Глаукома — одна из ведущих причин необратимой слепоты во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире 105 млн человек больны глаукомой. Согласно прогнозам, количество больных должно было увеличиться до 76,0 млн к 2020 г. и до 111,8 млн к 2040 г. [1]. В настоящее время глаукома занимает второе место в мире среди патологии органа зрения, приводящей к полной слепоте. Только за 2020 г. среди 33,6 млн взрослых в возрасте 50 лет и старше глаукома стала причиной слепоты у 3,6 млн человек [2, 3].

Цель данного обзора — оценить распространенность глаукомы и миопии во всем мире и в Российской Федерации, проанализировать взаимосвязь данных патологий и выявить дифференциально-диагностические критерии.

Для определения взаимосвязи миопии и глаукомы был проведен анализ зарубежной и отечественной научной литературы. Обзор выполнен в базах данных PubMed, Scopus, eLibrary.ru с помощью поиска источников литературы по ключевым словам темы. В процессе подготовки статьи было проанализировано более 986 российских и около 1974 зарубежных источников.

Распространенность глаукомы в мире

По географической распространенности в 2020 г. глаукома лидировала в регионах с высоким уровнем дохода, что связано с развитием диагностических и скрининговых мероприятий [4]. Это страны Западной Европы (32,5%) и Азиатско-Тихоокеанского региона (33,7%) [5]. В Европе от первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) пострадали 7,8 млн человек, общая распространенность составила 2,51% [6]. Тяжелая эпидемиологическая ситуация сложилась и в странах Африки, особенно Западного региона. Так, в Нигерии 1,1—1,4 млн человек страдают глаукомой и лишь 5,6% из них знают о своем заболевании [7]. Данные литературы о взаимосвязи пола с распространенностью глаукомы сводятся к выводу, что во всем мире заболеваемость глаукомой у мужчин выше, чем у женщин [1, 3, 5, 8]. По данным ряда исследований, ПОУГ превалирует над закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ) — до 75% всех случаев глаукомы [9—11]. Однако ПЗУГ преобладает среди женщин и наиболее распространена в странах Азии [12]. На 2021 г. насчитываются 17,14 млн человек старше 40 лет с ПЗУГ, из которых 12,30 млн приходятся на страны Азии [13].

Распространенность глаукомы в России

По данным Минздрава России, на 2022 г. в России число больных глаукомой составляло более 1,3 млн человек [1, 14]. За 6 лет (2013—2019) количество случаев глаукомы увеличилось на 10,7% (с 823,8 до 911,7 на 100 тыс. населения) [1]. Тенденция к росту заболеваемости отмечалась и в предыдущие годы по разным регионам России. Результаты недавнего исследования свидетельствуют о негативной динамике заболеваемости глаукомой в городах Краснодарского края, особенно в Сочи (с 2012 по 2016 г. она увеличилась с 56 до 144 случаев на 100 тыс.) и Армавире (с 2012 по 2016 г. увеличение со 173 до 259 случаев на 100 тыс.) [15]. Соответствующие данные были получены при оценке распространенности глаукомы в республиках Тыва, Хакасия, Башкортостан, в Новосибирске и других регионах России [16, 17]. Результаты многолетних наблюдений за показателями заболеваемости глаукомой требуют пересмотрения системы наблюдения за пациентами с данной патологией на всех этапах оказания медицинской помощи. Глаукома — это заболевание, приводящее к необратимой слепоте, ограничению самообслуживания и трудоспособности, что обусловливает высокий уровень инвалидизации. По данным литературы, инвалидами вследствие глаукомы являются до 150 тыс. человек, среди которых 66 тыс. — слепые [18]. В центральных районах Российской Федерации прослеживается высокий уровень показателей инвалидности вследствие глаукомы, несмотря на развитую офтальмологическую службу (за 2008 г. в структуре причин первичной инвалидности в Москве глаукома составляла 47,8%). Согласно данным изучения инвалидности в Алтайском крае с 2004 по 2013 г., глаукома стабильно занимает первое место: 87,4% — впервые признанные инвалидами (ВПИ), 61,6% — повторно признанные инвалидами. Наиболее частыми причинами установления инвалидности стали выявление глаукомы в запущенных стадиях (34%) и низкое качество диспансерного наблюдения (18%) [19]. Аналогичные результаты получены по Тамбовской области (доля инвалидов вследствие глаукомы составила 39%, количество ВПИ возросло за исследуемый период на 13%) и Республике Башкортостан (доля ВПИ увеличилась на 11,9% и составила 43,2%) [20, 21]. Более 80% инвалидов по глаукоме составляют пациенты старше трудоспособного возраста, с преобладанием лиц мужского пола [14, 21]. Структурное распределение глаукомы в России сопоставимо с международными результатами. Так, заболеваемость глаукомой увеличивается с возрастом, с пиком среди лиц старше 40 лет, при этом преобладает ПОУГ (до 80%) [14, 17, 22].

Распространенность миопии в мире

На 2020 г. 2,6 млрд человек страдали миопией. Ожидается, что с к 2050 г. число близоруких людей составит 4,758 млрд (49,8% населения мира), из них с близорукостью высокой степени — 938 млн (9,8% населения мира) [23]. По другим расчетам, к 2030 г. число пациентов с осложненной миопией может возрасти до 516,7 млн [24]. По данным Международного института миопии, 1—3% азиатов и 1% представителей европеоидной расы имеют патологическую близорукость, которая составляет 1—19% у пациентов с миопией слабой и средней степени и до 50—70% — с миопией высокой степени (МВС). Более 80% населения до 18 лет в государствах Юго-Восточной Азии, таких как Тайвань, Гонконг, Китай, Япония, уже страдают близорукостью [25]. В университетах Китая у 83,2% студентов установлен диагноз «миопия», в том числе у 11,1% — МВС [26]. В будущем это поколение студентов может столкнуться с серьезными офтальмологическими проблемами.

Распространенность миопии в России

В России миопией страдают около 15 млн человек [27, 28]. За последние 30 лет заболеваемость миопией выросла в 1,7 раза (до 45%). Исследование по Краснодарскому краю показало, что среди взрослого населения за 2000—2009 гг. заболеваемость миопией выросла на 15,2%. В период с 2009 по 2012 г. отмечен резкий рост данного показателя — на 79,0% [29]. В России миопия занимает 2-е место в структуре детской инвалидности и 3-е — в инвалидности всего населения [28]. Лица молодого возраста составляют до 22% среди инвалидов по зрению, основной причиной снижения зрения у которых стала патологическая близорукость, в том числе в сочетании с глаукомой [30]. Исследования показывают, что в 26,4% случаев МВС приводит к инвалидности у детей и в 19,0% — у взрослых, что говорит о медико-социальной значимости данного заболевания [27, 28]. Высокие показатели инвалидизации требуют изучения эпидемиологии миопии у школьников, так как современные условия обучения способствуют развитию и прогрессированию близорукости. Е.Ю. Маркова и соавторы определили, что среди учащихся 1-х классов миопия составляет 2%, а резкое прогрессирование начинается к 5-му (10%) и 11-му (23%) классам [31]. По результатам исследования, за период карантина с января по сентябрь 2021 г. в связи с COVID-19 распространенность миопии среди школьников увеличилась в 5 раз, что объясняется высокой зрительной нагрузкой [32].

Взаимосвязь миопии и глаукомы

Доказано, что МВС является фактором риска развития ПОУГ [33]. По данным литературы, 6—7% пациентов с МВС страдают глаукомой [34]. В процессе миопической элонгации глазного яблока происходят офтальмоскопические и гистологические изменения структур глаза. Исследования показали уменьшение толщины субфовеолярной хориоидеи, связанное с МВС. За каждую диоптрию прогрессирующей близорукости этот показатель снижался на 6,205—8,7 мкм [35, 36]. Удлинение переднезадней оси (ПЗО) приводит к изменениям диска зрительного нерва (ДЗН). При миопии малой и средней степени с длиной ПЗО <26,5 мм ДЗН не отличается от такового в эметропичных глазах. В процессе элонгации глазного яблока происходит ротация ДЗН вокруг вертикальной оси, что меняет его форму от круглой к вертикально-овальной [37]. Смещение отверстия мембраны Бруха в процессе овализации ДЗН сопровождается образованием перипапиллярной гамма-зоны, а впоследствии приводит к развитию косого выхода зрительного нерва [38]. В случае развития глаукомы косые диски маскируют специфические глаукоматозные изменения, такие как экскавация и пропорции нейроретинального пояска [39]. Изменение эластических свойств корнеосклеральной оболочки глаза делает ее более чувствительной к колебаниям внутриглазного давления (ВГД), деформация заднего полюса глаза приводит к нарушению перфузии сетчатки и развитию гипоксических процессов, изменения ДЗН обусловливают деформацию решетчатой пластинки и повреждение аксонов ганглионарных клеток сетчатки (ГКС) — все это создает предпосылки для развития и прогрессирования глаукомной оптической нейропатии (ГОН) [40—42].

Диагностика глаукомы при миопии высокой степени

В связи с изменениями упругоэластических свойств фиброзной оболочки глазного яблока отличить структурные и функциональные нарушения, связанные с близорукостью, от «истинных» глаукоматозных оказывается довольно трудно [43]. Главной причиной гиподиагностики глаукомы при миопии является неправильная оценка истинного ВГД, так как его значения при наличии миопии в сочетании с глаукомой значительно ниже, чем у пациентов только с глаукомой, и могут находиться в пределах статистической нормы здоровых пациентов. Однако в миопичных глазах среднее ВГД не всегда показывает существенную разницу между пациентами с сопутствующей глаукомой или без нее [41, 44]. J. Jonas и соавт. доказали, что с увеличением длины ПЗО глазного яблока растет и риск развития ГОН. Общая распространенность ГОН среди исследуемых лиц с МВС составила 28,1%, с резким увеличением с 12,2% в группе с длиной ПЗО <26,5 мм до 28,5% в группе с аксиальной длиной ≥26,5 мм и до 42,1% в группе с длиной ПЗО ≥30 мм. Важно, что больший риск развития ГОН связан с большей шириной парапапиллярной дельта-зоны: горизонтальный и вертикальный размеры парапапиллярной дельта-зоны в глаукоматозных (3,20±0,91/3,68±1,34 мм) и неглаукоматозных (2,53±0,58/2,79±0,86 мм) миопических глазах соответственно [42]. Офтальмоскопическим признаком ГОН на фоне миопических изменений может являться перегиб сосудов возле границы ДЗН в интрапапиллярной нижней, носовой и верхней областях, что говорит об аномальной форме нейроретинального края. Однако толщина нейроретинального пояска и слоя нервных волокон сетчатки при офтальмоскопии не является диагностическим признаком [43]. У пациентов с осевой миопией при размере ДЗН >3,79 мм² риск развития глаукомы в 3,2 раза выше по сравнению с пациентами с нормальными или малыми дисками (<1,51 мм²). Распространенность глаукомы увеличивается в 1,39 раза на каждое увеличение площади ДЗН на 1 мм² [44].

Ценным методом для дифференциальной диагностики изучаемых заболеваний является оптическая когерентная томография (ОКТ). В исследовании С.И. Жуковой и соавторов отмечено, что для пациентов с ПОУГ и миопией при исследовании ДЗН методом ОКТ в зоне перепапиллярной атрофии характерно наличие не только гамма-зоны, как у пациентов с миопией без глаукомы, но и бета-зоны, т.е. дегенеративных изменений пигментного эпителия и фоторецепторов в сочетании с атрофией хориокапилляров [45]. Таким образом, бета-зона и изменения хориоидеи являются патогномоничным для глаукоматозных изменений признаком [45, 46]. Исследование А.В. Казаковой и Э.Н. Эскиной продемонстрировало, что для глаукомы на фоне миопии характерны значимое снижение средней толщины слоя нервных волокон сетчатки, а также толщины данного слоя в верхнем (84,2±22,3 мкм при сочетанной патологии; 108,2±15,5 мкм при миопии; p<0,05) и нижнем (81,5±18,3 мкм при сочетанной патологии; 112,3±17,3 мкм при миопии; p<0,05) секторах, истончение минимальной толщины слоя ГКС (56,0±20,9 мкм при сочетанной патологии; 74,2±12,7 мкм при миопии), глубокая экскавация ДЗН (вертикальное отношение экскавации к ДЗН у пациентов с сочетанной патологией и пациентов с миопией — соответственно 0,49±0,24 и 0,36±0,17), снижение оптической плотности макулярного пигмента (0,26±0,12; p<0,05) [47, 48]. Некоторые биохимические показатели, такие как коэффициент гипоксии выше 1,0 и снижение концентрации супероксиддисмутазы в слезной жидкости более чем на 40% по отношению к возрастной норме, могут являться предикторами развития глаукомы у пациентов с прогрессирующей МВС [49].

Среди функциональных методов исследования зрительные вызванные потенциалы показывают значимые различия показателя сигнал—шум у пациентов с МВС и пациентов с сочетанной патологией. Авторы утверждают, что диагностическая ценность данного метода сопоставима с результатами ОКТ и Гейдельбергской ретинотомографии [50]. Кроме того, при проведении паттерн-электроретинографии обнаружено снижение показателя MagD/Mag при 16° (оценка функции ГКС) в группе пациентов с глаукомой и миопией по сравнению с контрольной группой (пациенты только с миопией). Таким образом, паттерн-электроретинография может рассматриваться как дополнительный метод диагностики [51].

Заключение

В ближайшие годы ожидается увеличение и утяжеление сочетанной патологии — глаукомы с миопией. Глаукома (105 млн человек в мире) и миопия (2,6 млрд человек в мире) занимают лидирующие позиции в структуре заболеваемости и инвалидизации среди всей офтальмопатологии, что говорит не только о медицинской, но и о социально-экономической значимости данных заболеваний. МВС является фактором риска развития и прогрессирования глаукоматозного процесса, что связано с функциональной неполноценностью фиброзной и сосудистой оболочек. Изменения глазного яблока в процессе миопизации часто приводят к гипо- или гипердиагностике сопутствующей глаукомы. К признакам, позволяющим предположить сопутствующую глаукому у пациентов с миопией, относятся увеличение аксиальной длины глазного яблока ≥26,5 мм, площади ДЗН >3,79 мм², размера дельта-зоны более 3,20±0,91/3,68±1,34 мм, наличие перипапиллярной бета-зоны. В качестве дополнительных методов исследования для дифференциальной диагностики глаукомы при миопии рекомендуется оценивать толщину слоя ГКС и слоя нервных волокон сетчатки, глубину экскавации ДЗН, оптическую плотность макулярного пигмента, показатели светочувствительности сетчатки. Кроме того, ценными методами при диагностике данных заболеваний могут стать зрительные вызванные потенциалы и паттерн-электроретинография, однако они требуют дополнительного изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.