Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), является хроническим антропонозным инфекционным заболеванием, характеризующимся поражением иммунной системы и приводящим к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Поражения глаз при заражении ВИЧ многообразны. Изменения со стороны органа зрения, как правило, являются неспецифичными и чаще проявляются на стадии вторичных заболеваний [1]. Встречаемость их составляет 75% случаев. Они могут являться первыми клиническими признаками СПИДа, а также его серьезными осложнениями [2].

На фоне СПИДа глазные заболевания, такие как увеиты, кератиты, сосудистые нарушения в сетчатке, протекают длительно и характеризуются частыми рецидивами [3].

Помимо цитомегаловирусного (ЦМВ) ретинита, характеризующегося типичными проявлениями, в более редких случаях встречаются некротизирующий ретинит или хориоидит, обусловленные туберкулезом, токсоплазмозом, herpes zoster и сифилисом. Так же редко выявляют новообразования: саркому Капоши, лимфому и др. Все эти заболевания у ВИЧ-инфицированных, даже на фоне адекватной терапии, но без должного контроля, могут стать причиной значительного снижения зрения, вплоть до полной его потери [4—6].

ЦМВ-ретинит, как правило, поражает оба глаза, развивается у 20—33% ВИЧ-инфицированных при уровне CD₄-лимфицитов ниже 50—100 кл/мкл и при отсутствии лечения приводит к слепоте [4, 7—9].

Классическая клиническая картина ЦМВ-ретинита у ВИЧ-положительных пациентов может различаться в зависимости от типа течения процесса. Молниеносная форма характеризуется обширными кровоизлияниями по сосудистым аркадам и сливающимися непрозрачными очагами на всю толщину сетчатки, в то время как вялотекущая форма сопровождается гранулярными помутнениями и меньшим количеством кровоизлияний. Также описана третья, периваскулярная, форма с ангиитом по типу «ветки в инее» [8—10]. Активные очаги ЦМВ-ретинита представляют собой участки помутнения сетчатки различной степени выраженности (легкое, умеренное, тяжелое, очень сильное). Зоны рубцевания рассматривают как неактивные очаги ЦМВ-ретинита [11]. Зрительный нерв поражается в 5% случаев, в основном при поражении центральной нервной системы [12—14].

Характерным признаком ЦМВ-ретинита является облитерация ретинальных сосудов в результате прогрессирующей окклюзии мононуклеарными клеточными инфильтратами, которые образуются в ответ на ЦМВ-инфекцию [15]. Попадая в глаз через сосуды сетчатки, ЦМВ в качестве основной мишени поражает эндотелиальные клетки ретинальных сосудов, затем распространяется на внутренние и наружные слои сетчатки с последующей альтерацией ретинального пигментного эпителия (РПЭ). В более редких случаях, попадая в глаз через хориоидальный кровоток, ЦМВ приводит к развитию серпигинозного хориоидита [16]. Распространяясь этим путем, ЦМВ на ранней стадии поражает РПЭ и фоторецепторы [17]. Процесс сначала распространяется горизонтально, с некрозом вокруг наружных слоев сетчатки, а затем прогрессирует вертикально [18]. Горизонтальное распространение происходит по нервным и глиальным клеткам, вертикальное — по клеткам Мюллера [18]. Однако неизвестно, являются микроструктурные аномалии наружных слоев сетчатки следствием более раннего распространения вирусных частиц на наружную сетчатку или результатом «эффекта полутени» за счет воспалительных изменений [17].

При биомикроскопии в переднем сегменте глаза и стекловидном теле возможны незначительные признаки воспаления. Изменения стекловидного тела выявляют при проведении оптической когерентной томографии (ОКТ) в виде своеобразного «пылеобразного» диффузного гиперрефлективного фона с множественными гиперрефлективными точками («туманный витреит») [16].

Для контроля над ВИЧ-инфекцией применяют высокоактивную антиретровирусную терапию (АРТ), благодаря которой достигнуты значительные успехи в снижении смертности и количества осложнений [19, 20]. Так, в частности, отмечено снижение частоты ЦМВ-ретинитов с 25 до 7% [21, 22].

В лечении ЦМВ-ретинита используют противовирусные препараты: валганцикловир, фоскарнет, цидофавир, — применяя различные способы их введения (перорально, внутривенно и интравитреально), что определяется локализацией поражений и степенью тяжести заболевания [23—25].

В последние годы в медицине уделяют большое внимание определению биомаркеров различных заболеваний. Прогностические биомаркеры патологии указывают на ее прогрессирование на фоне терапии или без нее, в то время как предиктивные биомаркеры терапевтического ответа помогают прогнозировать наиболее вероятный ответ на конкретный вид терапии [26].

Для верификации диагноза, контроля эффективности лечения и определения прогноза в последние годы наряду с ПЦР-исследованием водянистой влаги [27, 28] активно применяют ОКТ [17, 21, 22, 29].

ОКТ может быть использована для определения степени поражений, разграничения областей активного некроза и неактивных атрофических областей, дифференциации имитирующих поражений от активного ретинита и выявления аномалий витреоретинального интерфейса, а также для определения биомаркеров прогрессирования или регресса активного заболевания [21].

При проведении ОКТ микроструктурные аномалии выявляют за пределами границ очага ЦМВ-ретинита, при этом нарушение структуры наружных слоев сетчатки считают потенциальным ранним признаком прогрессирования. Это позволяет предположить, что мониторинг состояния нейроэпителия на границе между нормальной и аномальной эллипсоидной зоной (ЭЗ) может быть полезен для обнаружения начальных проявлений прогрессирования патологического процесса [10]. Если ЦМВ-ретинит остается контролируемым, структура сетчатки на границе между нормальной и аномальной ЭЗ остается стабильной. Если ЦМВ-ретинит клинически прогрессирует, границы аномальной ЭЗ расширяются. Кроме того, со временем над аномальной ЭЗ сетчатка истончается, развиваются микроструктурные аномалии, тогда как сетчатка, покрывающая неизмененную ЭЗ, сохраняет нормальную архитектонику [17]. При прогрессирующем некрозе наружной сетчатки ОКТ позволяет выявить отек ее наружных слоев и начальное их повреждение до поражения сетчатки на всю толщину по мере прогрессирования заболевания [21].

В отечественной литературе возможности использования ОКТ в диагностике ВИЧ-ассоциированных поражений сетчатки не освещены, в связи с чем представляет интерес описываемый нами клинический случай.

Клиническое наблюдение

Больной Ш. 44 лет был направлен в ФГБНУ «НИИГБ им М.М. Краснова» с диагнозом: «болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания. ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний, 4B (манифестная ЦМВ-инфекция, двусторонний ретинит, рецидив, потеря зрения на левом глазу), стадия прогрессирования на фоне АРТ».

Со слов больного, инфицирование произошло в 2006 г., но узнал он о наличии заболевания только в 2016 г. В том же году начал АРТ (тенофовир, ламивудин, эфавиренз) В 2020 г. прекратил прием АРТ. В июне 2021 г. количество CD₄-лимфоцитов снизилось до 100 кл/мкл.

В сентябре 2021 г. отметил появление отделяемого из конъюнктивальной полости и снижение зрения левого глаза. Обратился к офтальмологу по месту жительства (выписки не сохранил), назначенное лечение эффекта не дало.

Через 6 мес, в апреле 2022 г., повторно обратился к офтальмологу по месту жительства. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) на тот момент: OD — 0,9, OS — 0,03 н/к. Согласно имеющимся выпискам, на основании офтальмоскопической картины (кровоизлияния по ходу сосудистых аркад, более выраженные в левом глазу) был поставлен диагноз «левосторонний ЦМВ-ретинит». Местно назначены инстилляции офтальмоферона и неванака.

Выявленное снижение уровня CD₄-лимфоцитов до 105 кл/мкл потребовало возобновления АРТ (Тивикай, Никавир, ламивудин), тогда же пациент начал прием валганцикловира в дозе 900 мг 2 раза в день в течение 21 дня, затем со снижением дозировки до 900 мг 1 раз в день на протяжении 3 мес.

В августе 2022 г. лечение приостановлено, однако острота зрения левого глаза продолжала снижаться (до движения руки у лица), МКОЗ правого глаза сохранялась на уровне 0,9.

С учетом уровня CD₄-лимфоцитов (160 кл/мкл) и наличия ДНК ЦМВ в плазме крови была возобновлена терапия валганцикловиром (Цивалган) в изначальной дозировке 900 мг 2 раза в день на протяжении 21 дня, затем 900 мг 1 раз в день в течение 3 мес. На фоне АРТ и приема валганцикловира количество CD₄-лимфоцитов возросло до 264 кл/мкл (14%).

В декабре 2022 г. в связи с прогрессированием осложненной катаракты, затрудняющей визуализацию глазного дна, произведена факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы на левом глазу. В послеоперационном периоде МКОЗ левого глаза — 0,06 н/к.

На фоне возобновленного лечения в июне 2023 г. в общем анализе крови количество лейкоцитов, тромбоцитов, содержание гемоглобина нормализовались. В крови определялась ДНК ЦМВ в концентрации 2,2 lg на 10⁵ лейкоцитов. Рекомендовано продолжение АРТ (Тивикай, Фосфаладин), а также прием валганцикловира.

Согласно представленным выпискам, при обследовании у инфекциониста по месту жительства туберкулезная, токсоплазмозная инфекции и инфицирование вирусом Эпштейна–Барр были исключены.

На момент обращения в ФГБНУ «НИИГБ им М.М. Краснова»:

Vis OD — 0,5 cyl -1,0 ax 170= 0,9;

Vis OS — 0,04 cyl -1,0 ax 60 =0,1.

Внутриглазное давление:

OD — 14,3 мм рт. ст.,

OS — 9,9 мм рт. ст.

Поля зрения на обоих глазах концентрически сужены.

Структуры переднего сегмента глаза без изменений, начальные помутнения под задней капсулой хрусталика правого глаза; левый глаз — артифакия. Деструктивные изменения в стекловидном теле обоих глаз.

Глазное дно правого глаза: диск зрительного нерва (ДЗН) монотонный, границы четкие. Сосудистый пучок в центре. Артерии сужены. Вены расширены умеренно. Парамакулярно — участки диспигментации. На средней периферии в височной половине — обширная зона атрофии с гнездной пигментацией по краям (рис. 1).

Рис. 1. Офтальмоскопическая картина правого глаза (а—в).

Стрелками показана зона атрофии в височной половине глазного дна.

Глазное дно левого глаза: ДЗН бледный, границы четкие. Сосудистый пучок в центре. Запустевшие сосуды в проекции верхневисочной аркады. Артерии сужены. Вены расширены. В нижненаружной половине с захватом макулярной зоны — атрофия сетчатки с участками отложения пигмента. В наружной половине — множественные очаги неправильной формы бело-желтого цвета с четкими границами. В нижненаружном отделе — локальная вторичная отслойка сетчатки (рис. 2).

Рис. 2. Офтальмоскопическая картина левого глаза (а, б).

Синими стрелками показаны запустевшие сосуды, зелеными — атрофия сетчатки с участками отложения пигмента, фиолетовыми — хориоретинальные очаги неправильной формы; звездочкой — локальная отслойка сетчатки.

Результаты ОКТ: правый глаз — диффузное увеличение толщины хориоидеи за счет расширения крупных ее сосудов. Диффузный интраретинальный отек до 347 мкм. Фовеолярный контур сглажен, парафовеолярно снизу — единичные кисты на уровне наружного плексиформного и внутреннего ядерного слоев, в проекции офтальмоскопируемых участков диспигментации видны участки расширения наружного ядерного слоя — ЭЗ, точечные гиперрефлективные включения на уровне наружных слоев сетчатки, увеличение толщины слоя нервных волокон сетчатки. Также отмечено усиление рефлективности контуров сосудов. На средней периферии — атрофия сетчатки с фиксацией задней гиалоидной мембраны стекловидного тела к сетчатке по краю зоны атрофии. В стекловидном теле — признаки клеточной инфильтрации, единичные точечные, интенсивно гиперрефлективные включения (рис. 3).

Рис. 3. ОКТ-картина сетчатки правого глаза, горизонтальные сканы.

а — через фовеа; б — парафовеолярно снизу; в — на границе зоны атрофии (с использованием объектива wide-field). Синими стрелками показаны кисты, красными — зоны расширения наружного ядерного слоя, фиолетовыми — область атрофии сетчатки, оранжевыми — фиксация задней гиалоидной мембраны, желтыми — изменения в стекловидном теле; звездочками — крупные сосуды хориоидеи.

На левом глазу выявлено диффузное увеличение толщины хориоидеи за счет расширения крупных сосудов хориоидеи. Фовеолярный контур резко деформирован: в фовеа с распространением в наружную половину — выраженная атрофия сетчатки с участками элевации РПЭ с гиперрефлективным содержимым, блокирующим сигнал от подлежащих тканей. На поверхности сетчатки в области зоны атрофии — эпиретинальный фиброз, по краю — фиксация задней гиалоидной мембраны. Между ДЗН и зоной атрофии сетчатки отмечен диффузный интраретинальный отек (до 337 мкм), участки расширения наружного ядерного слоя с точечными гиперрефлективными включениями, увеличение толщины слоя нервных волокон сетчатки. Также отмечено усиление рефлективности контуров сосудов. С назальной стороны от ДЗН — единичные кисты на уровне наружного плексиформного и внутреннего ядерного слоев. В проекции офтальмоскопируемых очагов неправильной формы — элевация интенсивно гиперрефлективного РПЭ. В стекловидном теле — мелкоточечные гиперрефлективные включения (взвесь; рис. 4).

Рис. 4. ОКТ-картина сетчатки левого глаза, горизонтальные сканы с использованием объектива wide-field.

а — парафовеолярно снизу, б — перипапиллярно снизу. Красными стрелками указаны кисты, синими — участки расширения наружного ядерного слоя, фиолетовыми — зоны атрофии сетчатки, оранжевыми — фиксация задней гиалоидной мембраны, розовыми — эпиретинальный фиброз; зеленой звездочкой — элевация РПЭ с гиперрефлективным содержимым, красными звездочками — расширение крупных сосудов хориоидеи.

С учетом данных анамнеза и результатов лабораторных исследований, а также офтальмоскопической и ОКТ-картины нами был подтвержден диагноз ЦМВ-хориоретинита на обоих глазах. Для уточнения активности процесса и решения вопроса о целесообразности интравитреального введения противовирусных препаратов [30, 31] пациенту было рекомендовано проведение ПЦР-исследования водянистой влаги, однако от дальнейшего обследования и проведения лечения пациент отказался.

Обсуждение

Аналогичная нашему клиническому случаю ОКТ-картина наружных слоев сетчатки описана у пациентов с диабетической ретинопатией как исход образования твердых экссудатов с формированием фиброзных бляшек, приводящих к повреждению фоторецепторов с безвозвратной потерей зрения [32]. Известно, что при диабетической ретинопатии твердые экссудаты сетчатки являются результатом экстравазации липопротеинов с последующим отложением во внеклеточном пространстве вследствие разрушения гематоретинального барьера. Их формирование связывают с двумя механизмами: выработкой избыточного количества сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), что значительно увеличивает проницаемость сосудов и вызывает пропотевание и накопление твердого экссудата, и выбросом VEGF в ответ на воспаление в результате панретинальной лазеркоагуляции [32].

В представленном случае на глазном дне левого глаза офтальмоскопировали запустевшие сосуды, именно по ходу которых выявлены плотные белые очаги неправильной формы, что дало нам основание предполагать аналогичный механизм развития «фиброзных бляшек» с последующим очаговым разрушением структуры нейроэпителия.

Кроме того, выявленное по данным ОКТ расширение крупных сосудов хориоидеи свидетельствует о вовлечении ее в патологический процесс, что, в свою очередь, усугубляет повреждение РПЭ и фоторецепторов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Разумова И.Ю.

Сбор и обработка материала: Разумова И.Ю., Андреева И.В., Смолин С.А.

Иллюстративный материал: Стоюхина А.С.

Написание текста: Разумова И.Ю., Андреева И.В., Стоюхина А.С.

Редактирование: Андреева И.В., Стоюхина А.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.