Глаукома является хронической медленно прогрессирующей оптиконейропатией, приводящей к необратимой потере зрения. По данным Всемирной организации здравоохранения, на 2020 г. 76 млн человек в мире страдали глаукомой, из них у 10,9% имелись слабовидение или слепота в связи с поздними стадиями заболевания [1]. К 2030 г. прогнозируется увеличение числа людей с глаукомой до 95,4 млн человек. В России в 2022 г. были зарегистрированы более 1 млн больных глаукомой, из них пациентов с диагнозом впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) — 110 680 человек [2]. В России, по данным за 2023 г., доля глаукомы составила 12,9% от общей заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата среди взрослого населения.

Целью лечения глаукомы является сохранение зрительных функций путем снижения уровня внутриглазного давления (ВГД) до целевых значений. Снизить уровень ВГД можно с помощью медикаментозной или лазерной терапии, однако наибольшим гипотензивным эффектом обладает антиглаукомная хирургия [3].

Одним из главных факторов, определяющих успех хирургии глаукомы, является выраженность послеоперационного рубцевания путей оттока. Рубцовые процессы являются частью физиологического воспалительного ответа организма, направленного на восстановление структуры поврежденных тканей [4]. Эти процессы в области фильтрации внутриглазной жидкости протекают согласно общим принципам заживления ран, проходя стадии воспаления, пролиферации и ремоделирования рубца [5].

Таким образом, противовоспалительная терапия в ходе хирургического лечения больного глаукомой является одним из ключевых факторов, влияющих на уровень фильтрации внутриглазной жидкости.

Медикаментозное сопровождение при хирургии глаукомы. Несмотря на очевидное отрицательное влияние антиглаукомных препаратов на состояние конъюнктивы, на сегодняшний день имеются скудные данные о целесообразности их отмены перед операцией [6]. Общепринятой практикой является оценка соматического статуса больного для определения степени анестезиологического риска и отмены системных антикоагулянтов, применение которых ассоциировано с риском интраоперационного кровотечения [7]. Глубина предоперационного обследования в большинстве случаев регламентирована местными нормативными актами; однако в случае с плановой экстракцией катаракты метаанализ, включивший 21 531 пациента, не показал зависимости частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений от наличия развернутого предоперационного обследования с оценкой электрокардиограммы, общего анализа крови, глюкозы, креатинина и азота мочевины крови [8].

Противовоспалительная терапия. Принимая во внимание вышеизложенное, пациентам с глаукомой в предоперационном периоде и в течение нескольких месяцев после проведения операции целесообразно назначение противовоспалительных средств. Среди таковых наиболее эффективными в офтальмологической практике являются глюкокортикоиды (ГК) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Роль ГК в хирургии глаукомы хорошо изучена: так, впервые их влияние на эффективность антиглаукомной операции было описано еще в 1965 г., до появления трабекулэктомии [9]. Противовоспалительное действие ГК обусловлено рядом факторов, ведущим из которых является подавление активности фосфолипазы А₂, участвующей в ключевом звене патогенеза воспалительной реакции — синтезе арахидоновой кислоты. Применение ГК приводит к уменьшению сосудистой проницаемости, сокращению количества макрофагов и снижению активности фибробластов [10]. Наиболее широко применяемые в офтальмологии ГК — триамцинолон, дексаметазон и флуоцинолон, они оказывают преимущественное воздействие на глюкокортикоидные рецепторы в отличие от преднизолона, влияющего также на минералокортикоидные рецепторы [11].

Послеоперационное применение ГК положительно влияло на долгосрочный успех антиглаукомного вмешательства спустя 5 лет [12] и 10 лет [13]. Позже положительное влияние как дооперационного, так и послеоперационного применения ГК было подтверждено в метаанализе 2019 г., в который было включено семь рандомизированных исследований с 342 больными. Системное применение ГК либо создание депо препарата путем субконъюнктивального или субтенонового введения не увеличивало эффективность инстилляций. В свою очередь, дополнительные инстилляции НПВП не влияли на эффективность выполненных антиглаукомных операций [14]. Применение ГК может быть оправданно не только после, но и до вмешательства: так, использование фторметолона в течение месяца до операции у больных с долгой предшествующей медикаментозной терапией снижало количество фибробластов и воспалительных клеток в конъюнктиве [6]. Применение циклодекстриновых наночастиц, улучшающих биодоступность дексаметазона (наиболее распространенного в данный момент в офтальмохирургии ГК), значительно увеличивает его эффективность [15].

Противовоспалительный эффект НПВП обусловлен торможением синтеза простагландинов за счет ингибирования циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты. Помимо этого, НПВП препятствуют активации тромбоцитов и формированию сгустка крови. Как правило, в хирургии глаукомы эти препараты применяются в сочетании с ГК, в катарактальной же хирургии НПВП применяются чаще благодаря их более сильной способности предотвращать развитие кистозного макулярного отека [16]. Основным исследованием эффективности НПВП в хирургии глаукомы на сегодняшний день является упомянутый выше метаанализ семи рандомизированных исследований: НПВП несколько увеличивали противовоспалительный эффект ГК только в случае сочетанной трабекулэктомии и факоэмульсификации [14].

Предоперационное применение НПВП также может способствовать улучшению исхода вмешательства, однако данные об их эффективности по сравнению с ГК при таком использовании противоречивы [17, 18].

Другие лекарственные группы. В настоящее время мало изучено применение в изолированной форме либо в виде фиксированных комбинаций препаратов, непосредственно не влияющих на процесс заживления, но затрагивающих качество жизни больного после офтальмологических вмешательств либо опосредованно влияющих на состояние конъюнктивы. Так, целесообразным представляется применение в предоперационном и раннем послеоперационном периоде местных α-адреномиметиков и антигистаминных препаратов, позволяющих за счет сосудосуживающего и противоотечного действия уменьшить выраженность послеоперационного воспаления.

В настоящий момент на рынке доступна фиксированная комбинация дифенгидрамина, нафазолина и сульфата цинка. Дифенгидрамин является блокатором Н₁-гистаминовых рецепторов первого поколения, широко известным в виде таблеток «Димедрол». Нафазолин оказывает сосудосуживающее действие путем активации α₁- и α₂-адренорецепторов, за счет чего он также широко применяется в оториноларингологии в качестве антиконгестанта. Это может быть особенно полезно в хирургии глаукомы, учитывая имеющийся опыт применения α-адреномиметиков перед вмешательством с целью уменьшения интраоперационного кровотечения. Сульфат цинка в офтальмологии используется в качестве местного противомикробного средства. Эффективность и безопасность всех перечисленных выше компонентов широко изучена, что позволяет предположить безопасность применения этих препаратов в хирургии глаукомы. Комбинация этих компонентов на российском рынке представлена в препарате «Оку-Оку», одно из направлений клинического применения которого, согласно инструкции, обозначено как «уменьшение раздражения тканей глаза».

К настоящему моменту хорошо изучены основные способы контролирования послеоперационной воспалительной реакции — применение НПВП и ГК. Перспективным представляется применение в хирургии глаукомы местных адреномиметиков в сочетании с антигистаминными препаратами.

Цель исследования — оценить влияние дооперационного применения препарата «Оку-Оку» на выраженность гиперемии конъюнктивы в послеоперационном периоде и на эффективность антиглаукомных операций.

Материал и методы

Работа выполнена на базе ФГБНУ «НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова»; проанализированы данные аналитического исследования «случай — контроль». Исследование проведено в группе из 30 пациентов (30 глаз) в возрасте от 57 до 82 лет (средний возраст — 63,7 года), среди них было 14 (47%) мужчин и 16 (53%) женщин. В исследование включали пациентов с некомпенсированной глаукомой, которым проводилась антиглаукомная операция непроникающего типа (непроникающая глубокая склерэктомия) в условиях стационара. Всем пациентам за 3 дня до операции была назначена противовоспалительная терапия. В основной группе исследовали 15 глаз, в которые дважды за день до операции (при госпитализации) и непосредственно перед операцией закапывали «Оку-Оку». В контрольную группу входили 15 глаз, на которых проводилось хирургическое вмешательство без применения дополнительных медикаментозных средств.

Критерии исключения из исследования: пациенты с любой другой формой глаукомы, кроме первичной открытоугольной; патологические изменения роговицы; рефракционные нарушения высокой степени; роговичный астигматизм более 1 дптр.

Оценивали среднее количество используемых гипотензивных средств для каждого пациента. Тонометрию проводили при помощи двунаправленной апланации роговицы (Ocular Response Analyzer, Reichert, США). В итоговый анализ включали показатель роговично-компенсированного ВГД (IOPcc). Степень гиперемии фильтрационных подушек измеряли с помощью разработанной в ФГБНУ «НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова» компьютерной программы «Гиперемия-3» (номер государственной регистрации 2010610642, зарегистрирована 18.01.2010) [19]. Степень гиперемии вычисляли как процентное значение цветовой характеристики в диапазоне от 0% (нейтрально-белый и серый цвет бессосудистой склеры) до 100% (красный цвет цифрового изображения без присутствия (примеси) синего и зеленого, соответствующий оптической абсорбции гемоглобина). Степень выраженности кровотечения в процессе операции оценивали путем измерения времени использования коагулятора в зоне предполагаемой антиглаукомной операции (АГО) (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика клинического материала

За день до проведения и на следующий день после АГО выполняли тонометрию и фоторегистрацию с оценкой степени гиперемии конъюнктивы. Во время операции оценивали длительность использования коагулятора. По результатам послеоперационного осмотра сравнивали частоту развития геморрагических осложнений — гипосфагмы и гифемы.

Статистическую обработку данных выполняли в программном комплексе IBM SPSS Statistics версии 21.0.0.0. Нормальность распределения оценивали с помощью критерия Шапиро—Уилка и оценки асимметрии и эксцесса. Так как распределение показателей соответствовало нормальному, результаты измерений представлены в формате среднее ± стандартное отклонение (М±SD). Значимость изменений уровня ВГД оценивали с помощью критерия знаковых рангов Уилкоксона для связанных выборок. Изменения считали статистически значимыми при p≤0,05.

Результаты и обсуждение

Уровень предоперационного офтальмотонуса в группах различался незначимо, он составил в основной и контрольной группах 29,5±4,8 мм рт.ст. и 29,9±4,3 мм рт.ст. соответственно После проведенной антиглаукомной операции уровень ВГД снизился до 8,0±2,0 мм рт.ст. и 8,6±2,6 мм рт.ст. соответственно. Значимых различий в степени снижения уровня ВГД между группами выявлено не было.

Уровень гиперемии конъюнктивы до проведения АГО между основной и контрольной группами значимо не различался и составил 12,7±2,3% и 12,5±2,9% соответственно (p>0,05). На следующий день после операции данный показатель значительно увеличился и составил 22,5±4,0% и 25,2±2,4% в основной и контрольной группах соответственно (p<0,05).

Средняя длительность коагуляции сосудов склеры в основной группе составила 3,8±2,6 с, в контрольной группе — 6,9±3,0 с.

Частота развития геморрагических осложнений между группами также различалась. В основной группе после АГО не было выявлено гифем, а также выявлены две гипосфагмы в зоне фильтрационной подушечки. В контрольной группе были выявлены две гифемы, а также шесть случаев развития гипосфагмы (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная оценка интраоперационных и послеоперационных показателей в исследуемых группах

Заключение

Предоперационное применение препарата «Оку-Оку» способствует уменьшению степени гиперемии конъюнктивы и ширины сосудов склеры. Уменьшение числа геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде может способствовать снижению рубцевания и увеличению долговременной гипотензивной эффективности антиглаукомных вмешательств. Препарат «Оку-Оку» можно использовать в комплексной подготовке к антиглаукомной операции и другим операциям с риском кровотечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.А.

Сбор и обработка материала: А.Вит., А.Вол., С.О.

Статистическая обработка: А.А.

Написание статьи: А.А.

Редактирование: А.А., И.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.