В 1998 г. российский ученый академик РАН А.П. Нестеров сделал по-настоящему революционный шаг в мировой офтальмологии — предложил производить оценку индивидуального уровня истинного внутриглазного давления (ВГД) по зонам низкой (9—12 мм рт.ст.), средней (13—16 мм рт.ст.) и верхней (17—22 мм рт.ст.) нормы [1]. Это также означало, что традиционное «среднестатистическое» значение ВГД необходимо определять отдельно для каждой зоны нормы ВГД по А.П. Нестерову.
В табл. 1 представлены обобщенные результаты измерений уровня ВГД в здоровых глазах, выполненных разными авторами с помощью тонометров разного типа и без учета возраста. Из табл. 1 хорошо видны большие разбросы (в 2—3 раза) в диапазоне крайних значений уровней ВГД практически в каждом исследовании. Особенно это характерно для исследований, выполненных W. Leydhecker у 18 800 пациентов [2], причем среднее значение уровня ВГД в его многочисленной группе пациентов составило 15,5 мм рт.ст.
Таблица 1. Значение уровня ВГД у пациентов со здоровыми глазами, по данным разных авторов
| Автор | Год | Тип тонометра | Число глаз | ВГД, мм рт.ст. | |
| среднее | диапазон | ||||
| H. Goldmann | 1957 | Гольдманна | 400 | 15,4 | 8,9—22,0 |
| R. Levene | 1961 | 1686 | 15,6 | 7,0—24,2 | |
| Л.Н. Колесникова | 1961 | Дашевского | 1009 | 15,0 | 8,5—21,5 |
| Л.С. Мельник | 1961 | Маклакова (5 г) | 3386 | 16,6 | 9,5—23,6 |
| А.П. Нестеров | 1963 | 427 | 16,6 | 9,8—23,5 | |
| В К. Белоруссов | 1964 | 2400 | 16,4 | 9,7—22,9 | |
| W. Leydhecker [2] | 1958 | Шиотца/Shiots | 18 800 | 15,5 | 8,8—22,2 |
| B. Becker | 1958 | Шиотца/Shiots | 909 | 16,1 | 8,8—23,4 |
| R. Weekers | 1959 | 487 | 17,0 | 9,9—24,1 | |
| J. Fronimopulos | 1961 | 606 | 16,2 | 10,2—22,2 | |
| M. Katavisto | 1964 | 11 520 | 16,1 | 9,1—23,2 | |
Примечание. Полужирным шрифтом в последнем столбце выделены разбросы значений уровня ВГД, полученные Leydhecker у 18 800 пациентов.
Очевидно, что во всем этом огромном массиве измерений ВГД представлены глаза из разных зон нормы ВГД согласно А.П. Нестерову и оценивать их по одному значению среднестатистического уровня ВГД не только некорректно, но зачастую и неправомерно. Ведь глаза из разных зон нормы ВГД по А.П. Нестерову — это, по своей физиологической сущности, возможно, по-настоящему разные глаза, развитие в которых возрастной офтальмогипертензии (ВОГ) или патологического глаукомного процесса может кардинально различаться. Мы попытались упорядочить традиционный критерий «уровень ВГД», сделав его более пригодным для практики.
Теоретические и клинические результаты. Стоит отметить, что еще в 2005—2007 гг. мы научились по собственным методикам — с помощью двукратной тонометрии (грузами 5 и 10 г или 10 и 15 г), а также на пневмоанализаторе ORA — определять уровень ВГД в молодости для конкретного глаза даже у пожилого пациента с ВОГ или глаукомой [3—6].
Также мы ввели новое в офтальмологии понятие — флуктуация. Флуктуация — это функциональная способность склеры к микрофлуктуациям объема с помощью ее вязкоэластических структур. Фактически флуктуация — это мера текущей физиологической способности фиброзной оболочки глаза осуществлять свои основные функции: поддерживать тургор глаза, нивелировать скачки ВГД из-за изменения объема сосудов хороидеи в систолу-диастолу, вытеснять внутриглазную жидкость наружу по путям оттока, поддерживать необходимый текущий объем глаза, а также пропускать через внутренний объем глаза необходимый суточный объем свежей водянистой влаги [7]. И самое главное, что этот ключевой фундаментальный параметр глаза можно достоверно измерить с помощью экспресс-пневмодиагностики на пневоанализаторе ORA по нашей простой методике in vivo.
Возможности параметра «флуктуация» при его использовании в борьбе с открытоугольной глаукомой (ОУГ) чрезвычайно велики. Этот фундаментальный параметр не зависит от толщины роговицы и позволяет оценивать уровень сохранности функций фиброзной оболочки глаза (ФОГ), определять эффективность гипотензивных или хирургических вмешательств, а также сравнивать функциональное состояние глаукомного и второго, пока не глаукомного, глаза пациента.
При этом второй — условно здоровый — глаз пациента позволит определить индивидуальную норму его флуктуации как еще одну точку отсчета для выбора адекватного способа лечения ОУГ на уже пораженном глазу. Оба ключевых физиологических параметра глаза: ригидность и флуктуация — позволяют получить ясное представление об интенсивности патологических процессов, происходящих в глазу.
Объемная ригидность ФОГ может быть корректно оценена по величине работы, которую нужно выполнить воздушной струе пневмоанализатора ORA для того, чтобы достичь первой аппланации роговицы, когда водянистая влага из-под роговицы будет «вброшена» (буквально мгновенно смещена) внутрь глаза, что приведет к ответному расширению как упругих, так и вязкоэластических структур склеры. При этом общий объем глаза не изменится. Таким образом, чем выше текущая ригидность (жесткость) ФОГ, тем больше времени потребуется склере для расширения своего диаметра и для наступления момента первой аппланации роговицы. Поэтому время достижения первой аппланации роговицы, по сути, и является объективной мерой ригидности ФОГ, что и было использовано в нашей авторской методике.
После окончания пневмовоздействия дополнительно растянутые вязкоэластические исполнительные структуры склеры начинают естественно сокращаться и буквально выталкивают водянистую влагу обратно под роговицу, т.е. совершают работу по восстановлению исходной формы ФОГ. Поэтому время от окончания пневмовоздействия до момента второй аппланации роговицы является, по сути, объективной мерой текущего уровня флуктуации склеры, т.е. уровня функциональной остаточной работоспособности ее вязкоэластических структур. Это время «возврата» склеры к исходному состоянию характеризует ее способность «дышать», т.е. осуществлять свои физиологические функции. Изучение флуктуации по нашей авторской методике было проведено и в данном исследовании.
Одной из главных физиологических задач глаза является необходимость прокачивать через его полость постоянный суточный объем водянистой влаги для эффективного поддержания метаболизма его структур [8]. Как показали исследования морфологов [9], в глазу отсутствуют барорецепторы. Однако в склере имеются механорецепторы и рецепторы простагландинов, позволяющие мозгу постоянно контролировать объем глаза [9, 10], среднее значение которого в течение суток остается постоянным, т.е. мозг не может контролировать уровень ВГД, а контролирует объем глаза. И ключевым исполнительным механизмом, позволяющим это делать, является склера со своими вязкоэластическими исполнительными структурами.
Флуктуация и ригидность склеры позволяют поддерживать не только постоянство среднего объема глаза в течение суток, но и постоянство среднесуточного объема проходящей сквозь его структуры водянистой влаги. А колебания уровня текущего ВГД в течение суток являются лишь следствием совместной работы этих двух функциональных параметров глаза [11].
Основная цель нашего исследования заключалась в том, чтобы с помощью экспресс-диагностики на пневмоанализаторе ORA по методике Кошица—Светловой выявить на практике диапазоны значений функциональных критериев «ригидность» и «флуктуация» для здоровых и глаукомных глаз и соответствующие им зоны истинного ВГД с учетом возрастных периодов жизни человека согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
Материал и методы
Применялись следующие методы исследования: гониоскопия, офтальмоскопия, кератометрия, пахиметрия и определение длины переднезадней оси глаза, выявление индивидуальной остроты зрения, оценка функциональных и биомеханических параметров склеры по авторской методике, а также тонометрия по Гольдманну с помощью пневмоанализатора ORA (Reichert, США), компьютерная периметрия, оптическое исследование головки зрительного нерва и слоя нервных волокон диска зрительного нерва с помощью томографа ОСТ (Zeiss Cirrus 5000, Германия).
В табл. 2 представлено распределение глаз здоровых лиц и пациентов с глаукомой по зонам ВГД и возрастным периодам жизни человека, включая глаза с возможной возрастной офтальмогипертензией. Срок наблюдения составил 3 года, периодичность обследования — один раз в полгода.
Таблица 2. Распределение здоровых и глаукомных глаз пациентов по зонам ВГД и возрастным жизненным периодам согласно классификации ВОЗ
| Возрастные периоды по ВОЗ, годы | Зоны ВГД, мм рт.ст. | Число глаз пациентов при сроке наблюдений 3 года с частотой 1 раз в 6 мес | ||
| здоровые глаза | ОУГ I—II стадии | ОУГ III—IV стадии | ||
| До 18 | ≤13 | 3 | — | — |
| 14—20 | 4 | — | — | |
| 21—26 | 1 | — | — | |
| 18—44 | До 13 | 164 | — | — |
| 14—20 | 177 | 2 | — | |
| 21—26 | 31 | 4 | — | |
| 27—32 | 10 | — | — | |
| 45—59 | ≤13 | 19 | 5 | — |
| 14—20 | 49 | 27 | — | |
| 21—26 | 35 | 16 | — | |
| 27—32 | 12 | 12 | 1 | |
| 33—39 | — | 6 | 2 | |
| 40 | — | 11 | 3 | |
| 60—74 | ≤13 | 31 | 32 | 6 |
| 14—20 | 64 | 79 | 14 | |
| 21—26 | 30 | 37 | 9 | |
| 27—32 | 3 | 27 | 5 | |
| 33—39 | — | 13 | 7 | |
| 40 | — | 18 | 19 | |
| 75—89 | ≤13 | 11 | 5 | 9 |
| 14—20 | 20 | 37 | 7 | |
| 21—26 | 7 | 28 | 10 | |
| 27—32 | 3 | 24 | 2 | |
| 33—39 | — | 9 | 3 | |
| 40 | — | 8 | 21 | |
| Итого | 674 | 400 | 118 | |
Примечание. В столбце 3 полужирным шрифтом выделено число пациентов со здоровыми глазами, входящими в зону высокого ВГД (21—26 мм рт.ст.).
Результаты
Следует отметить сравнительно большое количество здоровых глаз из зоны низкого ВГД (≤13 мм рт.ст.) — 34%. И это вторая по численности группа среди здоровых глаз, а первая по численности — глаза из зоны среднего ВГД (14—20 мм рт.ст.) — 47%. В процессе нашего исследования была выполнена разбивка зон значений уровня истинного ВГД (табл. 2), адекватных диапазонам ригидности ФОГ. Стоит обратить внимание также на то, что 28 (4%) совершенно здоровых глаз пациентов среди всех возрастных периодов имели истинное давление, соответствующее зоне высокого ВГД (27—32 мм рт.ст.; см. выделенные значения числа здоровых глаз пациентов в столбце 3 табл. 2). Эти глаза с согласия пациента исследовались с особой тщательностью на протяжении 3 лет 1 раз в 3 мес для достоверного подтверждения отсутствия в них патологических изменений. И эти глаза заслуженно вошли в общую контрольную группу сравнения как «здоровые глаза».
Собственно говоря, мы шли от значений средних диапазонов ригидности к соответствующим им зонам уровня ВГД и сумели в процессе статистической обработки всего массива наших измерений выявить те диапазоны истинного ВГД, которые были адекватны значениям независимых параметров глаза — ригидности и флуктуации.
Диапазоны зон ВГД по А.П. Нестерову [1] и у авторов статьи представлены в табл. 3. По-видимому, это наиболее важный для практики результат нашего исследования, который расширяет и углубляет фундаментальное предложение А.П. Нестерова о необходимости обязательного учета принадлежности каждого глаза к определенной зоне ВГД.
Таблица 3. Диапазоны зон ВГД по А.П. Нестерову и у авторов статьи
| Зоны нормы истинного ВГД (Р0), мм рт. ст. (по А.П. Нестерову, 1998 [1]) | Зоны истинного ВГД (Р0) у пациентов со здоровыми и глаукомными глазами, мм рт.ст. (по О.В. Светловой, И.Н. Кошицу и др., 2022) | |||
| 9—12 | Зона низкой нормы | ≤13 | Зона низкого ВГД | Здоровые глаза. Глаза с ОУГ I—IV ст. |
| 13—16 | Зона средней нормы | 14—20 | Зона среднего ВГД | |
| 17—22 | Зона верхней нормы | 21—26 | Зона повышенного ВГД | |
| — | 27—32 | Зона высокого ВГД | ||
| 33—39 | Зона субкомпенсации ВГД | Глаза с ОУГ III—IV ст. | ||
| ≥40 | Зона некомпенсации ВГД | |||
На рисунке представлены обобщенные диапазоны значений параметров здоровых и глаукомных (I—IV ст.) глаз пациентов в возрасте 18—90 лет, включая глаза с возможной ВОГ.
Обобщенные диапазоны значений параметров здоровых и глаукомных (I—IV ст.) глаз пациентов в возрасте 18—90 лет, распределенные по адекватным ригидности глаза зонам ВГД.
На фрагментах а—г по горизонтальной оси расположены адекватные ригидности глаза зоны ВГД, мм рт.ст. По вертикальной оси фрагментов расположены: а — разбросы средних значений ригидности глаза, мс; б — разбросы средних значений ВГД, мм рт.ст.; в — разбросы средних значений флуктуации, мс; г — разбросы средних значений КГ, мм рт.рт. Коричневая штрих-пунктирная линия на фрагменте г показывает, что значения КГ сначала противоречиво увеличиваются, а затем резко падают, причем диапазоны изменения КГ в пяти зонах адекватного ВГД пересекаются. Это говорит о диагностической недостоверности этого штатного параметра прибора ORA.
По-видимому, нам удалось найти «ступенчатую» закономерность распределения средних значений ригидности и флуктуации в здоровых и глаукомных глазах, что позволило ранжировать соответствующие им зоны ВГД. Особенно важно, что «ступени» крайних средних значений ригидности и флуктуации по зонам ВГД не пересекаются. Однако значения штатного параметра пневмоанализатора ORA — корнеального гистерезиса (КГ) — пересекаются практически во всех соседних зонах ВГД.
Обобщенные диапазоны средних значений физиологических параметров здоровых и глаукомных (I—IV ст.) глаз пациентов в возрасте 18—90 лет, включая глаза с возможной возрастной офтальмогипертензией, представлены в табл. 4. При анализе этих данных нами был сделан главный вывод о том, что каждому значению текущей ригидности ФОГ соответствует свой единственный уровень ответного ВГД, а при равенстве текущей ригидности, соответственно, равны и адекватные значения уровня ВГД в здоровых и глаукомных глазах у всех пациентов.
Таблица 4. Обобщенные диапазоны значений физиологических параметров здоровых и глаукомных (I—IV ст.) глаз пациентов в возрасте 18—90 лет, включая глаза с возможной возрастной офтальмогипертензией
| Тип глаз | Зоны ВГД, мм рт. ст. | Число глаз | Пневмоанализатор ORA | |||
| ВГДГольд, мм рт. ст. | ригидность, мс | флуктуация, мс | КГ, мм рт. ст. | |||
| Здоровые глаза. Глаза с ОУГ I—IV ст. | ≤13 — низкая | 285 | 10,77—11,88 | 10,25—10,41 | 11,37—11,73 | 8,86—10,76 |
| 14—20 — средняя | 480 | 16,39—18,31 | 11,02—11,19 | 10,58—10,83 | 9,21—12,33 | |
| 21—26 — повышенная | 208 | 22,10—23,62 | 11,68—11,88 | 9,88—10,16 | 8,10—12,58 | |
| 27—32 — высокая | 99 | 28,70—31,34 | 12,19—12,57 | 8,70—9,43 | 6,36—10,78 | |
| Глаза с ОУГ III—IV ст. | 33—39 — субкомпенсации | 40 | 34,18—35,59 | 12,72—12,85 | 7,98—8,38 | 5,38—6,97 |
| ≥40 —некомпенсации | 80 | 50,03—61,68 | 14,12—15,53 | 2,83—5,55 | 1,50—2,61 | |
Примечание. В столбце 7 полужирным шрифтом выделены пересекающиеся диапазоны значений КГ для зон среднего и повышенного ВГД.
Важно отметить, что при переходе от зоны ВГД с изначально низким давлением к зонам с более высоким ВГД значения ригидности и уровня ВГД в табл. 4 достоверно возрастают, а значения флуктуации — достоверно падают (p<0,001). Данные табл. 4 также позволили выявить, что между каждой зоной ВГД средние значения диапазонов ригидности, ВГДГольд и флуктуации не пересекаются, чего нельзя сказать о диапазонах значений КГ, что подтверждает сравнительно малую диагностическую надежность этого штатного критерия пневмоанализатора ORA.
В табл. 5 представлены значения ригидности и флуктуации в здоровых и глаукомных (I—II ст.) глазах с гипотензивной терапией из зоны низкого ВГД (≤13 мм рт.ст.).
Таблица 5. Зона низкого ВГД (≤13 мм рт. ст.). Ригидность и флуктуация в здоровых глазах пациентов без терапии и в глаукомных (I—II ст.) глазах с гипотензивной терапией
| Возрастные периоды по ВОЗ, годы | Ригидность, мс | Флуктуация, мс | ||
| здоровые глаза | глаукомные глаза с терапией | здоровые глаза | глаукомные глаза с терапией | |
| 18—44 | 10,19±0,31 | — | 11,66±0,36 | — |
| 45—59 | 10,16±0,21 | 10,54±0,05 | 11,77±0,31 | 11,51±0,05 |
| 60—74 | 10,25±0,21 | 10,30±0,23 | 11,74±0,32 | 11,67±0,25 |
| 75—89 | 10,30±0,14 | 10,27±0,21 | 11,59±0,14 | 11,62±0,20 |
| Среднее | 10,22±0,23 | 10,37±0,19 | 11,65±0,26 | 11,60±0,18 |
Примечание. В столбце 5 полужирным шрифтом выделены значения флуктуации в глазах пациентов с глаукомой (I—II ст.), находящихся на гипотензивной терапии. Эти средние значения флуктуации у глаукомных глаз значимо не отличаются от средних значений флуктуации в здоровых глазах пациентов (p<0,01).
Данные табл. 5 показывают, что здоровые и глаукомные (I—II ст.) глаза пациентов из зоны низкого ВГД (≤13 мм рт.ст.) имеют низкую ригидность и высокую флуктуацию во всех возрастных периодах. И эти значения практически не изменяются при ОУГ даже после гипотензивной терапии.
Поэтому важно отметить, что у пациентов с глазами из зоны низкого ВГД (≤13 мм рт.ст.) с начальными стадиями ОУГ традиционная гипотензивная терапия не дает ожидаемого эффекта, поскольку значения флуктуации практически не изменяются по сравнению со здоровыми глазами пациентов без терапии. Возможно, глаза пациентов с начальной глаукомой из зоны низкого ВГД (≤13 мм рт.ст.) отличаются по этиологии от глаукомных глаз из других зон ВГД, что может быть связано с низкими значениями системного артериального давления. У таких пациентов, соответственно, понижено внутричерепное ликворное давление в зрительном нерве, что может приводить к повышенной склонности к экскавации решетчатой пластинки склеры, поскольку склонность к экскавации у диска зрительного нерва более выражена даже при относительно малом снижении ликворного давления, чем при сравнительно значительном повышении уровня ВГД [12].
В табл. 6 представлены значения ригидности и флуктуации в здоровых глазах пациентов без терапии и в глаукомных (I—II ст.) глазах пациентов, получающих гипотензивную терапию, из зоны повышенного ВГД (21—26 мм рт.ст.).
Таблица 6. Зона повышенного ВГД (21—26 мм рт.ст.). Ригидность и флуктуация в здоровых глазах пациентов без терапии и в глаукомных (I—II ст.) глазах с гипотензивной терапией
| Возрастные периоды по ВОЗ, годы | Ригидность, мс | Флуктуация, мс | ||||
| здоровые глаза | глаукомные глаза | здоровые глаза | глаукомные глаза | |||
| без терапии | с терапией | без терапии | с терапией | |||
| 18—44 | 11,76±0,26 | — | 11,68±0,16 | 10,12±0,30 | — | 9,94±0,20 |
| 45—59 | 11,88±0,21 | 11,77±0,35 | 11,78±0,18 | 10,14±0,26 | 9,97±0,33 | 9,94±0,51 |
| 60—74 | 11,82±0,22 | 11,82±0,22 | 11,69±0,21 | 10,16±0,34 | 9,95±0,23 | 9,94±0,28 |
| 75—89 | 11,78±0,22 | 11,83±0,22 | 11,70±0,19 | 9,88±0,51 | 9,99±0,21 | 9,86±0,25 |
| Среднее | 11,81±0,23 | 11,81±0,28 | 11,73±0,19 | 10,08±0,32 | 9,97±0,27 | 9,90±0,29 |
Примечание. В столбце 7 полужирным шрифтом выделены значения флуктуации в глазах пациентов с глаукомой (I—II ст.), находящихся на гипотензивной терапии. Эти средние значения флуктуации в глаукомных глазах с гипотензивной терапией достоверно не отличаются от средних значений флуктуации в глаукомных глазах пациентов без терапии.
Данные табл. 6 для здоровых и глаукомных (I—II ст.) глаз пациентов из зоны повышенного ВГД (21—26 мм рт.ст.) показывают, что с помощью гипотензивной терапии удается снизить среднюю ригидность глаукомных (I—II ст.) глаз в этой зоне ВГД не более чем на 1% по сравнению со здоровыми глазами. При этом уровень флуктуации (т.е. текущий уровень состояния функций склеры) практически не изменяется после применения гипотензивной терапии во всех возрастных группах по сравнению с глаукомными глазами пациентов без терапии. Это говорит о том, что изначально глаза пациентов из зоны высокой нормы ВГД (21—26 мм рт.ст.) исходно от рождения имеют высокую величину ригидности склеры, которую невозможно снизить за счет уменьшения объема глаза даже при возникновении глаукомного процесса. Медикаментозная гипотензивная терапия в таких глазах явно неэффективна.
Поскольку гипотензивная терапия имеет задачу поддержания или восстановления функций склеры для стабилизации или торможения глаукомного процесса, полученные клинические результаты свидетельствуют о низкой эффективности гипотензивной терапии в глаукомных (I—II ст.) глазах, начиная с уровня ВГД 21—26 мм рт.ст. и выше. При этом уровень метаболизма внутриглазных структур в таких глазах пациентов при длительном использовании гипотензивной терапии объективно будет падать из-за исходно пониженного уровня флуктуации даже в здоровых глазах, что, возможно, будет не тормозить, а ускорять глаукомный процесс по причине возрастания ригидности склеры.
Выводы
1. Эффективность и достоверность определения in vivo ригидности ФОГ и флуктуации склеры с помощью экспресс-диагностики на пневмоанализаторе ORA по отечественной авторской методике подтверждена в разных клиниках и может быть рекомендована для широкого использования в поликлинической сети.
2. При одинаковых значениях текущей ригидности обеспечивается равенство значений ВГД как в здоровых, так и в глаукомных глазах пациентов.
3. Выявлены адекватные диапазоны уровня ВГД, позволяющие ранжировать по этому показателю здоровые и глаукомные глаза: зона низкого ВГД (≤13 мм рт.ст.); зона среднего ВГД (14—20 мм рт.ст.); зона повышенного ВГД (21—26 мм рт.ст); зона высокого ВГД (27—32 мм рт.ст.); зона субкомпенсации ВГД (33—39 мм рт.ст.) и зона некомпенсации ВГД (≥40 мм рт.ст.).
4. Отсутствие заметных изменений ригидности и флуктуации в здоровых и глаукомных глазах с низким (≤13 мм рт.ст.) и повышенным (21—26 мм рт.ст.) уровнями ВГД позволяет предположить, что процессы возникновения ОУГ низкого давления или ОУГ в группе пациентов с изначально высоким значением ВГД отличаются по своей этиологии или патофизиологии от процессов в других глазах.
5. Выявлена возможность контроля эффективности гипотензивной терапии и скорости развития глаукомного процесса по критерию «флуктуация», определяющему текущее состояние физиологических функций ФОГ.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: О.С., И.К.
Сбор и обработка материала: Р.П., О.М.
Анализ результатов исследования: О.С., И.К., М.З.
Статистическая обработка данных: Р.П., О.М.
Написание текста: О.С., И.К., Р.П., О.М.
Редактирование: О.С., И.К., М.З.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare that there is no conflict of interest.