Пигментная ретинопатия (ПР; син.: пигментный ретинит, пигментная абиотрофия сетчатки, тапеторетинальная абиотрофия) — группа орфанных наследственных заболеваний, характеризующихся прогрессирующей дегенерацией фоторецепторов (преимущественно и в первую очередь — палочек, а затем — колбочек), ретинального пигментного эпителия (РПЭ) [1]. ПР может быть обусловлена множеством генетических мутаций, которые не всегда удается идентифицировать [2].

При типичном течении ПР имеет двусторонний характер и проявляется прогрессирующим концентрическим сужением поля зрения, никталопией, характерными изменениями на глазном дне. Односторонняя ПР предположительно является следствием соматической мутации на ранних этапах эмбриогенеза и встречается крайне редко — всего в литературе описано менее ста таких случаев [2—6].

В данном сообщении описан случай исходно односторонних проявлений ПР и приведен алгоритм обследования пациентки с помощью современных методов морфофункциональной диагностики.

Клиническое наблюдение

Пациентка Ш. 39 лет в январе 2020 г. обратилась в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» с жалобами на постепенное снижение зрения, сужение поля зрения правого глаза в течение последних полутора лет. Целью обращения было выяснение причины зрительных нарушений и получение рекомендаций по лечению.

Из анамнеза пациентки известно, что ранее, в августе 2018 г., она обращалась в другой офтальмологический центр, где был поставлен диагноз: «OU — миопия слабой степени, OD — кистозный макулярный отек, предположительно на фоне односторонней тапеторетинальной абиотрофии сетчатки». Тогда же на правом глазу была проведена микроимпульсная решетчатая лазеркоагуляция сетчатки по поводу макулярного отека, отграничительная лазеркоагуляция участка решетчатой дистрофии в периферической зоне сетчатки. Для исключения неврологической патологии как причины зрительных нарушений пациентка была направлена на магнитно-резонансную томографию (МРТ) головы, по результатам которой данных, свидетельствующих о наличии патологических изменений головного мозга, не получено.

В ФГБНУ «НИИ глазных болезней» пациентке было проведено офтальмологическое обследование, включавшее помимо стандартных современные методы морфологической и функциональной диагностики.

В анамнезе пациентки отсутствовали какие-либо указания на наличие травм, воспалительных, инфекционных и токсических заболеваний глаз, а также наследственной патологии зрительного анализатора.

Острота зрения составила: OD — 0,07 (не корригируется), OS — 1,0 (при оптимальной коррекции). Внутриглазное давление, по данным пневмотонометрии, симметрично: OU — 14,3 мм рт.ст.

При биомикроскопии обоих глаз передний отрезок не изменен, оптические среды прозрачны. Офтальмоскопия (в условиях медикаментозного мидриаза): OD — диск зрительного нерва бледный, с четкими границами, сосуды нитевидные, в макулярной зоне — отек, диссоциация пигмента, на периферии — единичные пигментные отложения по ходу сосудов, следы отграничительной лазеркоагуляции; OS — диск зрительного нерва бледно-розовый, с четкими границами, артерии сужены, макулярный рефлекс сохранен, очаговые изменения отсутствуют, видимая периферия не изменена (рис. 1).

Рис. 1. Фотографии глазного дна правого (а) и левого (б) глаза пациентки Ш.

С целью уточнения причины нарушения зрительных функций и установления диагноза были проведены оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки, кинетическая и статическая компьютерная периметрия, исследование аутофлюоресценции (АФ) сетчатки, электрофизиологические исследования: ганцфельд-электроретинография (гЭРГ), мультифокальная электроретинография (мфЭРГ) и электроокулография (ЭОГ).

Результаты ОКТ сетчатки (RTVue-100, OPTOVUE, США): OD — кистозный макулярный отек, макулярный профиль деформирован, выраженное истончение толщины сетчатки, полная атрофия фоторецепторного слоя, усиление рефлекса с хориоидеи за счет дезорганизации РПЭ; OS — макулярный профиль сохранен, все слои сетчатки хорошо дифференцируются, истончение сетчатки в зоне фовеа и парафовеа (рис. 2).

Рис. 2. Поперечный ОКТ-срез сетчатки правого (а) и левого (б) глаза пациентки Ш. через макулярную зону.

Для исследования полей зрения проводили статическую периметрию, с помощью автоматического офтальмологического периметра Octopus 900 (Interzeag AG, Швейцария): OD — по программе LVC (Low Vision Center) из-за низкой остроты зрения для исследования центрального поля зрения, OS — по программе M (Macula); также использовали полуавтоматическую кинетическую программу. По результатам исследования на правом глазу было выявлено неравномерно концентрически суженное поле зрения (до 10—60° от центра в разных меридианах), большое количество абсолютных и относительных скотом, на левом — единичные относительные скотомы и две абсолютные скотомы на периферии с носовой стороны, границы поля зрения соответствуют норме (рис. 3).

Рис. 3. Данные статической (а) и кинетической (б) периметрии.

Результаты исследовании цветового зрения при помощи полихроматических таблиц Е.Б. Рабкина: OD — читает 7,5, OS — 26 из 27 таблиц, что соответствует тяжелой (OD), и легкой (OS) степени дисхроматопсии.

Исследование коротковолновой АФ (HRA-2, Heidelberg Engineering, Германия): OD — определяются парацентральное кольцо усиленной АФ, множественная гипоаутофлюоресцентная пятнистость без четких границ в центральной зоне и по сосудистым аркадам, распространяющаяся к периферии на фоне усиленной АФ; OS — небольшое усиление АФ. На АФ-картине глазного дна при исследовании, выполненном в ближнем инфракрасном диапазоне, визуализируются сосуды хориоидеи, что может свидетельствовать о снижении содержания меланина в РПЭ (в правом глазу больше, чем в левом). OD — гипераутофлюоресцентное кольцо не визуализируется (рис. 4).

Рис. 4. Изображения, полученные при исследовании АФ глазного дна правого (а, в) и левого (б, г) глаза пациентки Ш.

а, б — коротковолновая АФ; в, г — АФ в ближнем инфракрасном диапазоне.

Электрофизиологические исследования (EP-1000 Multifocal, Tomey, Германия) включали гЭРГ, мфЭРГ (программа MERG Flash FOK), ЭОГ. По данным гЭРГ (максимальной): OD — определяется резко выраженное снижение амплитуды и увеличение латентности общего биопотенциала сетчатки («угасающая» ЭРГ); OS — амплитудно-временные параметры соответствуют норме (рис. 5). Регистрация мфЭРГ: OD — выраженное снижение плотности, искажение конфигурации и нарушение топографии биопотенциала центральной зоны сетчатки (в пределах 30° от центра), OS — средняя плотность биоэлектрического потенциала соответствует норме, однако имеются умеренное нарушение его топографии и небольшое снижение плотности в фовеальной и парафовеальной зонах (рис. 6). ЭОГ: OD — выраженное снижение абсолютных значений базового, темнового и светового потенциалов, а также свето-темнового коэффициента (коэффициента Ардена); OS — все параметры соответствуют норме (рис. 7). Таким образом, все три метода исследования выявили выраженную межокулярную асимметрию электрофизиологических показателей (см. таблицу). гЭРГ и ЭОГ не показывали отклонений от нормы на левом глазу, в то время как мфЭРГ выявила и качественные, и количественные изменения биоэлектрического потенциала центральной зоны сетчатки.

Рис. 5. Данные гЭРГ (максимальной).

Рис. 6. Данные мфЭРГ (анализ «по кольцам») правого (а) и левого (б) глаза пациентки Ш.

Рис. 7. Данные ЭОГ.

Межокулярная асимметрия электрофизиологических показателей

Примечание. N — норма; ↓ — ↓↓ — ↓↓↓ — степени отклонения показателя в сторону уменьшения (соответственно небольшое, умеренное, выраженное); ↑ — ↑↑ — ↑↑↑ — степени отклонения показателя в сторону увеличения (соответственно небольшое, умеренное, выраженное).

Обсуждение

Сложность установления диагноза «односторонняя пигментная ретинопатия» связана с тем, что заболевание, первоначально представляющееся односторонним, может оказаться билатеральным, но развивающимся асимметрично, с отсроченным началом клинических проявлений на парном глазу. В то же время односторонние проявления ПР действительно требуют внимательной дифференциальной диагностики для исключения других заболеваний, которые могут протекать с подобной клинической картиной, но в отличие от ПР поддаются лечению. Имитировать монолатеральную ПР могут токсические ретинопатии (фенотиазиновые, хлорахиновые, при приеме противоэпилептических препаратов, оральных контрацептивов), последствия глазной травмы (тупой или проникающей), паранеопластические ретинопатии, васкулиты, глазной токсоплазмоз, сифилис, болезнь Лайма [7—13].

Базовые критерии, которые позволяют достоверно диагностировать одностороннюю наследственную (идиопатическую) ПР, сформулированы J. Francois и G. Verriest [14]:

— нарушения зрительных функций, характерная для первичной (идиопатической) ПР картина глазного дна и патологические электрофизиологические показатели должны присутствовать только в пораженном глазу;

— все перечисленные параметры парного глаза должны быть нормальными;

— должны быть исключены все другие (кроме наследственной) причины изменений в пораженном глазу;

— период наблюдения должен составлять не менее 5 лет для исключения асимметричного варианта течения наследственной ПР.

Еще большую сложность представляют случаи, когда монолатеральный характер клинических проявлений сочетается с неполным симптомокомплексом ПР — неоднозначной картиной глазного дна, отсутствием или наличием единичных «костных телец», различными вариантами дефектов поля зрения. Обычно такие пациенты до установления диагноза проходят множество исследований — консультацию невролога (нейрохирурга), компьютерную томографию и МРТ головы, обследование на нормотензивную глаукому и др. Таким образом, диагноз «монолатеральная пигментная ретинопатия» является диагнозом исключения. Определяющая роль в таких случаях принадлежит применению современных морфологических и функциональных методов исследования сетчатки [15—17].

В описанном клиническом случае важно было в первую очередь достоверно установить причину (субстрат) зрительных нарушений, а также определить, являются они односторонними или двусторонними. При подробном опросе пациентки и изучении анамнеза, в том числе и семейного, не выявлено никаких возможных оснований для развития вторичной ретинопатии. Данные МРТ и консультация невролога исключили какую-либо патологию ЦНС.

Комплексное морфофункциональное обследование (ОКТ сетчатки, исследование АФ, объективные электрофизиологические методы) достоверно показало, что причиной снижения периферического и центрального зрения правого глаза являются выраженные морфологические и функциональные изменения фоторецепторов и РПЭ, соответствующие паттерну ПР. Левый глаз, по данным стандартного исследования зрительных функций (визометрии, кинетической периметрии), офтальмоскопии и рутинных электрофизиологических исследований (общей ЭРГ, ЭОГ), был клинически здоров. Однако при применении современных прецизионных методов (ОКТ, исследование АФ, статическая компьютерная периметрия, мфЭРГ) были выявлены небольшие отклонения от нормы структурных и функциональных параметров фоторецепторов и РПЭ, что может соответствовать ранней стадии проявлений ПР. Таким образом, данный клинический случай не соответствует критериям достоверного диагноза односторонней ПР и представляет собой пример ее билатеральной формы с резко выраженной асимметрией клинических проявлений.

Заключение

Монолатеральные проявления наследственной ПР — большая редкость в клинической практике. В каждом случае односторонний характер патологических изменений должен быть доказан, а при подтверждении необходима дифференциальная диагностика с заболеваниями и состояниями, способными приводить к вторичным изменениям в зрительном анализаторе, имитирующим ПР. Современные методы морфологической и функциональной диагностики позволяют значительно повысить точность и сократить время установления диагноза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.Р., Н.Ш.

Сбор и обработка материала: И.Р., Н.Ж., Н.Ш.

Написание текста: И.Р., Н.Ж.

Редактирование: Н.Ш., И.Р., Н.Ж.

Дизайн и подготовка иллюстрации: И.Р., Н.Ж., Н.Ш.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.