагуляты минимально возможных диаметра и мощности, необходимых для четкой интраоперационной визуализации границ лоскута.

Рис. 2. Изображение сканирующей лазерной офтальмоскопии глазного дна непосредственно после проведения разметки.

Стрелкой отмечена область нанесения лазерных коагулятов.

Объем хирургического лечения включает витрэктомию или ревизию витреальной полости в случае наличия ранее проведенных эндовитреальных вмешательств, удаление внутренней пограничной мембраны в случае ее наличия, выкраивание лоскута нейросенсорной сетчатки в предварительно размеченной области, перемещение лоскута на область макулярного разрыва под контролем интраоперационной ОКТ (иОКТ) с последующей его фиксацией при помощи перфторорганической жидкости и аутологичной кондиционированной плазмы крови, в качестве тампонирующего средства используют силиконовое масло или перфторорганические газы. В завершение операции выполняют иОКТ с целью подтверждения правильной локализации и оценки размеров лоскута (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационное изображение оптической когерентной томографии, демонстрирующее положение лоскута в конце операции.

На поверхности лоскута визуализируется пленка аутологичной кондиционированной плазмы.

В случае эндотампонады витреальной полости силиконовым маслом экстракцию выполняют через 1 мес после операции.

Результаты описанной выше методики продемонстрированы на 3 случаях лечения рефрактерных СМР большого диаметра.

Предварительная разметка позволила интраоперационно получить лоскуты строго заданного диаметра. В первом случае диаметр лоскута соответствовал диаметру разрыва (970 мкм), во втором случае использовали лоскут с диаметром, на 50% превышающим диаметр разрыва (1150 мкм), а в третьем случае использовали лоскут, на 30% превышающий размер разрыва (1150 мкм).

Во всех случаях операция прошла без осложнений. По данным иОКТ, после фиксации лоскута аутологичной кондиционированной плазмой его максимальный диаметр в первом случае составил 950 мкм, во втором — 1080 мкм, в третьем — 1100 мкм. В раннем послеоперационном периоде отмечали положительную динамику структурных изменений — полное анатомическое закрытие сквозного макулярного разрыва.

В клиническом наблюдении №1 (Пациент 1) через 1 мес после операции по данным ОКТ выявили несквозной клиновидный дефект в области контакта лоскута сетчатки с назальными краями СМР. К 3-му месяцу зона дефекта расширилась с формированием эксцентричного сквозного разрыва диаметром 163 мкм. В дальнейшем наблюдали тенденцию к постепенному увеличению диаметра разрыва со стабилизацией состояния к 6-му месяцу после операции на уровне 250 мкм по данным ОКТ, максимальный диаметр лоскута за весь срок наблюдения уменьшился на 153 мкм (с 950 мкм до 797 мкм). Примечательным является факт отсутствия влияния эксцентричного дефекта (ЭД) на зрительные функции. По данным микропериметрии точка фиксации взора пациента располагалась преимущественно в области верхневисочного края лоскута, в то время как ЭД определялся с назальной стороны. Пациент не предъявлял жалоб на ухудшение качества зрения, по данным визометрии максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) достигла 0,3 через 2 мес после операции и оставалась стабильной на протяжении всего срока наблюдения (рис. 4). Динамика структурных изменений сетчатки в зоне аутотрансплантата представлена на рис. 5.

Рис. 4. Динамика изменения остроты зрения в послеоперационном периоде.

На оси абсцисс обозначен срок наблюдения (мес), на оси ординат обозначена максимально корригированная острота зрения.

Рис. 5. Изображения оптической когерентной томографии, отражающие динамику структурных изменений в зоне аутотрансплантации у пациента 1.

а — до операции, диаметр сквозного макулярного разрыва 961 мкм; б — 1 нед после операции, диаметр лоскута 903 мкм; в — 1 мес после операции, диаметр лоскута 897 мкм, визуализирован клиновидный дефект; г — 6 мес после операции, диаметр лоскута 797 мкм, эксцентричный разрыв диаметром 205 мкм.

В клиническом наблюдении №2 (Пациент 2) через 1 мес после операции по данным ОКТ визуализировали полное покрытие СМР лоскутом аутотрансплантата. На протяжении всего срока наблюдения не было отмечено формирования эксцентричных дефектов закрытия разрыва, лоскут частично покрывал нативную сетчатку, а начиная с конца первого послеоперационного месяца зафиксировали истончение и дезорганизацию внутренних слоев аутотрансплантата. К 6-му месяцу после операции диаметр лоскута составлял 931 мкм (сокращение на 149 мкм от исходного размера). МКОЗ достигла максимума к 6-му месяцу после операции, в дальнейшем оставаясь стабильной на уровне 0,28 (см. рис. 4). Динамика структурных изменений сетчатки в зоне аутотрансплантата представлена на рис. 6.

Рис. 6. Изображения оптической когерентной томографии, отражающие динамику структурных изменений в зоне аутотрансплантации у пациента 2.

а — до операции, диаметр сквозного макулярного разрыва 770 мкм; б — 1 нед после операции, диаметр лоскута 1050 мкм; в — 1 мес после операции, диаметр лоскута 993 мкм; г — 6 мес после операции, диаметр лоскута 931 мкм, частичное покрытие сетчатки лоскутом.

В клиническом наблюдении №3 (Пациент 3), аналогично предыдущим случаям, отмечено сокращение лоскута нейросенсорной сетчатки в раннем послеоперационном периоде. Так, через 1 нед после операции диаметр лоскута составил 1053 мкм и покрывал часть нативной сетчатки, а к концу 1-го месяца — уже 899 мкм, в дальнейшем, вплоть до конца срока наблюдения, он не претерпевал существенных изменений. Кроме того, на данном отрезке времени лоскут полностью погрузился в область СМР без формирования эксцентричных дефектов. К 6-му месяцу после операции лоскут был полностью интегрирован в ткань сетчатки. По данным визометрии МКОЗ достигла максимума к 5-му месяцу после операции и составила 0,4 (см. рис. 4). Динамика структурных изменений сетчатки в зоне аутотрансплантата представлена на рис. 7.

Рис. 7. Изображения оптической когерентной томографии, отражающие динамику структурных изменений в зоне аутотрансплантации у пациента 3.

а — до операции, диаметр сквозного макулярного разрыва 870 мкм; б — 1 нед после операции, диаметр лоскута 1053 мкм, с темпоральной стороны — аутологичная кондиционированная плазма в процессе резорбции; в — 1 мес после операции, диаметр лоскута 899 мкм; г — 6 мес после операции, диаметр лоскута 897 мкм, полная «послойная» интеграция лоскута.

В мультицентровом исследовании S.N. Moysidis и соавт. (2021) [15] дали определение ЭД, описывая его как наличие сквозного разрыва сетчатки размером менее 10% от исходного размера разрыва, располагающегося более чем в 500 мкм от центра фовеа. Выявление в послеоперационном периоде ЭД, который формировался в 10% случаев, авторы считали анатомическим успехом. В нашем исследовании в 1-м клиническом примере сформировался ЭД размером в 26% от исходного диаметра СМР, что не сказалось на конечной остроте зрения. Однако стоит учесть расположение точки фиксации взора пациента с противоположной от ЭД стороны, чем можно объяснить отсутствие снижения зрительных функций. Таким образом, вопрос об определении допустимых характеристик ЭД можно считать дискутабельным. В упомянутой выше работе [15] авторы не выявили значимых корреляций между вариациями хирургической техники и частотой закрытия СМР, а также функциональным результатом. Однако не был проведен сравнительный анализ остроты зрения в послеоперационном периоде у пациентов с наличием ЭД и без него. При этом размер лоскута в 40% случаев превышал размер разрыва, а в 60% случаев соответствовал его диаметру. C. Ding и соавт. (2019) [17] использовали размер лоскута, соответствующий диаметру разрыва. Во всех 5 случаях было отмечено полное анатомическое закрытие СМР.

D.S. Grewal и соавт. (2019) [16] полагают, что правильное позиционирование трансплантата является важным аспектом интеграции лоскута и повышения зрительных функций. В вопросе выбора размера аутотрансплантата авторы придерживаются мнения, что лоскут должен быть на 0,5 диаметра диска зрительного нерва больше диаметра разрыва. В этом случае возможно достичь полного покрытия зоны СМР, несмотря на незначительную децентрацию лоскута в процессе хирургии или сразу после операции. При наличии у пациента синдрома Альпорта появление ЭД может привести к постепенному увеличению размера дефекта до значений, превышающих исходный размер разрыва. Однако наше исследование показывает, что при применении иОКТ возможно объективно подтвердить положение лоскута в конце операции, а фиксация при помощи аутологичной кондиционированной плазмы значительно уменьшает вероятность его дислокации в послеоперационном периоде, что в совокупности снижает потребность хирурга в использовании лоскута большего диаметра.

В пользу выбора лоскута, превышающего диаметр разрыва, говорит сокращение его размеров в послеоперационном периоде. В представленных клинических наблюдениях данное явление фиксировали в раннем послеоперационном периоде (1—2 мес) во всех случаях. В дальнейшем размеры лоскута оставались стабильными. Вероятно, процессы интеграции аутотрансплантата заканчиваются приблизительно к 6-му месяцу после операции, что подтверждается постепенным «размытием» границы лоскута и прилегающей к нему сетчатки, достигающим максимума к пятому-шестому месяцу после операции. Наиболее наглядно эффект «размытия» продемонстрирован в клиническом случае №3, где отсутствуют явные очертания аутотрансплантата. Стоит отметить, что в клиническом наблюдении №1 (Пациент 1) с противоположной стороны от ЭД также наблюдали полную интеграцию лоскута. В клиническом наблюдении №2 (Пациент 2) четкая граница между лоскутом и сетчаткой отмечена на всем сроке наблюдения. В представленной серии клинических случаев ретинальная ткань сокращалась на 14—18%. Таким образом, на наш взгляд, следует выбирать размер лоскута, превышающий диаметр разрыва, с целью предотвращения формирования эксцентричных дефектов.

При анализе изменения остроты зрения наилучшие показатели были достигнуты в клиническом случае №3 (Пациент 3). Эти данные позволяют предположить, что «послойная» интеграция лоскута может быть ассоциирована с более высокой остротой зрения. Известно, что МКОЗ преимущественно коррелирует с восстановлением наружной пограничной мембраны и эллипсоидной зоны в области лоскута [15]. Для оценки влияния различных вариантов интеграции лоскута на остроту зрения, а также расчета средней величины сокращения его диаметра и выявления факторов, ассоциированных с данным процессом, необходимо исследование с бо́льшим объемом выборки.

Представленная методика позволяет с высокой точностью выполнять разметку лоскута нейросенсорной сетчатки. Наиболее важным морфологическим изменением в контексте данного исследования явилось послеоперационное сокращение аутотрансплантата, а также его интеграция в ткань сетчатки. Функциональные изменения в виде повышения остроты зрения завершались к 6-му месяцу после операции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Петрачков Д.В.

Сбор и обработка материала: Барышев К.В.

Написание текста: Барышев К.В., Кузнецов А.В.

Редактирование: Петрачков Д.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.