Показания и сроки проведения хирургического лечения вертикального косоглазия, обусловленного гиперфункцией нижней косой мышцы

Косоглазие не только является тяжелым функциональным заболеванием с наличием грубых косметических дефектов, но и, как следствие, влияет на психику пациента. Физический облик — это важный аспект процесса социализации. V. Menon и соавт. в 2002 г. описали психосоциальные трудности у людей с косоглазием [1]. В другом исследовании [2] было обнаружено субнормальное качество жизни у родителей детей с косоглазием. Существуют сообщения о том, что устранение косоглазия как косметического изъяна значительно повышает самооценку пациентов, улучшает их социализацию [3]. Еще одно исследование показало, что устранение косоглазия улучшает качество жизни, связанное со здоровьем, как у детей, так и у их родителей [4].

Наличие вынужденного положения головы приводит к развитию лицевой асимметрии. Вероятно, лицевая асимметрия может быть устранена или даже предупреждена проведением раннего лечения основного состояния. Другой причиной необходимости раннего и полного излечения косоглазия является то, что в результате аномальной позы головы могут развиваться вторичный сколиоз и контрактура мышц шеи [5, 6]. В таких случаях тортиколлис может сохраняться даже после того, как косоглазие было полностью устранено [7].

Помимо косметических проблем, вертикальное косоглазие вследствие гиперфункции (ГФ) нижней косой мышцы (НКМ) сопровождается серьезными функциональными недостатками, расстройством зрения [8]. Для лечения косоглазия используют консервативные и хирургические методы, обеспечивающие формирование оптимальных условий для развития нормального бинокулярного зрения. Возможности консервативного лечения вертикального косоглазия весьма ограничены из-за малых физиологических вертикальных и циклофузионных резервов. Для вертикального косоглазия с ГФ НКМ характерно изменение угла девиации при изменении положения взора, что делает неэффективным применение призматической коррекции, так как призмы компенсируют только определенный фиксированный угол отклонения глаза [9, 10].

Гипертропия в аддукции глаза, ограничивающая применение призматической коррекции, слабость вертикальной фузии делают неэффективными консервативные методы лечения, а наличие вынужденного положения головы, вертикальной и торзионной диплопии является показанием к раннему проведению хирургической коррекции гиперфункции нижней косой мышцы.

Развитие и совершенствование методов хирургического лечения вертикального косоглазия, обусловленного гиперфункцией нижней косой мышцы

Хирургическое лечение ГФ НКМ основано на ослаблении или изменении функции мышцы.

В настоящее время существует множество методик по ослаблению НКМ [11].

Самым первым хирургическим способом лечения вертикального косоглазия с ГФ НКМ можно считать тенэктомию НКМ у места ее начала, предложенную B. Landolt еще в 1885 г. Однако популяризацию данный способ лечения получил благодаря работам A. Duane в 1906 г. Процедура тенэктомии выполнялась через кожу нижнего века и, по сообщениям разных авторов, была небезопасной и имела непредсказуемые результаты [12, 13].

Более широкое распространение получили операции полной миотомии НКМ, предложенной J. Dunnington (1923), а также полная тенотомия НКМ у места ее прикрепления к склере [14].

Основным показанием для выполнения этих вмешательств было наличие тортиколлиса. На смену тенотомии и полной миотомии в начале прошлого столетия пришла операция миоэктомии НКМ. Она заключалась в иссечении части этой мышцы на протяжении 4—8 мм между ее началом и назальной границей нижней прямой мышцы (НПМ). По данным разных авторов, эта процедура эффективно устраняла гипердевиацию в аддукции, а также значительно снижала гипертропию в первичной позиции взора, была быстрой, технически простой в выполнении и длительно оставалась операцией выбора для ослабления действия НКМ [15—18].

В настоящее время применяется методика латеральной миоэктомии, при выполнении которой производится иссечение участка НКМ от места ее прикрепления к склере до латерального края НПМ. Данная модификация миоэктомии позволяет устранить выраженную ГФ НКМ, однако не дает возможности производить дополнительные вмешательства на НКМ. Кроме того, описанные способы ослабления мышцы могут сопровождаться возникновением ряда серьезных осложнений и нежелательных явлений: послеоперационная гипофункция НКМ, развитие синдрома «слипания», при котором отсеченная НКМ прикрепляется к жировой клетчатке или теноновой капсуле, вследствие чего глаз в первичном положении отклоняется книзу, развивается ограничение приведения и особенно отведения прооперированного глаза [19, 20].

И.И. Калачевым и соавторами в 1990 г. был предложен способ частичной латеральной миоэктомии НКМ, лишенный, по мнению авторов, перечисленных недостатков. В ходе операции иссекают наружную половину НКМ между наружным краем НПМ и нижним краем наружной прямой мышцы с сохранением сосудисто-нервного пучка, расположенного в медиальной части утолщения НКМ соответственно зоне ее пересечения с НПМ. Сообщается, что положительный эффект способа заключается в сохранении сосудисто-нервного пучка НКМ и предупреждении тем самым возможности развития внутренней офтальмоплегии и паралича НКМ. Кроме того, сохранение анатомической связи оболочек НКМ и НПМ обеспечивает сохранение достаточной функции НКМ. Это обеспечивает повышение эффективности хирургического лечения ГФ НКМ [21, 22].

В 1943 г. J. White описал дозированную рецессию нижней косой мышцы [23]. До сих пор эта операция является наиболее часто применяемой в практике российских и зарубежных хирургов-страбизмологов, считаясь наиболее физиологичным вмешательством [24, 25]. Основным принципом операции является перенос места прикрепления мышцы к склере без изменения плоскости ее действия, но не далее линии экватора. Рецессия мышцы проводится в пределах 6—12 мм в зависимости от величины гипертропии и степени гиперфункции НКМ [26].

В нашей стране рецессия НКМ широко применяется при ее вторичной гиперфункции, дозирование операции проводится по схеме, предложенной в 1990 г. А. Алазме, Э.С. Аветисовым, Т.П. Кащенко. Авторы в своих многочисленных работах показали высокую эффективность использования этой операции [27, 28].

Наряду с высокой эффективностью операция рецессии НКМ имеет существенные недостатки, такие как высокая травматичность, трудность технического выполнения, необходимость манипулировать в труднодоступной области глаза вблизи зрительного нерва, крупных сосудов, большая длительность проведения операции. В ходе выполнения операции существует угроза перфорации склеры в непосредственной близости от макулы во время прошивания мышцы. Чтобы снизить риск развития этого осложнения, Ю.Н. Антипова и Е.И. Волик (2002) предложили отсекать НКМ от ее анатомического места прикрепления к склере без предварительного прошивания. При рецессии на 12 мм новое место прикрепления мышцы всего на 1 мм отступает от латеральной границы НПМ, поэтому большая степень рецессии НКМ невозможна, что значительно снижает функциональные результаты лечения, делая такой способ низкоэффективным в отношении коррекции больших углов вертикальной девиации [29, 30].

В 1950 г. H. Brown предложил ослаблять действие НКМ путем ее краевой миотомии. Недостаток данного способа состоит в ненадежности достигаемого операцией эффекта, что связывают с регенерацией иссеченного участка мышцы и восстановлением ее чрезмерной функции [21].

На сегодняшний день существует целый ряд модификаций этой операции. При лечении пациентов со слабой ГФ НКМ используют двойную краевую миотомию.

Существуют сообщения о комбинированном применении этой операции с рецессией или миоэктомией для лечения асимметричных билатеральных вторичных ГФ НКМ, что позволило авторам уменьшить или устранить гипертропию в первичной позиции взора [31, 32].

Разработаны методики применения тройной краевой миотомии НКМ при лечении ее ГФ от степени +1 до +4. При проведении операции авторы предложили производить краевые надрезы с помощью электроножа. Ширина надреза составляла ²/₃ ширины мышцы, два надреза выполнялись с переднего края мышцы, третий — с заднего края в промежутке между первыми двумя.

В 2013 г. И.Л. Плисов и соавт. предложили способ дозирования операции краевой миотомии. При этом на НКМ выполняют краевые Z- или W-образные надрезы перпендикулярно ее оси, на ¹/₂—²/₃ ширины мышцы, с помощью электрокоагулятора или используя ножницы, после предварительной электрокоагуляции сосудов по линиям планируемых надрезов, ширина которых зависит от величины гипертропии глаза при его приведении, с расстоянием между надрезами, равным 2—5 мм.

Согласно методике, при величине гипертропии до 7° выполняют Z-образную краевую миотомию НКМ на ¹/₂ ширины мышцы; при величине гипертропии 8—12° выполняют Z-образную краевую миотомию нижней косой мышцы на ²/₃ ширины мышцы; при величине гипертропии 13—15° выполняют W-образную краевую миотомию НКМ на ¹/₂ ее ширины; при величине гипертропии 16—20° выполняют W-образную краевую миотомию НКМ на ⅔ ее ширины [33].

В.П. Фокин и В.М. Горбенко в 2013 г. [34] для выполнения Z-образной миотомии НКМ при ее вторичной ГФ предложили использовать радиоволновую технологию — бесконтактный метод разреза и коагуляции мягких тканей с помощью радиоволн высокой частоты (3,8—4,0 МГц). Рассекающий эффект достигается за счет тепла, выделяемого при сопротивлении тканей вследствие проникновения в них направленных высокочастотных волн.

Дозирование ширины надреза авторы предложили проводить по схеме, в зависимости от степени поражения верхней косой мышцы. При 1-й степени недостаточности верхней косой мышцы краевые разрезы НКМ выполняли на ¹/₂ ее ширины, при 2-й степени — на ²/₃, а при 3-й степени — на ³/₄ ширины мышцы [29].

Передняя транспозиция нижней косой мышцы

Первые исследования эффектов ослабления НКМ путем ее транспозиции были опубликованы в 1940 г. [12, 35], однако термин «транспозиция» в то время широко использовался для обозначения традиционных методик рецессии при ГФ НКМ больших степеней [36, 37].

В 1981 г. R. Elliot и S. Nankin [38] предложили кардинально иной подход для устранения больших степеней двусторонней ГФ НКМ — переднюю транспозицию (антериоризацию). Принцип операции сводится к тому, что производится перенос естественного места прикрепления мышцы к склере из заднего полюса глаза в передний сегмент. Тем самым изменяется плоскость действия оперируемой мышцы, а сама НКМ принимает форму английской буквы J. Осью поворота мышцы в этом случае служат связка Локвуда и нейрофиброваскулярный пучок [39].

Установлено, что ослабляющий эффект, наблюдаемый после передней транспозиции НКМ, является результатом преобразования мышцы из поднимателя в опускатель, что позволяет в большем объеме корригировать гипертропию глаза, в сравнении с другими методиками хирургического лечения [40, 41].

В настоящее время существует однозначное объяснение механизма этого преобразования. Известно, что фиксация НКМ с НПМ осуществляется посредством нейрофиброваскулярного пучка, который является плотной фиброзной структурой, образованной соединением фасциальных оболочек. Нейрофиброваскулярный пучок в 14 мм кзади от места прикрепления к склере НПМ связывает середину расстояния между началом НКМ и 2 мм височнее места ее фиксации к НПМ [42—44]. После передней транспозиции НКМ нейрофиброваскулярный пучок будет автоматически выступать в качестве нового места приложения силы мышцы, а сокращение мышцы приведет к опусканию глазного яблока [42, 43].

Недостатком предложенного способа транспозиции является невозможность дозирования желаемого результата при различных видах и степенях проявления ГФ НКМ. Это может привести к гиперкоррекции запланированного результата операции, при которой происходит чрезмерное усиление действия НКМ в функции опускателя, что влечет за собой возникновение гипотропии глазного яблока. Это потребует дополнительного хирургического вмешательства для исправления последствий операции.

K. Wright и P. Spiegel (1999, 2003) предложили свою хирургическую стратегию для ослабления НКМ. Однако операцию передней транспозиции с J-деформацией авторы применяли только в случаях ГФ НКМ степени +4, а при меньших степенях по-прежнему выполнялась дозированная рецессия [44].

Среди российских страбизмологов передняя дозированная транспозиция нижней косой мышцы успешно выполнялась Н.А. Поповой [45].

В.М. Горбенко в 2006 г. предложил способ частичной транспозиции НКМ в зависимости от величины девиации. Согласно предложенной методике расслаивают и выделяют часть НКМ от места прикрепления до латеральной части НПМ. При угле девиации до 15° кверху при аддукции ширина выделяемого участка НКМ составляет ¹/₃ от общей ширины мышцы; при угле девиации от 15° до 25° — ¹/₂ от общей ширины мышцы и при угле девиации от 25° до 35° — ²/₃ от общей ширины мышцы. При угле девиации свыше 35° производят выделение всей ширины НКМ. Выделенную часть мышцы прошивают у места прикрепления и отсекают, затем ее перемещают к месту прикрепления НПМ и пришивают. Однако данный способ весьма трудоемок и не лишен возможности развития тяжелых осложнений, характерных для операций на НКМ.

Некоторые авторы не рекомендуют выполнять переднюю транспозицию при монолатеральных ГФ НКМ, считая, что после проведения такой операции существует возможность развития ограничения поднимания в отведении и, как результат, — возникновение ГФ НКМ противоположного глаза [46—48].

В 2001 г. была описана новая методика ослабления функции НКМ — передняя назальная транспозиция [49, 50]. При этом место прикрепления НКМ переносится в область на 2 мм назальнее носовой границы НПМ и в 2 мм кзади от места прикрепления НПМ [51]. НКМ, таким образом, превращается из экстортера в интортер и из поднимателя — в тонический депрессор [52].

Передняя назальная транспозиция НКМ может быть использована для устранения или уменьшения тяжелой эксциклоторзии. Кроме того, эта процедура представляется особенно эффективной у пациентов с тяжелыми или рецидивирующими врожденными и приобретенными параличами верхней косой мышцы, особенно в качестве вторичной процедуры ослабления НКМ. Однако описанная методика способна вызывать развитие экзотропии в первичной позиции взора и не может являться методом выбора при хирургическом лечении ГФ НКМ [49].

Механизм функционирования НКМ после операции передней транспозиции можно объяснить с точки зрения геометрии ее нового места расположения и прикрепления. Это, в свою очередь, означает, что необходимы дальнейшие исследования мышечного ответа после транспозиционной хирургии НКМ.

Осложнения и нежелательные явления хирургического лечения вертикального косоглазия с гиперфункцией нижней косой мыщцы

В результате хирургического ослабления НКМ могут развиваться некоторые серьезные нежелательные явления. К наиболее распространенным можно отнести рецидив ГФ НКМ, требующий обязательного вторичного хирургического ослабления.

При проведении транспозиции НКМ, из-за отсутствия методик дозирования операции, чаще всего авторы отмечают развитие гиперкоррекции гипертропии оперированного глаза, в то время как рецессия или любые другие методики ослабления НКМ дают, напротив, недостаточный корректирующий девиацию эффект [53].

Считается, что сохраняющаяся непосредственно сразу после операции ГФ НКМ может быть связана с пропущенными в момент выделения мышцы волокнами в месте ее прикрепления к склере. Чаще всего подобное случается из-за слишком широкого места прикрепления мышцы. В литературе описаны случаи прикрепления НКМ в виде двух или даже трех отдельных мышечных пучков. Недостаточное внимание хирургов к подобной анатомической аномалии приводит к неэффективности операции [54].

Сложность топографии НКМ и риск повреждения вортикозной вены при проведении рецессии или транспозиции в момент прошивания мышцы объясняет частоту развития такого осложнения как обильное кровотечение.

Существуют сообщения о развитии серьезных ретробульбарных кровоизлияний, угрожающих зрительным функциям [55].

При выполнении манипуляций в труднодоступной зоне — заднем полюсе глаза — в момент выделения мышцы существует угроза повреждения теноновой капсулы, что неизбежно ведет к высвобождению орбитальной жировой клетчатки, вторжению ее в зону операции, присоединению к окружающим мышцу тканям и, как следствие, развитию ограничения подвижности глаза [53, 56].

Нередко рецидив гипертропии наблюдается и после успешно проведенной транспозиции НКМ. Объясняется это тем, что в результате транспозиции НКМ задневисочные волокна мышцы растягиваются от места нахождения нейрофиброваскулярного пучка до нового места прикрепления к склере. В результате развивается хроническое напряжение этих волокон и после резорбции шовного материала это может привести к «втягиванию» височных сегментов от места нового прикрепления к склере в задний полюс глаза и ослаблению эффекта операции. Также существует мнение, что ускользание этой мышцы возможно в случае размозжения ее волокон зажимом, накладываемом при отсечении мышцы от естественного места прикрепления [57].

Грозным осложнением операции транспозиции нижней косой является развитие синдрома антиподнимания глаза, при котором выявляется ограничение поднимания оперированного глаза в отведении и гиперподнимание контралатерального глаза в приведении. Развитие этого синдрома многие исследователи связывают в первую очередь с перерастяжением дистального участка мышцы от нейрофиброваскулярного пучка в момент переноса его места прикрепления в передний сегмент глаза. Кроме того, перерастяжение нейрофиброваскулярного пучка приводит к частичному парезу волокон глазодвигательного нерва, что проявляется клинически преходящим (временным) расширением зрачков в постоперационном периоде [58—60].

Таким образом, несмотря на многочисленные сообщения об операциях на НКМ, ни одна из них не является методом выбора для хирургической коррекции ее ГФ. Адаптация системы оценки циклодевиации с использованием современных диагностических программ, проведение математического моделирования с учетом механизма функционирования НКМ до и после операции ее передней транспозиции, последующая разработка новой методики дозирования ее степени, которая не уступала бы по эффективности уже существующим методикам и в то же время сопровождалась бы меньшим повреждающим воздействием на структуры глаза и лучшими функциональными результатами, являются актуальным направлением.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.