Открытый лазерный кератомилез с фемтосопровождением (фемто-ЛАЗИК) широко применяется в рефракционной хирургии. При сопоставимых с другими похожими технологиями результатах эффективности фемто-ЛАЗИК позволяет сформировать более равномерный по протяженности клапан роговицы, в некоторых случаях избежать эпителиальных эрозий и кровотечения из вросших в роговицу периферических сосудов [1—6].

Вместе с тем с привнесением в технологию ЛАЗИК относительно нового, фемтолазерного, излучения, к уже известным осложнениям открытого лазерного кератомилеза добавилось несколько специфических. К ним можно отнести: непрозрачный пузырьковый слой (НПС; opaque bubble layer, OBL) [7, 8], синдром преходящей повышенной светочувствительности (transient light-sensitivity syndrome, TLSS) [9], синдром «радужного свечения» (rainbow glare syndrome, RGS) [10] и др.

TLSS развивается через 6—8 нед после операции с частотой 1,3—2,8%. Его появление связывают с возможно несколько большим повреждением кератоцитов и нервов роговицы при повышении общей энергии фемтолазерного излучения и снижении его частоты. Но он купируется интенсивным применением глюкокортикоидных препаратов.

RGS возникает в ранние сроки после операции с частотой от 5,8%. Пациенты могут видеть от 4 до 12 радужных полос в качестве паразитарного оптического феномена. Радужный блик может быть вызван дифракцией света от рисунка решетки, созданного на задней поверхности клапана роговицы при высоких энергиях фемтоизлучения. Увеличение частоты лазерного излучения может помочь снизить частоту данного осложнения, которое постепенно сходит на нет.

НПС, пожалуй, относится к наиболее частым специфическим осложнениям (≥25%) и, скорее всего, может оказывать наиболее ощутимое влияние на роговицу и ее функции. Поскольку фемтосекундные лазеры используют газовые пузырьки для создания клапана роговицы, которые представляют собой кавитационные силы от «случайных» фемтосекундных лазерных импульсов непосредственно в воде [11—13].

Если пузырькам газа не удается равномерно проходить через предназначенную область стромы, могут образовываться области «прилипания» клапана. Незначительные спайки могут быть аккуратно механически (инструментально) разорваны, но попытки разрыва более крупных или более коалесцентных (сращенных) спаек могут привести к разрыву клапана. Некоторые исследователи наблюдали даже смещение газовых пузырьков из стромы в другие части глаза [14].

НПС может проявляться тремя степенями: слабой — пузырьки по периферии клапана; средней — пузырьки приближены к оптическому центру; высокой — пузырьки находятся в оптической зоне. Ряд авторов выделяют только два состояния, связанных с интенсивностью и распространенностью НПС: жесткий и мягкий НПС — в зависимости от его интенсивности и локализации [15]. Несмотря на послеоперационную скоротечность, степень влияния НПС на состояние роговицы и ее функции может быть различной [16], следовательно, изучение этого вопроса имеет научно-практическое значение и актуально.

Цель исследования — оценка функциональных результатов операции и морфологических свойств роговицы при кавитационных осложнениях фемто-ЛАЗИК при миопии.

Материал и методы

Всего в исследование включены 93 пациента (186 глаз) с миопией разной степени (от 2,25 до 7,5 дптр) при отсутствии противопоказаний, которым была выполнена операция фемто-ЛАЗИК. В связи с тем, что возникновение НПС носило случайный характер и у одного и того же пациента только один глаз мог быть с НПС, а другой без него, анализ результатов проводили по глазам отдельно. Поэтому в основную группу мы включили 137 глаз с НПС, в контрольную группу — 49 глаз без НПС. Средний возраст пациентов с НПС в основной группе составил 30±5 лет, в контрольной — 32±4 года. Величина миопии по сфероэквиваленту рефракции в основной и контрольной группах составила 4,9 и 4,3 дптр, величина астигматизма — до 1,75 и до 1,25 дптр соответственно

Для оценки функционального состояния глаз до и после операции использовали следующие показатели: некорригированную остроту зрения (НКОЗ), максимально корригированную остроту зрения (МКОЗ), полученные путем визометрии; величины клинической рефракции глаза и сфероэквивалента клинической рефракции, полученные на основе кератометрии; величины аберраций низкого (RMS LOA) и высокого (RMS HOA) порядка, сферической аберрации (Z40), полученные с помощью анализа данных сканирующей системы для исследования переднего отрезка глаза Pentacam HR Oculus (Германия). Для оценки состояния роговицы применяли измерение толщины ее оптической зоны, определение состояния слоев при конфокальной микроскопии роговицы (КМР) и состояния слезной пленки на основе скоростной видеокератотопографии (Medmont) (TFSQ — коэффициент качества слезной пленки, в норме ≤0,3; TFBUT — время разрыва слезной пленки, в норме >12 с; TFSQ area — площадь качественной слезной пленки, в норме >5%).

КМР проводили, используя прибор HRT-III (Heidelberg, Германия) с насадкой Rostock Cornea. Изучали следующие параметры: состояние эпителия (выраженность плеоморфизма и полимегатизма клеток), состояние нервных волокон роговицы (НВР), состояние стромы роговицы, определяли наличие депозитов, оценивали яркость свечения тканей и плотность клеток Лангерганса. При сравнительных исследованиях роговица была разделена на четыре стандартных сегмента, ограниченных радиусами. КМР позволяла получить двухмерное изображение в двух измерениях из 384×384 пикселей, покрывающее соответственно площадь роговицы, равную 0,4×0,4 мм [17, 18].

Хирургическую процедуру фемто-ЛАЗИК проводили по стандартной технологии на установке с частотой 80 кГц (Technolas VICTUS) на заданной глубине среза роговичного лоскута 110—120 мкм (оптическая зона 6,0 мм) с параметрами энергии импульса >1 мДж. В послеоперационном режиме применяли противовоспалительные и глюкокортикоидные препараты.

Контрольные визиты после операции были на следующий день, на 5—7-й день, а затем через 1 мес, 3 мес и 6 мес.

Статистическая обработка результатов проведена методами непараметрического анализа с использованием программы IBM SPSS Statistics v. 26 (разработчик — IBM Co., США). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению на основании критерия Колмогорова—Смирнова. Для показателей, имеющих распределение, близкое к нормальному, рассчитывались средние арифметические величины (M) и стандартные отклонения (SD). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей [25-го; 75-го перцентилей]. При сравнении средних величин, имеющих нормальное распределение, рассчитывался t-критерий Стьюдента. Статистическая значимость различий дихотомических показателей между группами оценивалась с помощью F-критерия Фишера. Сравнение двух независимых групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна—Уитни. При сравнении показателей, имеющих распределение, отличное от нормального, для связанных выборок использовался ранговый дисперсионный анализ Фридмана. При попарном сравнении нескольких связанных групп учитывалась поправка Бонферрони. Для одновременного сравнения нескольких связанных групп наблюдений и проверки групповых различий в отношении нескольких независимых переменных применялся одномерный дисперсионный анализ с повторениями (ANOVA).

Результаты и обсуждение

В 74% глаз был отмечен НПС (краевой — 74%, средняя периферия — 37%, центр — 24%). Как правило, при использовании данной модели лазера он встречается довольно часто, что отмечено в литературе. Практически краевой НПС не учитывают (рис. 1). Средняя периферия роговицы с тенденцией к развитию в оптическую зону представляет особый интерес (рис. 2). Частота НПС, отмеченная нами, была соизмерима с данными, представленными в литературе [11—13].

Рис. 1. Комбинированная локализация НПС средней степени краевого и парацентрального расположения в роговице.

Рис. 2. Расположение НПС слабой степени в парацентральной зоне роговицы.

При анализе функциональных результатов (табл. 1, 2) отмечено, что значимые изменения клинической рефракции выявлены только при сравнении дооперационных и послеоперационных значений в обеих группах. При анализе данных визитов (от 7 дней до 24 мес) значимой разницы не отметили. Это касается также значений астигматизма и сфероэквивалента клинической рефракции. В целом получен очень высокий результат. Об этом свидетельствуют показатели остроты зрения (НКОЗ и МКОЗ). Такая тенденция отмечена и другими авторами [7, 8, 15].

Таблица 1. Изменения рефракционных и корнеальных показателей после операции фемто-ЛАЗИК в основной группе, Me [25-й; 75-й перцентили]

Примечание. Здесь и в табл. 2—4: * — двухфакторный ранговый дисперсионный анализ Фридмана с учетом поправки Бонферрони.

Таблица 2. Изменения рефракционных и корнеальных показателей после операции фемто-ЛАЗИК в контрольной группе, Me [25-й; 75-й перцентили]

Весьма однозначным получился результат, касающийся толщины роговицы в оптической зоне с минимальными и максимальными значениями. Так, в основной группе исходные максимальные значения варьировали от 520 до 585,3 мкм, а минимальные — от 504,8 до 566,3 мкм, в то время как в контрольной группе эти же значения составляли от 503,8 до 585,3 и от 494,5 до 582 мкм соответственно. Их средние значения в группах значимо не различались. Толщина же роговицы в обеих группах на различных визитах после фотоабляции значимо не изменялась. Учитывая, что некоторые авторы утверждают, будто НПС является уделом только толстых роговиц [11, 12], а наше исследование не совсем подтверждает это, можно предположить, что, возможно, большее значение имеют технология и параметры фемтоизлучения. Но в нашем исследовании мы специально проводили анализ не по пациентам, а по глазам, на которых проведена процедура. И у значительной доли пациентов с НПС контралатеральный глаз не страдал. Последнее и может объяснять слабую зависимость НПС от толщины роговицы.

Для любого варианта рефракционной хирургии на роговице значительный интерес представляет анализ аберраций (табл. 3, 4). Анализировали три вида аберраций. Исходные значения RMS при межгрупповом сравнении значимо не различались и составили 0,531 мкм. После проведения фотоабляции данный показатель достоверно увеличился при незначимых различиях на всех визитах (0,616; 0,717; 0,642; 0,659 мкм в основной группе и 0,580; 0,543; 0,681; 0,537 мкм в контрольной группе). Такое увеличение суммарных аберраций вполне объяснимо и подтверждается данными литературы. Подобная же тенденция наблюдалась и для аберраций низких порядков — RMS LOA (см. табл. 3, 4). Аберрации высоких порядков (0,099 и 0,093 мкм в основной и контрольной группах) до операции значимо не различались. После операции RMS HOA возрастали с достоверным максимумом на первой неделе и последующим снижением от визита к визиту, но на сроке 24 мес оставались значимо выше, чем до процедуры.

Таблица 3. Изменения оптических аберраций и поверхности роговицы после операции фемто-ЛАЗИК в основной группе, Me [25-й; 75-й перцентили]

Таблица 4. Изменения оптических аберраций и поверхности роговицы после операции фемто-ЛАЗИК в контрольной группе, Me [25-й; 75-й перцентили]

Анализ значений сферической аберрации (Z40) показал, что она значимо возрастает сразу после операции и в последующие 6 мес снижается, не достигая исходной величины, оставаясь достоверно выше. В обеих группах значимое снижение элевации 2 относительно дооперационного значения произошло только через 3 мес после операции и она оставалась на том же уровне через 6 мес. Изменение элевации 1 носило предсказуемый характер и выражалось в достоверном переходе ее в противоположный знак, что свидетельствует об уплощении центральной зоны роговицы. Все вышеуказанные изменения значимо не различались при межгрупповом сравнении. Таким образом, характер развития аберраций и элевации роговицы совпадает с данными, полученными другими авторами [3—6].

При анализе поверхности роговицы с оценкой трех параметров слезной пленки были получены следующие данные. TFSQ, или коэффициент качества слезной пленки, был сопоставим в обеих группах до процедуры (0,061 и 0,063 ед.); это же касалось TFSQ area — площади качества слезной пленки (27,0% и 28,56% соответственно) и TFBUT — времени разрыва слезной пленки (17,3 с и 18,75 с). На первом визите после проведения хирургической процедуры все показатели достоверно ухудшались, затем постепенно, с каждым визитом, происходило улучшение всех показателей, и на сроке 6 мес не было значимой разницы между дооперационными и полугодовыми показателями (табл. 5, см. табл. 4). Полученные данные согласуются с результатами исследований, посвященных операции фемто-ЛАЗИК [4, 5]. Тем не менее при межгрупповом сравнении в группе с НПС они были несколько ниже, но значимо — только для TSFQ. Объяснение таких результатов может быть, предположительно, связано с более медленным восстановлением нервных структур и клеток роговицы при существенном НПС.

Таблица 5. Изменения структурных слоев роговицы у пациентов основной группы до и после операции фемто-ЛАЗИК

Изучение данных КМР о состоянии слоев роговицы представляет особый интерес именно по той причине, что в научной литературе они не освещены в сравнительном аспекте. В табл. 5, 6 эти данные подробно представлены. Если определить коротко различия в глазах с НПС и без него, то они заключаются в более значимом повреждении стромальных клеток и более медленном их восстановлении.

Таблица 6. Изменения структурных слоев роговицы у пациентов контрольной группы до и после операции фемто-ЛАЗИК

В настоящем исследовании был применен несколько иной подход для оценки разницы в функциях и состоянии роговицы. Поскольку возникновение НПС во время процедуры фемто-ЛАЗИК возможно у пациента на одном глазу, то более корректным было бы проводить сравнительный анализ по симметричным зонам парных глаз и по количеству глаз с НПС и без него, а не по пациентам. Если функциональные результаты операций с НПС изучались в той или иной степени, то данные оценки поверхности роговицы по параметрам слезной пленки и КМР носят скудный характер. В настоящей статье сделана попытка заполнить этот пробел.

Заключение

Несмотря на отсутствие значимой разницы в функциональных результатах, касающихся остроты зрения и оптических аберраций, при коррекции миопии методом фемто-ЛАЗИК в глазах с НПС и без него, НПС может вызывать более деструктивные изменения кератоцитов и нарушения в слезной пленке, которые требуют более длительного восстановления.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ю.Ю., В.Ш.

Сбор и обработка материала: С.Е.

Статистическая обработка: С.Е.

Написание текста: С.Е., В.Ш., З.С.

Редактирование: В.Ш., З.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.