Введение

На сегодняшний день диагностический потенциал метода компьютерной аккомодографии остается недостаточно раскрытым. В то же время аккомодация является важнейшим физиологическим механизмом оптимального качества зрения на различном расстоянии. Данная функция нуждается в контроле и определении количественных измерительных параметров. Рефракционные и аккомодационные нарушения крайне распространены среди современной молодежи [1, 2]. Этиология миопии сложна и включает в себя факторы окружающей среды, из которых ведущее место занимает интенсивная зрительная деятельность [3, 4]. Масштабная цифровизация всех сфер жизни, в том числе образовательного процесса, ведет к повышению риска развития миопии [5].

На сегодняшний день миопия является одной из самых распространенных причин потери зрения, при этом нескорректированная близорукость является основной причиной снижения остроты зрения вдаль. Проведенная оценка роста миопии высокой степени с 2000 г. с прогнозом на период до 2050 г. [6] свидетельствует о значительном прогнозируемом увеличении ее распространения в глобальном масштабе. Так, в Восточной Азии наблюдается высокая распространенность миопии (от 80% до 90%) среди молодых людей, и близорукость являются основной причиной слепоты в этом регионе [7]. В Российской Федерации миопия занимает 2-е место в структуре детской инвалидности и 3-е место в структуре инвалидности всего населения [8]. Миопия высокой степени является причиной 12% случаев слепоты и слабовидения, в 26,4% случаев она приводит к инвалидности у детей и в 19% — у взрослых [9].

Нами проведено исследование (Р.Н. Зеленцов и соавт. [10]), где продемонстрировано, что в Архангельской области около половины всех случаев впервые выявленной миопии приходится на детский возраст. Так, наибольший удельный вес случаев с впервые выявленной миопией на начальном этапе ее развития приходится на возраст 7—14 лет, независимо от пола ребенка. Выраженное увеличение удельного веса случаев с впервые выявленной миопией средней и высокой степени приходится на возраст 10—14 лет, а в возрасте 15—17 лет в половине всех случаев выявляется миопия уже высокой степени. Наибольшая доля лиц с впервые выявленной миопией у взрослых приходится на возраст 18—29 лет как у женщин (35%), так и у мужчин (59,9%). Выявленный нами миопический сдвиг (myopic shift) в сторону более ранней манифестации миопии на территории Архангельской области свидетельствует о высокой распространенности миопии в данном регионе и делает актуальным вопрос расширения возможностей ранней диагностики и определения предикторов развития данной офтальмопатологии [10].

В ранее выполненном исследовании [11] нами были определены объективные параметры аккомодации при ее недостаточности среди лиц молодого возраста (20—23 года) при наличии и при отсутствии диагноза миопии. Было выполнено поперечное исследование случайной выборки населения молодого (20—23 года) трудоспособного возраста. В ходе исследования были определены параметры аккомодографии в диапазоне между 10-м и 90-м перцентилями при нормальном аккомодационном ответе, которые можно рассматривать как норму для молодого возраста (20—23 года): коэффициент аккомодационного ответа (КАО) от (−)0,17 до 0,38 усл.ед.; коэффициент устойчивости аккомодационного ответа (σКАО) от 0,08 до 0,41 усл.ед.; коэффициент роста аккомодограммы (КР) от 0,0 до 0,43 усл.ед.; коэффициент микрофлюктуации (КМФ) от 54,26 до 58,55 мкф/мин; показатель устойчивости коэффициента микрофлюктуации (σКМФ) от 2,58 до 5,26 усл.ед. Выявлены риски развития близорукости у лиц без офтальмопатологии (отсутствие рефракционных и зрительных нарушений). Так, определены показатели для риска развития компьютерно-зрительного синдрома по результатам компьютерной аккомодографии для лиц без офтальмологической патологии: КАО от (−)0,37 до 0,48 усл.ед.; σКАО от 0,11 до 0,66 усл.ед.; КР от 0,0 до 0,43 усл.ед.; КМФ от 56,83 до 62,49 мкф/мин; σКМФ от 2,95 до 5,66 усл.ед.

Несмотря на несомненную актуальность проблемы изучения аккомодации, ее количественная оценка до настоящего времени не вошла в широкую клиническую практику и не имеет стандартизованного подхода.

Известны показатели для детского возраста. Однако данные о диагностической значимости компьютерной аккомодографии для взрослого населения в научной литературе не встречаются [12].

В связи с вышесказанным становится актуальным вопрос оценки параметров аккомодограмм как у пациентов с миопией различной степени, так и у пациентов без офтальмологической патологии в случайной выборке в возрастной группе 17—19 лет с учетом сравнения с более взрослой группой — 20—23 года.

Цель исследования — изучить объективные параметры аккомодации методом компьютерной аккомодографии в случайной выборке среди лиц в возрасте 17—19 лет в сравнении с группой лиц в возрасте 20—23 лет при наличии и при отсутствии диагноза миопии.

Материал и методы

Выполнено поперечное исследование случайной выборки населения молодого трудоспособного возраста, проживающего в г. Архангельске, из числа студентов ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» МЗ РФ. Выборка лиц 17—19 лет составила 94 человека (188 глаз), выборка лиц 20—23 лет — 114 человек (228 глаз). Средний возраст участников составил в группе 17—19 лет 18,3±0,1 года, в группе 20—23 лет — 22,3±0,1 года. Исследования проводились на базе консультативно-диагностической поликлиники ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» МЗ РФ. Научная работа одобрена локальным этическим комитетом при ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) МЗ РФ (протокол №06/09-23 от 27.09.2023).

Критерии включения участников в исследование: возраст 17—23 года, наличие подписанного информированного согласия на участие в исследовании, соответствие критериям 1-й и 2-й групп здоровья диспансерного наблюдения по классам, группам болезней, отдельным нозологическим формам, за исключением рефракционных нарушений.

Критерии невключения в исследование: наличие психических (наличие выставленного диагноза по МКБ-10 F00-F99 — психические расстройства и расстройства поведения) и неврологических заболеваний (острое нарушение мозгового кровообращения и черепно-мозговые травмы в анамнезе), офтальмологических заболеваний (наличие выставленного диагноза по МКБ-10 Н00-Н59 — болезни глаза и его придаточного аппарата, за исключением Н52 — нарушения рефракции и аккомодации; наличие установленного диагноза миопия (Н52.1) на один глаз являлось критерием исключения), наличие симптомов острых инфекций или обострения хронических заболеваний (гипертонический криз, лихорадка, болевой синдром любой этиологии и т.д.). В ходе исследования участникам определены некорригированная острота зрения (НКОЗ) и максимально корригированная острота зрения (МКОЗ), величина клинической рефракции (в диоптриях), оценены качественные изменения офтальмологического статуса. По результатам комплексного исследования аккомодации проведена оценка положительной части объема аккомодации (в диоптриях), а также значений основных коэффициентов аккомодограммы: КАО, КР, КМФ и др. [13]. Участникам исследования выполнено исследование аккомодационной способности глаза по методике объективной компьютерной аккомодографии на приборе Acomoref-2 (Righton, Япония). В соответствии с инструкцией производителя [14] полученные аккомодограммы были разделены на следующие типы: 1 — нормальный вид; 2 — отсутствие аккомодационного ответа; 3 — риск развития компьютерно-зрительного синдрома; 4 — привычно-избыточное напряжение аккомодации; 5 — спазм аккомодации [14].

Полученные аккомодограммы были обработаны с помощью специальной компьютерной программы, предоставленной поставщиком используемого аккомодографа Acomoref-2 (Righton, Япония), что позволило определить количественные показатели: КАО, σКАО, КР, КМФ, σКМФ [15].

Участники исследования в каждой из групп были разделены на 4 подгруппы: с установленным диагнозом миопии (слабой, средней и высокой степени) и не имеющие патологии органа зрения на основе объективного обследования. Степени близорукости были определены по данным авторефрактометрии и разделены следующим образом: миопия слабой степени — от (−)0,5 до (−)3,0 дптр, средней степени — от (−)3,25 до (−)6,0 дптр, высокой степени — свыше (−)6,25 дптр [13, 16].

Возрастная норма положительной части объема аккомодации для молодых лиц согласно Э.С. Аветистову и К.М. Мац (1971) составляет от (−)3,0 до (−)5,0 дптр, согласно С.Л. Шаповалову и Т.А. Корнюшиной (2005) для возрастной группы 20—23 года — (−)4,0 дптр, согласно уточнениям О.В. Проскуриной и соавт. (2012) — от (−)3,0 до (−)5,0 дптр [17]. КАО, σКАО, КР, КМФ, σКМФ проанализированы как величины.

Статистический анализ проводился с помощью программы Stata 12.0 (StataCorp, USA). Категориальные переменные представлены в виде абсолютных значений и частотного распределения с процентными долями. Сравнение долей в группах осуществлялось с помощью критерия χ² Пирсона. Нормальность распределения непрерывных переменных оценивалась по тесту Шапиро—Уилка. Учитывая характер распределения результатов, показатели представлены в виде медианы (Me) и межквартильного интервала (между 25-м и 75-м перцентилями). Нормирование показателей выполнено с использованием средней величины (М) от 5-го до 95-го перцентиля. Показатели были классифицированы как низкие нормальные значения (от 5-го до 10-го перцентиля), норма (от 10-го до 90-го перцентиля) и высокие нормальные значения (от 90-го до 95-го перцентиля) [18]. Сравнение значений параметров между группами и подгруппами осуществлялось с использованием критерия Манна—Уитни. Статистически значимыми различия считались при уровне p<0,05.

Результаты и обсуждение

Среди участников в возрасте 17—19 лет в 38,3% случаев (72 глаза) не было выявлено патологии органа зрения. Наличие миопической рефракции в данной возрастной группе было выявлено в 61,7% случаев (116 глаз). Среднее значение рефракции в данной группе обследованных участников составило (−)2,25±0,12 дптр. В возрастной группе 20—23 лет в 48,25% случаев (110 глаз) не было выявлено патологии органа зрения. Наличие миопической рефракции было выявлено в 51,75% случаев (118 глаз); в среднем в данной подгруппе рефракция у обследованных участников составила (−)1,54±0,13 дптр.

Распределение по полу в случайной выборке представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение по полу количества случаев (глаз) в зависимости от степени выраженности рефракционных нарушений в возрасте 17—19 лет

Как видно из табл. 1, в большинстве случаев была выявлена миопия слабой и средней степени — в 41,5% и 17,6% случаев соответственно. Отсутствие офтальмопатологии было выявлено в 38,3% случаев.

Среди участников в возрасте 20—23 лет в большинстве случаев была выявлена миопия слабой и средней степени — в 36,2% и 10,8% случаев соответственно. При обследовании случайной выборки отсутствие офтальмопатологии было выявлено в 48,7% случаев.

В табл. 2 представлены показатели компьютерной аккомодографии у лиц молодого возраста 17—19 лет.

Таблица 2. Показатели компьютерной аккомодографии у лиц молодого возраста 17—19 лет, Me [25; 75]

МКОЗ была определена среди участников с различной степенью миопии. Среди лиц с миопией слабой степени показатель МКОЗ составил 1,0 (1,0; 1,0), среди участников с миопией средней степени — 1,0 (0,9; 1,0), а при близорукости высокой степени — 0,9 (0,9; 1,0). Статистически значимых различий при сравнении групп выявлено не было (p=0,068).

Как правило, в ходе практического офтальмологического приема исследуют лишь один показатель функции аккомодации — запас относительной аккомодации (положительная часть объема аккомодации). По данным исследования было выявлено уменьшение положительной части объема аккомодации: при отсутствии патологии органа зрения этот показатель составил (−)4,44 дптр, при слабой степени миопии — (−)3,33 дптр с дальнейшим его незначительным ростом при близорукости средней степени — (−)3,56 дптр, а при миопии высокой степени — (−)3,80 дптр. Выявленные различия статистически значимы (p<0,001).

При оценке коэффициента микрофлюктуации было выявлено, что данный показатель выше в группе лиц без офтальмопатологии по сравнению с группами с различными степенями миопии (рис. 1). Кроме того, при близорукости высокой степени частота сокращений цилиарной мышцы выше по сравнению с группами участников исследования с миопией слабой и средней степени. Данные различия статистически значимы (p=0,002).

Рис. 1. Изменения микрофлюктуации при увеличении аккомодационного стимула в группах молодых людей в возрасте 17—19 лет без офтальмологической патологии и в группах с различной степенью миопии.

Других статистически значимых различий в показателях компьютерной аккомодографии в изучаемых нами группах выявлено не было. Однако в группах миопии разной степени отмечается выраженная тенденция к снижению коэффициента аккомодационного ответа при нарастании степени близорукости.

В группе участников без патологии органа зрения были обнаружены следующие виды аккомодограмм: нормальный аккомодационный ответ, отсутствие аккомодационного ответа, риск развития компьютерно-зрительного синдрома, привычно-избыточное напряжение аккомодации, спазм аккомодации (рис. 2).

Рис. 2. Распределение количества аккомодационных нарушений по результатам компьютерной аккомодографии в группе участников без офтальмологической патологии (количество проанализированных аккомодограмм, абс. (%)).

На рис. 2 видно, что в группе участников без патологии органа зрения в 27% случаев наблюдался нормальный аккомодационный ответ. Риск развития компьютерно-зрительного синдрома обнаружен в 43,2% случаев, в 16,2% случаев — привычно-избыточное напряжение аккомодации, в 6,8% случаев — отсутствие (слабость) аккомодационного ответа и спазм аккомодации.

Как известно, данные нарушения при отсутствии лечения либо корректировки зрительных нагрузок могут приводить к развитию миопии [19—22]. В связи с все возрастающей нагрузкой и цифровизацией современного образования [23, 24] крайне актуальным становится вопрос ранней диагностики данных аккомодационных нарушений в юношеском возрасте. Таким образом, возрастает значимость проведения аккомодографии для ранней диагностики нарушений аккомодации, которые, в свою очередь, могут быть предикторами развития близорукости у лиц молодого возраста (17—19 лет) даже при отсутствии другой симптоматики и без снижения зрительных функций.

С целью определения норм для участников в возрасте 17—19 лет без рефракционных нарушений были выделены случаи наблюдения, имеющие нормальный аккомодационный ответ. Для них подсчитаны следующие показатели: среднее значение, 5-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й и 95-й перцентили (табл. 3). Данные показатели были рассчитаны для всех основных коэффициентов аккомодограмм: КАО, σКАО, КР, КМФ, σКМФ.

Таблица 3. Показатели коэффициентов компьютерной аккомодографии у лиц без офтальмопатологии с нормальным аккомодационным ответом в обеих возрастных группах

Примечание. Здесь и в табл. 4: P — перцентиль; КАО — коэффициент аккомодационного ответа; σКАО — коэффициент устойчивости аккомодационного ответа; КР — коэффициент роста аккомодограммы; КМФ — коэффициент микрофлюктуации; σКМФ — показатель устойчивости коэффициента микрофлюктуации.

При сравнении основных показателей аккомодограмм у лиц без офтальмопатологии и с нормальным аккомодационным ответом в возрастных группах 17—19 лет и 20—23 лет статистически значимых различий выявлено не было, поэтому можно выделить нормы основных показателей компьютерной аккомодографии для всей возрастной группы (17—23 года). Для КАО можно считать нормой диапазон показателей от (−)0,17 до 0,45 усл.ед., для σКАО — от 0,07 до 0,41 усл.ед., для КР — от 0,0 до 0,43 усл.ед., для КМФ — от 54,26 до 58,75 мкф/мин, для σКМФ — от 2,44 до 5,65 усл.ед.

Как видно из графика, представленного на рис. 2, наиболее многочисленной когортой при анализе аккомодограмм были группы с нормальным аккомодационным ответом и риском развития компьютерно-зрительного синдрома. В связи с этим для данных наблюдений были подсчитаны следующие показатели: среднее значение, 5-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й и 95-й перцентили. Данные показатели были рассчитаны для всех основных коэффициентов аккомодограммы: КАО, σКАО, КР, КМФ, σКМФ. Результаты представлены в табл. 4.

Таблица 4. Показатели коэффициентов компьютерной аккомодографии у лиц без офтальмопатологии с риском развития компьютерно-зрительного синдрома в обеих возрастных группах

Примечание. * — различия при сравнении возрастных групп статистически значимы (p<0,05).

При анализе аккомодограмм у лиц без офтальмологической патологии и с явлениями компьютерно-зрительного синдрома в возрастных группах 17—19 лет и 20—23 лет выявлены статистически значимые различия в показателе σКАО, отражающем устойчивость аккомодационного ответа. Данный показатель был статистически значимо выше в возрастной группе 20—23 года по сравнению с группой 17—19 лет и составил 0,31 (0,20; 0,44) усл.ед. и 0,16 (0,10; 0,37) усл.ед. соответственно (p=0,0041).

Данный факт может быть обусловлен нарастающей с возрастом зрительной нагрузкой и истощением физиологических возможностей аккомодационной функции при еще высокой остроте зрения и отсутствии объективно подтвержденного нарушения рефракции у молодых людей в возрасте 20—23 лет. Отсюда можно сделать вывод о том, что показатель устойчивости аккомодационного ответа является одним из самых чувствительных и может рассматриваться как маркер и возможный предиктор риска развития близорукости у молодых людей без патологии органа зрения.

Выводы

1. Таким образом, при анализе аккомодограмм у лиц без офтальмопатологии и с нормальным аккомодационным ответом рекомендуется проводить нормирование результатов в объединенной возрастной группе от 17 до 23 лет. Нормы основных показателей компьютерной аккомодографии для всей возрастной группы 17—23 лет находятся в следующих диапазонах: для коэффициента аккомодационного ответа — от (−)0,17 до 0,45 усл.ед., для изменения коэффициента аккомодационного ответа (σКАО) — от 0,07 до 0,41 усл.ед., для коэффициента роста аккомодограммы — от 0,0 до 0,43 усл.ед., для коэффициента микрофлюктуации — от 54,26 до 58,75 мкф/мин, для изменения коэффициента микрофлюктуации — от 2,44 до 5,65 усл.ед.

2. Для выявления лиц с предикторами развития миопической рефракции, но без офтальмопатологии может быть рекомендовано использовать показатель σКАО, который у лиц в возрасте 20—23 лет выше, чем в группе 17—19 лет.

3. Перспективой использования компьютерной аккомодографии является ранняя диагностика и более точное прогнозирование нарушений рефракции среди лиц старше 23 лет и в более молодой группе — менее 17 лет.

Финансирование. Исследование выполнено с использованием средств гранта Российского научного фонда №23-75-01072, https://rscf.ru/project/23-75-01072.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.