Введение
На сегодняшний день диагностический потенциал метода компьютерной аккомодографии остается недостаточно раскрытым. В то же время аккомодация является важнейшим физиологическим механизмом оптимального качества зрения на различном расстоянии. Данная функция нуждается в контроле и определении количественных измерительных параметров. Рефракционные и аккомодационные нарушения крайне распространены среди современной молодежи [1, 2]. Этиология миопии сложна и включает в себя факторы окружающей среды, из которых ведущее место занимает интенсивная зрительная деятельность [3, 4]. Масштабная цифровизация всех сфер жизни, в том числе образовательного процесса, ведет к повышению риска развития миопии [5].
На сегодняшний день миопия является одной из самых распространенных причин потери зрения, при этом нескорректированная близорукость является основной причиной снижения остроты зрения вдаль. Проведенная оценка роста миопии высокой степени с 2000 г. с прогнозом на период до 2050 г. [6] свидетельствует о значительном прогнозируемом увеличении ее распространения в глобальном масштабе. Так, в Восточной Азии наблюдается высокая распространенность миопии (от 80% до 90%) среди молодых людей, и близорукость являются основной причиной слепоты в этом регионе [7]. В Российской Федерации миопия занимает 2-е место в структуре детской инвалидности и 3-е место в структуре инвалидности всего населения [8]. Миопия высокой степени является причиной 12% случаев слепоты и слабовидения, в 26,4% случаев она приводит к инвалидности у детей и в 19% — у взрослых [9].
Нами проведено исследование (Р.Н. Зеленцов и соавт. [10]), где продемонстрировано, что в Архангельской области около половины всех случаев впервые выявленной миопии приходится на детский возраст. Так, наибольший удельный вес случаев с впервые выявленной миопией на начальном этапе ее развития приходится на возраст 7—14 лет, независимо от пола ребенка. Выраженное увеличение удельного веса случаев с впервые выявленной миопией средней и высокой степени приходится на возраст 10—14 лет, а в возрасте 15—17 лет в половине всех случаев выявляется миопия уже высокой степени. Наибольшая доля лиц с впервые выявленной миопией у взрослых приходится на возраст 18—29 лет как у женщин (35%), так и у мужчин (59,9%). Выявленный нами миопический сдвиг (myopic shift) в сторону более ранней манифестации миопии на территории Архангельской области свидетельствует о высокой распространенности миопии в данном регионе и делает актуальным вопрос расширения возможностей ранней диагностики и определения предикторов развития данной офтальмопатологии [10].
В ранее выполненном исследовании [11] нами были определены объективные параметры аккомодации при ее недостаточности среди лиц молодого возраста (20—23 года) при наличии и при отсутствии диагноза миопии. Было выполнено поперечное исследование случайной выборки населения молодого (20—23 года) трудоспособного возраста. В ходе исследования были определены параметры аккомодографии в диапазоне между 10-м и 90-м перцентилями при нормальном аккомодационном ответе, которые можно рассматривать как норму для молодого возраста (20—23 года): коэффициент аккомодационного ответа (КАО) от (−)0,17 до 0,38 усл.ед.; коэффициент устойчивости аккомодационного ответа (σКАО) от 0,08 до 0,41 усл.ед.; коэффициент роста аккомодограммы (КР) от 0,0 до 0,43 усл.ед.; коэффициент микрофлюктуации (КМФ) от 54,26 до 58,55 мкф/мин; показатель устойчивости коэффициента микрофлюктуации (σКМФ) от 2,58 до 5,26 усл.ед. Выявлены риски развития близорукости у лиц без офтальмопатологии (отсутствие рефракционных и зрительных нарушений). Так, определены показатели для риска развития компьютерно-зрительного синдрома по результатам компьютерной аккомодографии для лиц без офтальмологической патологии: КАО от (−)0,37 до 0,48 усл.ед.; σКАО от 0,11 до 0,66 усл.ед.; КР от 0,0 до 0,43 усл.ед.; КМФ от 56,83 до 62,49 мкф/мин; σКМФ от 2,95 до 5,66 усл.ед.
Несмотря на несомненную актуальность проблемы изучения аккомодации, ее количественная оценка до настоящего времени не вошла в широкую клиническую практику и не имеет стандартизованного подхода.
Известны показатели для детского возраста. Однако данные о диагностической значимости компьютерной аккомодографии для взрослого населения в научной литературе не встречаются [12].
В связи с вышесказанным становится актуальным вопрос оценки параметров аккомодограмм как у пациентов с миопией различной степени, так и у пациентов без офтальмологической патологии в случайной выборке в возрастной группе 17—19 лет с учетом сравнения с более взрослой группой — 20—23 года.
Цель исследования — изучить объективные параметры аккомодации методом компьютерной аккомодографии в случайной выборке среди лиц в возрасте 17—19 лет в сравнении с группой лиц в возрасте 20—23 лет при наличии и при отсутствии диагноза миопии.
Материал и методы
Выполнено поперечное исследование случайной выборки населения молодого трудоспособного возраста, проживающего в г. Архангельске, из числа студентов ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» МЗ РФ. Выборка лиц 17—19 лет составила 94 человека (188 глаз), выборка лиц 20—23 лет — 114 человек (228 глаз). Средний возраст участников составил в группе 17—19 лет 18,3±0,1 года, в группе 20—23 лет — 22,3±0,1 года. Исследования проводились на базе консультативно-диагностической поликлиники ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» МЗ РФ. Научная работа одобрена локальным этическим комитетом при ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) МЗ РФ (протокол №06/09-23 от 27.09.2023).
Критерии включения участников в исследование: возраст 17—23 года, наличие подписанного информированного согласия на участие в исследовании, соответствие критериям 1-й и 2-й групп здоровья диспансерного наблюдения по классам, группам болезней, отдельным нозологическим формам, за исключением рефракционных нарушений.
Критерии невключения в исследование: наличие психических (наличие выставленного диагноза по МКБ-10 F00-F99 — психические расстройства и расстройства поведения) и неврологических заболеваний (острое нарушение мозгового кровообращения и черепно-мозговые травмы в анамнезе), офтальмологических заболеваний (наличие выставленного диагноза по МКБ-10 Н00-Н59 — болезни глаза и его придаточного аппарата, за исключением Н52 — нарушения рефракции и аккомодации; наличие установленного диагноза миопия (Н52.1) на один глаз являлось критерием исключения), наличие симптомов острых инфекций или обострения хронических заболеваний (гипертонический криз, лихорадка, болевой синдром любой этиологии и т.д.). В ходе исследования участникам определены некорригированная острота зрения (НКОЗ) и максимально корригированная острота зрения (МКОЗ), величина клинической рефракции (в диоптриях), оценены качественные изменения офтальмологического статуса. По результатам комплексного исследования аккомодации проведена оценка положительной части объема аккомодации (в диоптриях), а также значений основных коэффициентов аккомодограммы: КАО, КР, КМФ и др. [13]. Участникам исследования выполнено исследование аккомодационной способности глаза по методике объективной компьютерной аккомодографии на приборе Acomoref-2 (Righton, Япония). В соответствии с инструкцией производителя [14] полученные аккомодограммы были разделены на следующие типы: 1 — нормальный вид; 2 — отсутствие аккомодационного ответа; 3 — риск развития компьютерно-зрительного синдрома; 4 — привычно-избыточное напряжение аккомодации; 5 — спазм аккомодации [14].
Полученные аккомодограммы были обработаны с помощью специальной компьютерной программы, предоставленной поставщиком используемого аккомодографа Acomoref-2 (Righton, Япония), что позволило определить количественные показатели: КАО, σКАО, КР, КМФ, σКМФ [15].
Участники исследования в каждой из групп были разделены на 4 подгруппы: с установленным диагнозом миопии (слабой, средней и высокой степени) и не имеющие патологии органа зрения на основе объективного обследования. Степени близорукости были определены по данным авторефрактометрии и разделены следующим образом: миопия слабой степени — от (−)0,5 до (−)3,0 дптр, средней степени — от (−)3,25 до (−)6,0 дптр, высокой степени — свыше (−)6,25 дптр [13, 16].
Возрастная норма положительной части объема аккомодации для молодых лиц согласно Э.С. Аветистову и К.М. Мац (1971) составляет от (−)3,0 до (−)5,0 дптр, согласно С.Л. Шаповалову и Т.А. Корнюшиной (2005) для возрастной группы 20—23 года — (−)4,0 дптр, согласно уточнениям О.В. Проскуриной и соавт. (2012) — от (−)3,0 до (−)5,0 дптр [17]. КАО, σКАО, КР, КМФ, σКМФ проанализированы как величины.
Статистический анализ проводился с помощью программы Stata 12.0 (StataCorp, USA). Категориальные переменные представлены в виде абсолютных значений и частотного распределения с процентными долями. Сравнение долей в группах осуществлялось с помощью критерия χ2 Пирсона. Нормальность распределения непрерывных переменных оценивалась по тесту Шапиро—Уилка. Учитывая характер распределения результатов, показатели представлены в виде медианы (Me) и межквартильного интервала (между 25-м и 75-м перцентилями). Нормирование показателей выполнено с использованием средней величины (М) от 5-го до 95-го перцентиля. Показатели были классифицированы как низкие нормальные значения (от 5-го до 10-го перцентиля), норма (от 10-го до 90-го перцентиля) и высокие нормальные значения (от 90-го до 95-го перцентиля) [18]. Сравнение значений параметров между группами и подгруппами осуществлялось с использованием критерия Манна—Уитни. Статистически значимыми различия считались при уровне p<0,05.
Результаты и обсуждение
Среди участников в возрасте 17—19 лет в 38,3% случаев (72 глаза) не было выявлено патологии органа зрения. Наличие миопической рефракции в данной возрастной группе было выявлено в 61,7% случаев (116 глаз). Среднее значение рефракции в данной группе обследованных участников составило (−)2,25±0,12 дптр. В возрастной группе 20—23 лет в 48,25% случаев (110 глаз) не было выявлено патологии органа зрения. Наличие миопической рефракции было выявлено в 51,75% случаев (118 глаз); в среднем в данной подгруппе рефракция у обследованных участников составила (−)1,54±0,13 дптр.
Распределение по полу в случайной выборке представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение по полу количества случаев (глаз) в зависимости от степени выраженности рефракционных нарушений в возрасте 17—19 лет
| Пол | Без офтальмопатологии, абс. (%) | Миопия слабой степени, абс. (%) | Миопия средней степени, абс. (%) | Миопия высокой степени, абс. (%) |
| Мужской | 32 (17,0) | 20 (10,6) | 4 (2,1) | 2 (1,0) |
| Женский | 40 (21,3) | 58 (30,9) | 29 (15,4) | 3 (1,6) |
| Всего | 72 (38,3) | 78 (41,5) | 33 (17,6) | 5 (2,6) |
Как видно из табл. 1, в большинстве случаев была выявлена миопия слабой и средней степени — в 41,5% и 17,6% случаев соответственно. Отсутствие офтальмопатологии было выявлено в 38,3% случаев.
Среди участников в возрасте 20—23 лет в большинстве случаев была выявлена миопия слабой и средней степени — в 36,2% и 10,8% случаев соответственно. При обследовании случайной выборки отсутствие офтальмопатологии было выявлено в 48,7% случаев.
В табл. 2 представлены показатели компьютерной аккомодографии у лиц молодого возраста 17—19 лет.
Таблица 2. Показатели компьютерной аккомодографии у лиц молодого возраста 17—19 лет, Me [25; 75]
| Показатель | Без офтальмо- патологии, n=72 | Миопия | p | ||
| слабой степени, n=78 | средней степени, n=33 | высокой степени, n=5 | |||
| Коэффициент аккомодационного ответа (КАО), усл.ед. | 0,15 (0,07; 0,33) | 0,17 (0,02; 0,27) | 0,13 (0,02; 0,23) | 0,02 (−0,09; 0,14) | 0,341 |
| Коэффициент устойчивости аккомодационного ответа (σКАО), усл.ед. | 0,19 (0,10; 0,28) | 0,20 (0,12; 0,29) | 0,17 (0,13; 0,26) | 0,21 (0,20; 0,25) | 0,897 |
| Коэффициент роста аккомодограммы (КР), усл.ед. | 0,29 (0,14; 0,29) | 0,29 (0,14; 0,43) | 0,14 (0,14; 0,43) | 0,43 (0,43; 0,57) | 0,134 |
| Коэффициент микрофлюктуации (КМФ), мкф/мин | 59,02 (57,29; 61,76) | 57,44 (55,78; 59,47) | 56,72 (55,26; 58,63) | 60,65 (55,55; 61,73) | 0,002 |
| Показатель устойчивости коэффициента микрофлюктуации (σКМФ), усл.ед. | 4,00 (3,17; 4,89) | 4,02 (3,57; 4,70) | 4,04 (3,19; 5,00) | 4,12 (3,58; 6,17) | 0,802 |
МКОЗ была определена среди участников с различной степенью миопии. Среди лиц с миопией слабой степени показатель МКОЗ составил 1,0 (1,0; 1,0), среди участников с миопией средней степени — 1,0 (0,9; 1,0), а при близорукости высокой степени — 0,9 (0,9; 1,0). Статистически значимых различий при сравнении групп выявлено не было (p=0,068).
Как правило, в ходе практического офтальмологического приема исследуют лишь один показатель функции аккомодации — запас относительной аккомодации (положительная часть объема аккомодации). По данным исследования было выявлено уменьшение положительной части объема аккомодации: при отсутствии патологии органа зрения этот показатель составил (−)4,44 дптр, при слабой степени миопии — (−)3,33 дптр с дальнейшим его незначительным ростом при близорукости средней степени — (−)3,56 дптр, а при миопии высокой степени — (−)3,80 дптр. Выявленные различия статистически значимы (p<0,001).
При оценке коэффициента микрофлюктуации было выявлено, что данный показатель выше в группе лиц без офтальмопатологии по сравнению с группами с различными степенями миопии (рис. 1). Кроме того, при близорукости высокой степени частота сокращений цилиарной мышцы выше по сравнению с группами участников исследования с миопией слабой и средней степени. Данные различия статистически значимы (p=0,002).
Рис. 1. Изменения микрофлюктуации при увеличении аккомодационного стимула в группах молодых людей в возрасте 17—19 лет без офтальмологической патологии и в группах с различной степенью миопии.
Других статистически значимых различий в показателях компьютерной аккомодографии в изучаемых нами группах выявлено не было. Однако в группах миопии разной степени отмечается выраженная тенденция к снижению коэффициента аккомодационного ответа при нарастании степени близорукости.
В группе участников без патологии органа зрения были обнаружены следующие виды аккомодограмм: нормальный аккомодационный ответ, отсутствие аккомодационного ответа, риск развития компьютерно-зрительного синдрома, привычно-избыточное напряжение аккомодации, спазм аккомодации (рис. 2).
Рис. 2. Распределение количества аккомодационных нарушений по результатам компьютерной аккомодографии в группе участников без офтальмологической патологии (количество проанализированных аккомодограмм, абс. (%)).
На рис. 2 видно, что в группе участников без патологии органа зрения в 27% случаев наблюдался нормальный аккомодационный ответ. Риск развития компьютерно-зрительного синдрома обнаружен в 43,2% случаев, в 16,2% случаев — привычно-избыточное напряжение аккомодации, в 6,8% случаев — отсутствие (слабость) аккомодационного ответа и спазм аккомодации.
Как известно, данные нарушения при отсутствии лечения либо корректировки зрительных нагрузок могут приводить к развитию миопии [19—22]. В связи с все возрастающей нагрузкой и цифровизацией современного образования [23, 24] крайне актуальным становится вопрос ранней диагностики данных аккомодационных нарушений в юношеском возрасте. Таким образом, возрастает значимость проведения аккомодографии для ранней диагностики нарушений аккомодации, которые, в свою очередь, могут быть предикторами развития близорукости у лиц молодого возраста (17—19 лет) даже при отсутствии другой симптоматики и без снижения зрительных функций.
С целью определения норм для участников в возрасте 17—19 лет без рефракционных нарушений были выделены случаи наблюдения, имеющие нормальный аккомодационный ответ. Для них подсчитаны следующие показатели: среднее значение, 5-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й и 95-й перцентили (табл. 3). Данные показатели были рассчитаны для всех основных коэффициентов аккомодограмм: КАО, σКАО, КР, КМФ, σКМФ.
Таблица 3. Показатели коэффициентов компьютерной аккомодографии у лиц без офтальмопатологии с нормальным аккомодационным ответом в обеих возрастных группах
| Возрастная группа | Показатель | Среднее (M) | P=5 | P=10 | P=25 | P=50 | P=75 | P=90 | P=95 |
| 17—19 лет | КАО, усл.ед. | 0,21 | −0,07 | −0,06 | 0,09 | 0,16 | 0,38 | 0,45 | 0,54 |
| σКАО, усл.ед. | 0,20 | 0,06 | 0,07 | 0,10 | 0,20 | 0,26 | 0,35 | 0,39 | |
| КР, усл.ед. | 0,22 | 0,00 | 0,07 | 0,14 | 0,22 | 0,29 | 0,38 | 0,43 | |
| КМФ, мкф/мин | 56,94 | 53,45 | 55,00 | 56,45 | 57,08 | 57,74 | 58,75 | 59,57 | |
| σКМФ, усл.ед. | 3,98 | 2,21 | 2,44 | 2,94 | 4,05 | 4,89 | 5,65 | 6,04 | |
| 20—23 года | КАО, усл.ед. | 0,13 | −0,20 | −0,17 | −0,06 | 0,16 | 0,29 | 0,38 | 0,43 |
| σКАО, усл.ед. | 0,22 | 0,07 | 0,08 | 0,12 | 0,18 | 0,33 | 0,41 | 0,42 | |
| КР, усл.ед. | 0,21 | 0,00 | 0,00 | 0,14 | 0,29 | 0,29 | 0,43 | 0,43 | |
| КМФ, мкф/мин | 56,42 | 53,64 | 54,26 | 54,65 | 56,55 | 57,95 | 58,55 | 59,68 | |
| σКМФ, усл.ед. | 3,81 | 2,13 | 2,58 | 3,11 | 3,80 | 4,45 | 5,26 | 5,53 |
Примечание. Здесь и в табл. 4: P — перцентиль; КАО — коэффициент аккомодационного ответа; σКАО — коэффициент устойчивости аккомодационного ответа; КР — коэффициент роста аккомодограммы; КМФ — коэффициент микрофлюктуации; σКМФ — показатель устойчивости коэффициента микрофлюктуации.
При сравнении основных показателей аккомодограмм у лиц без офтальмопатологии и с нормальным аккомодационным ответом в возрастных группах 17—19 лет и 20—23 лет статистически значимых различий выявлено не было, поэтому можно выделить нормы основных показателей компьютерной аккомодографии для всей возрастной группы (17—23 года). Для КАО можно считать нормой диапазон показателей от (−)0,17 до 0,45 усл.ед., для σКАО — от 0,07 до 0,41 усл.ед., для КР — от 0,0 до 0,43 усл.ед., для КМФ — от 54,26 до 58,75 мкф/мин, для σКМФ — от 2,44 до 5,65 усл.ед.
Как видно из графика, представленного на рис. 2, наиболее многочисленной когортой при анализе аккомодограмм были группы с нормальным аккомодационным ответом и риском развития компьютерно-зрительного синдрома. В связи с этим для данных наблюдений были подсчитаны следующие показатели: среднее значение, 5-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й и 95-й перцентили. Данные показатели были рассчитаны для всех основных коэффициентов аккомодограммы: КАО, σКАО, КР, КМФ, σКМФ. Результаты представлены в табл. 4.
Таблица 4. Показатели коэффициентов компьютерной аккомодографии у лиц без офтальмопатологии с риском развития компьютерно-зрительного синдрома в обеих возрастных группах
| Возрастная группа | Показатель | Среднее (M) | P=5 | P=10 | P=25 | P=50 | P=75 | P=90 | P=95 |
| 17—19 лет | КАО, усл.ед. | 0,16 | −0,17 | −0,10 | 0,09 | 0,15 | 0,26 | 0,39 | 0,60 |
| σКАО, усл.ед. | 0,23* | 0,08 | 0,08 | 0,10 | 0,16* | 0,37 | 0,5 | 0,52 | |
| КР, усл.ед. | 0,26 | 0,14 | 0,14 | 0,14 | 0,29 | 0,29 | 0,43 | 0,43 | |
| КМФ, мкф/мин | 59,64 | 55,60 | 58,32 | 58,65 | 59,24 | 60,88 | 62,03 | 62,49 | |
| σКМФ, усл.ед. | 4.34 | 2,42 | 3,27 | 3,56 | 4,40 | 5,12 | 5,49 | 6,44 | |
| 20—23 года | КАО, усл.ед. | 0,07 | −0,45 | −0,37 | −0,14 | 0,07 | 0,29 | 0,48 | 0,60 |
| σКАО, усл.ед. | 0,35* | 0,10 | 0,11 | 0,20 | 0,31* | 0,44 | 0,66 | 0,71 | |
| КР, усл.ед. | 0,25 | 0,00 | 0,00 | 0,14 | 0,29 | 0,29 | 0,43 | 0,43 | |
| КМФ, мкф/мин | 59,56 | 55,97 | 56,83 | 57,90 | 59,27 | 61,59 | 62,49 | 63,06 | |
| σКМФ, усл.ед. | 4,06 | 2,44 | 2,95 | 3,41 | 3,84 | 4,73 | 5,66 | 5,85 |
Примечание. * — различия при сравнении возрастных групп статистически значимы (p<0,05).
При анализе аккомодограмм у лиц без офтальмологической патологии и с явлениями компьютерно-зрительного синдрома в возрастных группах 17—19 лет и 20—23 лет выявлены статистически значимые различия в показателе σКАО, отражающем устойчивость аккомодационного ответа. Данный показатель был статистически значимо выше в возрастной группе 20—23 года по сравнению с группой 17—19 лет и составил 0,31 (0,20; 0,44) усл.ед. и 0,16 (0,10; 0,37) усл.ед. соответственно (p=0,0041).
Данный факт может быть обусловлен нарастающей с возрастом зрительной нагрузкой и истощением физиологических возможностей аккомодационной функции при еще высокой остроте зрения и отсутствии объективно подтвержденного нарушения рефракции у молодых людей в возрасте 20—23 лет. Отсюда можно сделать вывод о том, что показатель устойчивости аккомодационного ответа является одним из самых чувствительных и может рассматриваться как маркер и возможный предиктор риска развития близорукости у молодых людей без патологии органа зрения.
Выводы
1. Таким образом, при анализе аккомодограмм у лиц без офтальмопатологии и с нормальным аккомодационным ответом рекомендуется проводить нормирование результатов в объединенной возрастной группе от 17 до 23 лет. Нормы основных показателей компьютерной аккомодографии для всей возрастной группы 17—23 лет находятся в следующих диапазонах: для коэффициента аккомодационного ответа — от (−)0,17 до 0,45 усл.ед., для изменения коэффициента аккомодационного ответа (σКАО) — от 0,07 до 0,41 усл.ед., для коэффициента роста аккомодограммы — от 0,0 до 0,43 усл.ед., для коэффициента микрофлюктуации — от 54,26 до 58,75 мкф/мин, для изменения коэффициента микрофлюктуации — от 2,44 до 5,65 усл.ед.
2. Для выявления лиц с предикторами развития миопической рефракции, но без офтальмопатологии может быть рекомендовано использовать показатель σКАО, который у лиц в возрасте 20—23 лет выше, чем в группе 17—19 лет.
3. Перспективой использования компьютерной аккомодографии является ранняя диагностика и более точное прогнозирование нарушений рефракции среди лиц старше 23 лет и в более молодой группе — менее 17 лет.
Финансирование. Исследование выполнено с использованием средств гранта Российского научного фонда №23-75-01072, https://rscf.ru/project/23-75-01072.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.