Клапанный разрыв сетчатки является одним из основных факторов риска развития регматогенной отслойки сетчатки (РОС). Довольно долгое время основой патогенетического механизма формирования РОС при наличии клапанного разрыва считалось проникновение жидкости из стекловидного тела через разрыв в субретинальное пространство. Такое мнение прочно укоренилось, что приводило к ошибочной тактике ведения таких пациентов, поскольку все усилия хирургов были в первую очередь направлены на закрытие разрыва. В настоящее время использование современных оптических когерентных томографов с возможностью широкопольного сканирования позволило визуализировать витреоретинальный интерфейс в зоне клапанного разрыва. Неоднократно было наглядно показано наличие незавершенной задней отслойки стекловидного тела с фиксацией витреоретинальных тракций преимущественно к «язычку» клапанного разрыва [1]. Тракционное воздействие на окружающую разрыв сетчатку происходит опосредованно через основание «язычка» клапанного разрыва. Последующее сокращение витреальных тяжей приводит к усилению витреоретинальной тракции с прогрессированием клапанного разрыва и развитием РОС.

Согласно данным литературы, клапанный разрыв сетчатки является причиной формирования РОС в 35—86% случаев [2, 3]. Столь большой разброс значений связан с тем, что далеко не все клапанные разрывы приводят к развитию РОС [4, 5]. В клинической практике нередко встречаются «немые» клапанные разрывы, существующие длительное время в стабильном состоянии. В то же время многие офтальмологи считают наиболее опасными «осложненные» клапанные разрывы с наличием ретинальных сосудов, перекидывающихся через разрыв, и «субклинической» отслойкой сетчатки вокруг разрыва размером до трех диаметров диска зрительного нерва [6, 7].

Золотым стандартом в лечении клапанных разрывов считается барьерная лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС). Однако эффективность применения ЛКС с целью профилактики РОС составляет 75% [8—10]. В связи с этим многие офтальмологи в ряде случаев при клапанном разрыве сетчатки применяют эписклеральное пломбирование, существенно уменьшающее витреоретинальное тракционное воздействие [11, 12]. Высокую эффективность в предотвращении развития РОС показала также ИАГ-лазерная ретинотомия, полностью ликвидирующая витреоретинальные тракции в зоне клапанного разрыва [13, 14].

Таким образом, в настоящее время нет единого мнения, основанного на объективных данных, о наиболее значимых факторах, способствующих развитию РОС при клапанных разрывах сетчатки. Соответственно, не существует единого мнения об оптимальной тактике лечения пациентов с клапанными разрывами сетчатки с учетом их клинических особенностей.

Цель исследования — на основе изучения состояния витреоретинального интерфейса в зоне различных видов клапанных разрывов как изолированных, так и приведших к отслойке сетчатки, определить основные факторы риска развития РОС.

Материал и методы

Морфометрические особенности периферического витреоретинального интерфейса были проанализированы у 88 пациентов (40 женщин и 48 мужчин), из них 43 пациента — с локальной РОС вследствие единичного клапанного разрыва в верхней половине глазного дна и 45 — с изолированными клапанными разрывами. Средний возраст пациентов составил 52,13±8,94 года. Статистически значимые различия по возрастному и половому составу отсутствовали (p>0,05).

Всем пациентам проведен стандартный комплекс обследований, включавший визометрию, автокераторефрактометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, бесконтактную и контактную офтальмоскопию.

Специальное офтальмологическое обследование проводилось с использованием мультимодальной диагностики, включавшей цветную фоторегистрацию глазного дна, широкопольные оптическую когерентную томографию (ОКТ) и мультиспектральное лазерное сканирование (МЛС).

Цветная фоторегистрация глазного дна проводилась с использованием ретинальных камер Visucam 500 и Clarus 500 (Carl Zeiss Meditec AG, Германия). ОКТ и МЛС проводились на приборе Spectralis HRA+OCT (Heidelberg Engineering Inc., Германия). С помощью фоторегистрации прицельно документировались ретинальные изменения в зоне клапанного разрыва сетчатки.

Широкопольная ОКТ проводилась для оценки морфометрических характеристик периферического витреоретинального интерфейса. С данной целью при помощи нескольких линейных сканов осуществлялось сканирование вдоль клапанного разрыва (от верхушки клапанного разрыва до границы между неизмененной зоной сетчатки и областью с витреоретинальным сращением), а также перпендикулярно разрыву и по меридианам для комплексной оценки витреоретинальных взаимоотношений. На полученных сканограммах устанавливали локализацию и протяженность ВРС, сопоставляя полученные данные с изображением МЛС.

МЛС использовалось для обозначения границ ВРС в области клапанного разрыва, выявленных при помощи широкопольной ОКТ, а также для определения формы клапанного разрыва. Форму клапанного разрыва определяли отношением длины к ширине разрыва (l/b). Длину и ширину определяли при помощи встроенного в программное обеспечение МЛС измерителя. Для обозначения величин использовалась международная система единиц (СИ). Затем форма клапанного разрыва сопоставлялась с границами ВРС, выявленными на ОКТ.

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием программы Excel (Microsoft Inc., США) и Statistica 10 (StatSoft Inc., США). Применяли методы параметрической и непараметрической статистики.

Проверка распределения на нормальность осуществлялась с помощью критерия Шапиро—Уилка. Методы описательной статистики для показателей с нормальным распределением включали в себя оценку среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (σ). Результаты при этом представлялись в формате M±σ. При выявлении распределений, отличных от нормального, использовалась медиана (Me) а также верхний и нижний квартили [25-й; 75-й перцентили].

С целью выявления взаимосвязи между изучаемыми признаками применялся непараметрический корреляционный анализ по Спирмену.

Для разделения исходных данных на поддающиеся интерпретации группы использовался кластерный анализ методом иерархической кластеризации с составлением дендрограммы по Уорду.

Результаты

В ходе определения протяженности ВРС было выявлено, что оно локализуется на различном протяжении «язычка» клапанного разрыва, а также в ряде случаев выходит за пределы его основания.

Медиана протяженности ВРС составила 1,0 [0,75; 1,0] длины «язычка» клапанного разрыва. Статистический анализ по Спирмену выявил сильную обратную корреляционную связь между соотношением l/b и протяженностью ВРС (rs=0,96; p<0,05). Таким образом, чем большее значение имел параметр l/b, тем меньшую часть от «язычка» клапанного разрыва составляло ВРС. Соотношение l/b составляло от 1/4 до 3/1.

Дифференцирование клапанных разрывов по форме проводилось при помощи иерархической кластеризации (рис. 1).

Рис. 1. Идентифицировано четыре кластера по отношению длины разрыва к его ширине и локализации витреоретинального сращения при помощи статистического метода иерархической кластеризации с составлением дендрограммы Уорда.

В ходе кластерного анализа клапанные разрывы были распределены в четыре группы (см. таблицу).

Классификация клапанных разрывов по форме

При этом было выявлено, что при l/b >2/1 зона ВРС составляет ¹/₄ от длины «язычка» клапанного разрыва; при l/b = 2/1 — 3/2 ВРС занимает ³/₄ от длины «язычка» клапанного разрыва; при l/b = 3/2 — 1/1 ВРС занимает всю площадь «язычка» клапанного разрыва; при l/b <1/1 ВРС занимает всю зону «язычка» клапанного разрыва и такую же по площади зону дистальнее его основания (рис. 2).

Рис. 2. Различные формы клапанных разрывов. Определение площади ВРС (отмечено красным).

а — разрыв с соотношением >2/1 (ВРС занимает ¹/₄ «язычка» клапанного разрыва); б — разрыв с соотношением 2/1—3/2 (ВРС занимает ³/₄ «язычка» клапанного разрыва); в — разрыв с соотношением 3/2—1/1 (ВРС занимает всю зону клапанного разрыва); г — разрыв с соотношением <1/1 (ВРС занимает всю зону клапанного разрыва+ такую же зону дистальнее его основания).

Анализ взаимосвязи между протяженностью ВРС и наличием отслойки сетчатки показал следующее:

— при фиксации ВРС по всей длине клапана и за его пределами (n=17) локальная отслойка развилась в 16 (94,1%) случаев, клапанный разрыв без отслойки — в одном случае (5,9%);

— при локализации ВРС по всей длине «язычка» клапанного разрыва (n=34) локальная отслойка произошла в 19 случаях (55,9%), клапанный разрыв без отслойки — в 15 случаях (44,1%);

— когда ВРС занимала ³/₄ от «язычка» клапанного разрыва (n=18), локальная отслойка развилась в шести случаях (33,3%), клапанный разрыв без отслойки — в 12 случаях (66,7%);

— когда ВРС занимала ¼ от длины «язычка» клапанного разрыва (n=19), локальная отслойка развилась в двух случаях (10,5%), в 17 случаях (89,5%) отмечался клапанный разрыв без отслойки (рис. 3).

Рис. 3. Распределение пациентов с РОС и изолированными клапанными разрывами в зависимости от площади ВРС.

Обсуждение

Тактика ведения пациентов с разрывами сетчатки для предотвращения развития РОС уже долгое время является областью повышенного интереса. В систематическом обзоре С.P. Wilkinson 1999 г. [15], а также в обзоре Американского общества офтальмологов 2020 г. [16] основным принципом предотвращения РОС является проведение профилактической ЛКС при наличии симптоматических клапанных разрывов сетчатки. В то же время, по данным систематического обзора S. Blindbaek и соавт. (2015), бессимптомные разрывы приводят к развитию РОС в 0—13,8% случаев, а вероятность РОС после проведения профилактической ЛКС составляет 2,1—8,8% [3]. В настоящее время отсутствуют исследования, позволяющие стратифицировать пациентов с клапанными разрывами по степени риска развития РОС для поиска оптимального метода лечения. Стоит отметить, что во всех упомянутых исследованиях не использовались современные диагностические методы для оценки витреоретинального интерфейса в зоне клапанного разрыва.

С появлением оптических когерентных томографов с функцией сканирования крайней периферии сетчатки существенно расширились диагностические возможности оценки периферического витреоретинального интерфейса. На сегодняшний день известны исследования, в которых ОКТ применяется для сканирования зоны разрыва с целью поиска витреоретинальных тракций и оценки проведенного лечения [17]. Однако нами не было найдено ни одного исследования, в котором определяется корреляция между формой клапанного разрыва и локализацией, а также протяженностью ВРС. Не встречалась нам также информация о связи между характеристиками ВРС в зоне клапанного разрыва и степенью риска развития отслойки сетчатки. Полученные в представленном исследовании результаты формируют целостную клиническую картину, что может быть потенциально полезно для выбора оптимальной тактики ведения пациентов.

Выводы

1. Одним из ключевых факторов, определяющим риск развития отслойки сетчатки при клапанном разрыве, является протяженность ВРС.

2. О протяженности ВРС можно судить по форме клапанного разрыва, а именно — по отношению его длины к ширине.

3. При клапанных разрывах сетчатки с отношением длины разрыва к ширине 1/1 и менее необходимо рассматривать целесообразность применения лазерной ретинотомии с учетом локализации ВРС, помимо проведения барьерной ЛКС.

4. При клапанных разрывах с отношением длины к ширине более 1/1 целесообразно проведение барьерной ЛКС с последующим динамическим наблюдением.

5. В случае выявления при динамическом наблюдении признаков прогрессирования клапанного разрыва либо окружающей его субклинической отслойки целесообразно проведение лазерной ретинотомии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Д., Л.К., М.Т.

Сбор и обработка материала: М.Т.

Статистическая обработка: М.Т.

Написание текста: М.Т., Л.К.

Редактирование: А.Д., Л.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.