Современные стратегии лечения прогрессирующей миопии неразрывно связаны с оптическими методами, действующими на основе теории периферического дефокуса. Специального дизайна очковые, мягкие контактные и ортокератологические линзы, наводя периферический миопический дефокус, потенцируют каскад реакций, влияющих на рефрактогенез [1—4]. Ведущую роль в этом механизме играет сосудистая оболочка глаза [5—11].

Благодаря своей многофункциональности и уникальному анатомическому положению на путях передачи сигнала от сетчатки к склере хориоидея играет ключевую роль в механизмах регуляции роста глаза посредством зрительно управляемой биологической обратной связи. В зависимости от направления и ориентации оптического сигнала, наведенного на сетчатку в виде миопического, гиперметропического или астигматического дефокуса, изменяются толщина хориоидеи (ТХ) и длина переднезадней оси (ПЗО) глаза. Миопический дефокус вызывает увеличение ТХ и уменьшение аксиальной длины ПЗО, а гиперметропический дефокус, наоборот, вызывает уменьшение ТХ и удлинение ПЗО. Астигматический дефокус в соответствии с положением оптической оси индуцировал разнонаправленную реакцию сосудистой оболочки [12—14]. В эксперименте реакция хориоидеи на дефокус была быстрой, обратимой, могла быть локальной, зависела от степени расфокусировки, коррелировала с изменением длины ПЗО глаза и предшествовала долгосрочным изменениям в структуре склеры. Предполагают, что увеличение ТХ и изменения ее физиологических функций после воздействия дефокуса могут являться протективным фактором, сдерживающим рост глаза [15].

В последние несколько лет в клиническую практику по контролю миопии были внедрены новые конструкции очковых линз, способные создавать объемный миопический дефокус за счет высокоасферического дизайна встроенных микролинз микролинз (highly aspherical lenslets, HAL) расположенных на 11 концентрических кольцах. В крупном рандомизированном контролируемом исследовании, проводившемся в Китае в течение пяти лет, очки с линзами HAL снижали скорость прогрессирования миопии и рост аксиальной длины глаза у детей по сравнению с монофокальными очками (МФО) и очками со слабоасферическими микролинзами [16, 17]. Параллельно с оценкой эффективности HAL авторы каждые 6 мес изучали долгосрочное влияние данной конструкции очковых линз на ТХ. Было показано, что ношение очковых линз с высокоасферическими микролинзами уменьшало или устраняло истончение хориоидеи в долгосрочной перспективе, что еще раз доказывает возможную связь контроля миопии и реакции сосудистой оболочки на индуцированный дефокус.

Однако, несмотря на большой выбор современных оптических линз специального дизайна для замедления прогрессирования миопии, доля назначения монофокальных линз детям по-прежнему высока. Опросы, проведенные в 2015 и 2019 гг., выявили высокий уровень обеспокоенности офтальмологов по поводу близорукости, но большинство из них по-прежнему первым выбором считают монофокальные линзы и прибегают к методам оптической терапии только при прогрессировании или при миопии высокой степени [18].

Согласно федеральным клиническим рекомендациям «Миопия», с 2017 г. не рекомендуется назначение монофокальных очков и контактных линз детям с прогрессирующей миопией с целью предотвращения индуцируемого этими средствами гиперметропического периферического дефокуса, способствующего прогрессированию миопии [19].

Современные достижения в точной диагностике состояния сетчатки с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) позволяют выявлять ранние признаки патологической миопии. Дистрофические изменения в пигментном эпителии сетчатки (ПЭС) и сетчатке нередко выявляются на миопических глазах с ПЗО >24 мм [20], это свидетельствует о том, что нет безопасной степени миопии.

Сравнительные исследования влияния очков с линзами HAL и МФО на ТХ и ПЗО у детей с впервые выявленной миопией ранее не проводились.

Цель настоящей работы — провести сравнительное исследование изменений ТХ и длины ПЗО глаза у детей с миопией через 1 мес постоянного ношения впервые назначенных очков с HAL и очков с монофокальными линзами.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 29 пациентов (58 глаз) с впервые выявленной миопией, средний возраст — 10,41±1,14 года (от 7 до 13 лет). Средний сфероэквивалент рефракции составлял (–)1,28±0,64 дптр.

Пациентам 1-й группы было предложено использовать монофокальную коррекцию в течение 1 мес в качестве стартовой терапии. В эту группу вошли 14 детей (28 глаз), средний возраст — 9,25±1,16 года. Средний сфероэквивалент рефракции составлял (–)1,84±0,89 дптр.

Пациенты 2-й группы в течение месяца использовали очки с линзами HAL ( Essilor, Stellest). В эту группу вошли 15 детей (30 глаз), средний возраст — 10,77±1,14 года. Средний сфероэквивалент рефракции составлял (–)1,12±0,48 дптр.

Исследование проводилось в строгом соответствии с принципами Хельсинкской декларации и было одобрено этическим комитетом НМИЦ ГБ им. Гельмгольца. Информированное письменное согласие было получено от родителей / законных представителей всех участников исследования.

Очковые линзы HAL (Essilor, Stellest) изготовлены из оптического поликарбоната и имеют сферическую переднюю поверхность с 11 концентрическими кольцами, содержащими 1021 высокоасферическую микролинзу (диаметром 1,12 мм) Высокоасферические микролинзы создают объмный миопический дефокус, который находится на расстоянии 1,2 мм от сетчатки и имеет толщину 0,7 мм. Оптическая сила высокоасферических микролинз увеличивается от центрального кольца к периферическому, благодаря чему объемный миопический дефокус повторяет форму сетчатки миопического глаза. Коррекция по рецепту обеспечивается за счет центральной оптической зоны диаметром 9 мм, а также за счет свободной поверхности между кольцами микролинз.

Всем пациентам проводили ОКТ и оптическую биометрию до и через 1 мес после начала ношения очков с линзами HAL и МФО. Исследование проводилось строго с 13:00 до 15:00 и до применения мидриатиков для исключения влияния на результаты измерения суточных (циркадных) ритмов изменения ТХ и ПЗО, а также фармакологических агентов [7, 8].

ОКТ проводилась на мультимодальной платформе SLO/OCT Mirante (Nidek, Япония) с использованием программного обеспечения Navis-EX 1.8.0. Изображения хориоидеи в макулярной области были получены с использованием протокола сканирования Macula radial в режиме Choroidal шести радиальных сканов длиной 12 мм, центрированных в фовеа. Каждое радиальное ОКТ-изображение представляло собой среднее значение из 30 сканов с настройками Fine. Для каждого полученного радиального изображения опытный оператор мануально определял границы хориосклерального интерфейса; внутренняя граница сосудистой оболочки и ПЭС (граница между ПЭС и мембраной Бруха) определялась автоматически программным обеспечением прибора. ТХ определялась как расстояние от границы ПЭС и мембраны Бруха до хориосклерального интерфейса с получением карты диаметром 6 мм в соответствии с Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). Повторные измерения были проведены с использованием режима Follow up, за эталон было принято первое исследование. Для исследования зависимости аксиальной длины глаза и ТХ были выбраны показатели только в одной, субфовеальной, зоне.

Аксиальную длину (ПЗО) глаза измеряли с помощью оптического биометра LenStar LS900 Myopia (Haag-Streit, Швейцария). Осевая длина определялась на основе технологии оптической низкокогерентной рефлектометрии (длина волны 880 нм) как расстояние от передней поверхности роговицы до ПЭС.

Статистическая обработка данных. Стандартную статистическую обработку осуществляли при помощи программы Statistica 12.0, в качестве основных показателей для сравнительного анализа применяли среднее значение (M) и стандартное отклонение (σ). Уровень значимости различий определяли по критерию Стьюдента для независимых групп и зависимых параметров. Для анализа взаимосвязей между показателями использовали коэффициент корреляции Пирсона (r).

Результаты и обсуждение

При проведении корреляционного анализа (табл. 1) у пациентов в общей группе была выявлена слабая обратная корреляция между изменением ПЗО глаза и изменением субфовеальной ТХ, причем через месяц этот коэффициент достиг минимального уровня значимости (от r= –0,15 до r= –0,23 после лечения), что может служить подтверждением влияния оптических воздействий на биометрические параметры глаз.

Таблица 1. Корреляция показателей ТХ и длины ПЗО у пациентов в общей группе до и после 1 мес ношения очков с HAL и МФО

Примечание. ТХ1 — ТХ до начала ношения очков, ТХ2 — ТХ через 1 мес, ПЗО1 — длина ПЗО до начала ношения очков, ПЗО2 — длина ПЗО через 1 мес (здесь, в табл. 2 и на рис. 1, 2).

Мы сравнили изменения длины ПЗО глаза и субфовеальной ТХ в группах детей, пользующихся разными средствами коррекции. Сравнительный анализ результатов (табл. 2) выявил значимые измения ТХ у детей, использующих МФО в течение 1 мес, в сторону уменьшения — на 18,13±7,88 мкм, при этом у детей, использующих линзы HAL, ТХ значимо увеличилась — на 12,88±29,86 мкм (рис. 1).

Таблица 2. Сравнительные характеристики офтальмобиометрических показателей до и после 1 мес ношения очков с HAL и МФО, M±σ

Примечание. * — значимость различий между параметрами до и после лечения внутри групп (p<0,05); ** — значимость изменений до и после лечения между двумя группами (p<0,05).

Рис. 1. Изменение TX2 по сравнению с TX1 в исследуемых группах.

Длина ПЗО в группе МФО (рис. 2) значимо увеличилась — на 0,04±0,04 мм, в группе HAL произошло уменьшение аксиальной длины глаза в среднем на 0,06±0,07 мм (p<0,05).

Рис. 2. Изменение ПЗО2 по сравнению с ПЗО1 в исследуемых группах.

Таким образом, впервые проведенное сравнительное продольное исследование выявило значимую разницу ответа хориоидеи на предложенную коррекцию: увеличение ее толщины от исходного уровня на фоне коррекции очками с линзами HAL и снижение ее толщины от исходного уровня на фоне ношения МФО. В полном соответствии с этой динамикой изменилась и длина ПЗО: уменьшилась в первом случае и увеличилась во втором. Эта связь вполне объяснима, если принять во внимание тот факт, что оптическая биометрия измеряет аксиальную длину глаза от передней поверхности роговицы до ПЭС и движение последней кпереди вследствие утолщения хориоидеи приведет к укорочению ПЗО, а движение кзади из-за уменьшения ТХ — к ее удлинению. Что же касается самой первопричины этих изменений, т.е. динамики ТХ, то здесь, очевидно, возможно только одно, принятое в современной литературе, объяснение — это реакция на индуцированный на периферию сетчатки оптический дефокус.

Как показано в многочисленных экспериментальных исследованиях, зрительно управляемый рост глаза контролируется каскадом локально вырабатываемых химических веществ — нейротрансмиттеров и нейромодуляторов, выделяемых сетчаткой и обеспечивающих изменения в склеральном матриксе, в зависимости от знака дефокуса ускоряющих или тормозящих рост глаза [9]. При этом именно миопический дефокус, наведенный на периферию сетчатки, тормозит рост глаза и усиление рефракции.

Монофокальные очковые (и контактные) линзы сохраняют и даже усиливают гиперметропический дефокус практически по всему полю зрения при любом направлении взора [21, 22].

В то же время очки с перифокальным усилением преломления формируют миопический (или уменьшают гиперметропический) периферический дефокус в глазах с миопией [23, 24, 25].

Благодаря особой конструкции очковых линз HAL (Essilor, Stellest), содержащих встроенные высокоасферические микролинзы, и в центре, и на периферии сетчатки создается объемный миопический дефокус. В долгосрочной перспективе этот дефокус призван оказывать тормозящее влияние на рост глаза и прогрессирование миопии, но непосредственной реакцией, т.е. первичным звеном ответа зрительной системы на наведенную периферическую миопию, как подтвердили результаты нашего исследования, является увеличение ТХ. Хориоидея — многофункциональная оболочка, которая, согласно последним исследованиям, принимает активное участие в процессе рефрактогенеза путем оптически ориентированного изменения ее толщины и высвобождения факторов роста, регулирующих ремоделирование склеры [7, 9, 15].

Точный механизм, лежащий в основе изменения ТХ, неизвестен. Выдвигают несколько гипотез: изменение проницаемости капилляров, синтез осмотических молекул (протеогликанов), изменение тока жидкости через ПЭС и изменение тонуса несосудистых гладкомышечных клеток в строме хориоидеи [1, 16]. Экспериментально индуцированная реакция ТХ предшествует увеличению или ингибированию роста глаз животных (ремоделированию склеры) посредством изменения синтеза протеогликанов, коллагена и активности матриксных металлопротеиназ [7]. Одной из ключевых сигнальных молекул, синтезируемых сосудистой оболочкой и регулирующих постнатальный рост глаза у птиц и млекопитающих, является трансретиноевая кислота (atRA) [7, 15]. Регуляция синтеза atRA сосудистой оболочкой в ответ на зрительный стимул (дефокус) происходит под действием фермента ретинальдегидрогеназы 2 (RALDH2) [26]. В эксперименте была показана важная роль RALDH2 в контроле постнатального роста глаза человека [27]. Предполагают, что atRA и RALDH2 являются медиаторами зрительно индуцированных изменений в ремоделировании склеры и могут быть молекулярными мишенями для различных оптических и медикаментозных воздействий на рост глаза. При этом выявленное в данной работе уменьшение ТХ уже через месяц ношения впервые назначенных МФО подтверждает справедливость заключения специалистов Международного института миопии о недопустимости назначения монофокальных средств коррекции детям с близорукостью [19].

Заключение

Результаты проведенного исследования позволяют сделать ряд выводов:

1. Выявлена отрицательная корреляция ТХ и длины ПЗО глаз. Истончение хориоидеи слабо коррелирует с увеличением аксиальной длины глаза, и наоборот.

2. Использование оптических средств вызывает изменения биометрических параметров глаза уже через месяц от начала их ношения, что важно учитывать при выборе стартовой коррекции у детей.

3. Выявлена значимая разница ответа хориоидеи на предложенную коррекцию: увеличение ее толщины от исходного уровня на фоне коррекции очками с линзами HAL, индуцирующими миопический периферический дефокус, и снижение ТХ от исходного уровня на фоне ношения очков с монофокальными линзами.

4. Изменение ТХ вызывает соответствующие изменения аксиальной длины глаза — укорочение при использовании очков HAL и удлинение при использовании МФО.

5. Увеличение ТХ в ранние сроки от начала ношения очков с линзами HAL может служить благоприятным прогностическим признаком в контроле прогрессирования миопии у детей.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.Т.

Сбор и обработка материала: С.К., С.М.

Статистическая обработка: С.К.

Написание текста: Е.Т., С.К., С.М.

Редактирование: Е.Т.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare that there is no conflict of interest.