Обратный меридиональный циклодиализ ab interno с введением в супрацилиарное пространство металлического имплантата при глаукоме различной этиологии

Главным направлением в лечении глаукомы на сегодняшний день является снижение уровня внутриглазного давления (ВГД) [1]. Давление цели может быть достигнуто за счет как подавления продукции внутриглазной жидкости (ВГЖ), так и активации ее оттока. Снижение продукции ВГЖ, а также создание искусственных путей оттока приводит дренажную систему глаза в состояние гипоперфузии, что больше стимулирует ее дистрофические изменения. Наиболее перспективным направлением развития хирургии глаукомы представляется активация оттока ВГЖ по естественным путям, к которым относится увеосклеральный путь [2—6]. Последний в норме обеспечивает отток ВГЖ в 20—25% случаев. Однако при облитерации шлеммова канала и дегенеративном процессе в трабекулярном аппарате роль указанного пути существенно возрастает [7, 8]. Предложенный L. Heine в 1905 г. циклодиализ как первоначальная концепция направления жидкости в задний отдел глазного яблока с гипотензивной целью за счет создания прямого сообщения между передней камерой глаза, супрацилиарным и супрахориоидальным пространствами не утратила своей актуальности [9]. Циклодиализ, по данным многих офтальмохирургов, имеет кратковременный гипотензивный эффект из-за облитерации циклодиализной щели [9]. С целью предупреждения блокады, созданной циклодиализной щелью, предложены различные роды дренажей [3, 5, 10, 11]. Такие операции выполняются либо доступом ab interno, что удобно сочетать с факоэмульсификацией катаракты (имплантат CyPass Micro-Stent, производство Transcend Medical, США; iStent Supra, производство Glaukos, США), либо традиционным доступом с формированием склерального лоскута (Gold Shunt, производство SOLX, США; STARFlo, iSTAR Medical, Бельгия и Aquashunt, изготовитель OPKO Health Inc., США) [10—13]; в связи с малой доступностью на рынке и часто возникающей обструкцией просвета все они мало применяются в клинической практике. Нами сконструировано приспособление (имплантат) из ванадиевого сплава нержавеющей стали медицинского качества для введения в супрацилиарное пространство.

Цель работы — оценить безопасность и эффективность обратного меридионального циклодиализа (ОМЦ) ab interno с введением в супрацилиарное пространство металлического имплантата собственной конструкции в снижении уровня ВГД у пациентов с глаукомой различной этиологии.

Материал и методы

В анализ включен 51 пациент (51 глаз) с глаукомой различной этиологии. Пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили 30 пациентов (30 глаз) (16 мужчин и 14 женщин), контрольную — 21 пациент (21 глаз) (10 мужчин и 11 женщин), средний возраст составил 73,8±8,0 (от 62 до 87) года и 75,2±6,9 (от 63 до 87) года соответственно. Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту и стадии развития глаукомы (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту, полу и стадиям развития глаукомы

В исследование были включены пациенты как с глаукомой, так и с сочетанной патологией (глаукома и катаракта). Ранее проведенные факоэмульсификация катаракты, а также антиглаукомная операция (АГО) не являлись критериями исключения из исследования. Минимальный срок послеоперационного наблюдения составил 1 год.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с определением среднего значения, 95% доверительного интервала (ДИ) и стандартного отклонения для каждой группы с оценкой критерия достоверности (р) по Стьюденту при парных сравнениях. Для статистической обработки данных использовали программу Microsoft Office Excel 2007 и SPSS Statistics 17.0.

Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование: визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, ультразвуковую биомикроскопию (УБМ), В-сканирование. Кроме того, выполняли аппланационную тонометрию по Маклакову грузом 10 г. Состояние созданной циклодиализной щели оценивали при помощи однозеркальной гониолинзы и УБМ, которые проводили с использованием прибора «Marvel B-scanwith UBM» (Appasamy medical equipments (P) ltd, Индия) с частотой датчика 50 и 30 МГц, мощностью до 30 Дб.

Для сбора клинического материала получено разрешение Комитета по этике Медицинского института Российского университета дружбы народов (протокол № 16 от 17.11.16).

Всем пациентам проводили ОМЦ ab interno по разработанному авторскому методу (заявка на патент РФ № 2017118944 от 31.05.17), который заключался в следующем: через роговичный разрез размером 2,4—2,75 мм в переднюю камеру вводили 0,2 мл 0,1% раствора карбахола (медикаментозное сужение зрачка). Далее переднюю камеру заполняли вискоэластиком (1,4% раствор гиалуроновой кислоты). Под контролем хирургической гониолинзы и с помощью специально разработанного шпателя (рис. 1)

Рис. 1. Офтальмологический шпатель для циклодиализа. а — рабочая часть, вид сверху, размеры указаны на рисунке; б — кончик рабочей части, вид снизу, размеры указаны на рисунке.

(патент РФ на полезную модель № 174382 от 11.10.17) на 4—5 часах проводили меридиональное отслоение цилиарного тела от склеры на глубину 5—6 мм, ширина щели 11—12° окружности радужно-роговичного угла. Далее выполняли аспирацию вискоэластика, восстанавливали переднюю камеру сбалансированным солевым раствором. Для профилактики закрытия щели и геморрагии в переднюю камеру вводили пузырь стерильного воздуха. Операцию заканчивали герметизацией разрезов гидратацией стромы роговицы. В основной группе дополнительно вводили металлический имплантат собственной конструкции в созданную циклодиализную щель.

Имплантат имеет изогнутую U-образную форму, изготовлен из нержавеющей стальной проволоки (AISI 316L) диаметром 0,6 мм, длиной 6,5 мм и состоит из трех частей — двух ножек и изгиба, в которых имеются углубления (рис. 2).

Рис. 2. Супрацилиарный металлический имплантат из нержавеющей ванадиевой стальной проволоки. а — вид сверху, в области ножек имеются углубления; б — вид снизу, имеется углубление в области изгиба.

Расстояние между ножками 1—1,2 мм. Ось дренажа повторяет физиологические изгибы глазного яблока (патент РФ на полезную модель № 175984 от 25.12.17).

Все операции выполнены в период с 11.2015 г. по 03.2017 г. Срок наблюдения составил более одного года. Послеоперационное наблюдение проводили через 1 день, 1 нед, 1, 3, 6 и 12 мес. Гониоскопию и измерение уровня ВГД осуществляли при каждом визите пациента. Критериями оценки эффективности и безопасности проведенной операции являлись динамика значений ВГД, частота осложнений, характер циклодиализной щели, необходимость применения дополнительных гипотензивных средств и проведения повторного хирургического вмешательства.

Успешность операции оценивали согласно рекомендациям Всемирной глаукомной ассоциации (World Glaucoma Association) [14]. Критериями оценки успеха являлись значение истинного ВГД (Р₀) равное или меньше 21, 18, 15 и 12 мм рт.ст., и снижение уровня ВГД не менее чем на 20, 30, 40 и 40% от исходного в зависимости от стадии развития глаукомы (I, II, III и IV соответственно), а также Р₀ больше 6 мм рт.ст.

Успех считали полным, если нужный уровень ВГД удалось достигнуть без гипотензивных средств, признанным — на дополнительной гипотензивной терапии. Неудача — если необходимого уровня ВГД не удалось достигнуть и возникала потребность в повторном хирургическом вмешательстве.

Для анализа тонометрическое ВГД переводили в Р₀, используя таблицы Нестерова—Вургафта—Киселева—Таняшиной [15].

Результаты

Средний уровень ВГД до операции в основной и контрольной группах составлял 28,8±4,7 (95% ДИ 26,6—30,3) и 30,2±7,2 (95% ДИ 26,0—33,1) мм рт.ст. (p=0,44), среднее количество гипотензивных препаратов — 2,7±0,8 (95% ДИ 2,3—3,0) и 2,6±0,9 (95% ДИ 2,1—2,9) (p=0,60) соответственно. Через 1 мес после операции значения ВГД в основной группе снизились на 30,6±10,5% от исходных и составили 19,7±2,5 мм рт.ст. (р=4E—12), через 3 мес они снизились на 28,7±12,3% и составили 20,2±2,7 мм рт.ст. (р=4Е—10), через 6 мес после операции снизились на 27,6±12,4% и составили 20,3±1,9 мм рт.ст. (р=7Е—10), а через 12 мес после операции — на 28,7±12,0% от исходных и составили 19,9±1,3 мм рт.ст. (n=28, р=7Е—10). В контрольной группе через 1, 3, 6 и 12 мес после операции уровень ВГД снизился на 30,7±16,3; 26,9±18,8; 25,2±17,2 и 29,1±17,1% от исходного и составил 20,0±2,8 (р=9Е—06), 21,1±3,6 (р=8Е—05), 21,6±5,0 (р=0,0006) и 19,4±1,5 мм рт.ст. (n=14, р=0,0006) соответственно. При анализе результатов статистически достоверная разница в снижении уровня ВГД в обеих группах не зарегистрирована ни в один из периодов наблюдения (табл. 2 и рис.

Таблица 2. Динамика снижения уровня ВГД после ОМЦ (М±m)

3).

Рис. 3. Динамика снижения уровня ВГД после операции у пациентов обеих групп.

Через 12 мес после операции число гипотензивных препаратов снизилось до 1,1±0,9 (95% ДИ 0,8—1,5) (n=28, р=4Е—07) в основной группе и 0,8±0,9 (95% ДИ 0,3—1,3) (n=14, р=4Е—05) в контрольной группе. Достоверной разницы в уменьшении гипотензивных препаратов между группами не выявлено (p=0,24).

В табл. 3 приведены

данные успеха. Из таблицы следует, что через 1 мес после операции полный успех от нее в основной и контрольной группах достигнут в 66,7 и 61,9% случаев (р=0,67), признанный успех — в 33,3 и 33,3% (р=1,0), неудача — в 0,0 и 4,8% (р=0,03) соответственно. Через 3 мес после операции полный успех достигнут в 56,7 и 61,9% случаев (р=0,63), признанный — в 43,3 и 19,1% (р=0,002), неудача — в 3,3 и 19,1% (р=0,001) в основной и контрольной группах соответственно. Через 6 мес после операции полный успех достигнут в 36,7 и 42,9% наблюдений (р=0,49), признанный — в 56,7 и 28,6% (р=0,002), неудача — в 6,7 и 33,3% (р=3Е—05) в основной и контрольной группах соответственно. Через 12 мес после операции полный успех достигнут в 33,3 и 28,6% случаев (р=0,55), признанный — в 60,0 и 38,1% (р=0,03), неудача — в 6,7 и 33,3% (р=3Е—05) в обеих группах соответственно.

В течение всего периода наблюдения между группами не отмечено разницы в применении количества гипотензивных препаратов (табл. 4 и рис.

Таблица 4. Среднее число гипотензивных средств

4).

Рис. 4. Снижение количества гипотензивных препаратов, применяемых пациентами после операции в различные сроки наблюдения.

Во всех случаях признанного успеха была назначена инстиляционная гипотензивная терапия (0,005% латанопрост, 0,5% тимолол, 2% дорзоламид, 0,15% бримонидин и их комбинация), на фоне которой уровень ВГД снизился до значений, не превышающих норму.

В контрольной группе в 33,3% случаев (в 7 из 21) возникла необходимость повторной АГО для компенсации ВГД. Повторное хирургическое вмешательство потребовалось через 1 мес после операции в одном из 7 случаев, через 3 мес — в 3 из 7 и через 6 мес после операции — в 3 из 7. Причиной неудачи была закупорка созданной циклодиализной щели. Из 7 пациентов 2 был проведен повторный ОМЦ ab interno с введением металлического имплантата. В результате у одного пациента уровень ВГД нормализовался (в срок 1,5 года после операции значения ВГД составили 18 мм рт.ст. без применения гипотензивных препаратов). Другому пациенту понадобилось назначение гипотензивной терапии через 3 мес после операции (в срок наблюдения 1,5 года уровень ВГД составил 20 мм рт.ст. на режиме латанопроста 0,005%).

В основной группе за весь период наблюдения повторная АГО для компенсации ВГД потребовалась только в 6,7% случаев (в 2 из 30). По сравнению с показателями контрольной группы разница статистически достоверна (р=3Е—05). Успех после оперативного вмешательства в обеих группах иллюстрирован на кривых выживаемости Каплана—Мейера (рис. 5).

Рис. 5. Кривые выживаемости Каплана—Мейера для оценки вероятности успеха гипотензивной операции у пациентов основной (фиолетовый цвет) и контрольной (красный цвет) групп.

Наиболее часто в раннем послеоперационном периоде наблюдали гифему, связанную с проведением циклодиализа. Данное осложнение наблюдалось при далекозашедшей или развитой глаукоме и у пациентов с неоваскуляризацией угла передней камеры. В основной группе гифема встречалась в 28% наблюдений (в 9 из 30), в контрольной — в 38% (в 8 из 21). Разница между показателями групп статистически недостоверна (р=0,22). Во всех случаях гифема резорбировалась самостоятельно через 3—7 дней.

В основной группе осложнений в позднем послеоперационном периоде не отмечено. По данным УБМ имплантат находился в созданной циклодиализной щели, смещения или полной дислокации не наблюдалось ни в одном случае (рис. 6).

Рис. 6. Результат ультразвуковой биомикроскопии. Имплантат (указан красной стрелкой) находится в циклодиализной щели. Сохранная циклодиализная щель (указана желтой стрелкой) между ножками имплантата. Срок наблюдения 1 год после операции.

В обеих группах в позднем послеоперационном периоде закрытие циклодиализной щели через 1 мес отмечали в 0 и 10% случаев (р=0,002), через 3 мес — в 7 и 33% (р=0,00004), через 6 мес — в 13 и 48% (р=0,00001), а через 12 мес — в 13 и 52% наблюдений (р=1E—06) соответственно, разница статистически достоверна. Признаков воспалительной реакции не было отмечено ни в одном случае как в основной, так и контрольной группе.

Для наглядности приводим клинический случай из практики.

Пациент А., мужчина 75 лет, поступил в глазное отделение с диагнозом «рефрактерная оперированная открытоугольная глаукома IIIб, артифакия, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) правого глаза». Левый глаз — оперированная открытоугольная глаукома IIIа, артифакия, ПЭС. Пациент находился на гипотензивном режиме: латанопрост 0,005% 1 раз на ночь, бримонидин 2% и тимолол 0,5% 2 раза в день в правый глаз, в левый глаз ничего не капал. Правый глаз — уровень ВГД на гипотензивном режиме составлял 28 мм рт.ст. (по Маклакову), левый — 20 мм рт.ст. Объективные данные: оба глаза — угол передней камеры открыт, среднеширокий, пигментация умеренная. Диск зрительного нерва бледно-серый, экскавация 0,8 ДД. 16.12.15 была проведена операция ОМЦ ab interno по вышеописанному методу. Пациента в послеоперационном периоде наблюдали ежедневно в стационаре, через 1 нед, далее — ежемесячно. Измеряли уровень ВГД, проводили гониоскопию. До 6 мес после операции значения ВГД варьировали от 20 мм рт.ст. при выписке — до 25 мм рт.ст. К 6 мес наблюдали декомпенсацию ВГД. При гониоскопии выявили фиброз циклодиализной щели (рис. 7, а).

Рис. 7. Гониоскопическое изображение угла передней камеры. а — после ОМЦ без введения имплантата. Циклодиализная щель закрылась в результате фиброза (указано стрелкой). Срок наблюдения 6 мес; б — после ОМЦ с введением в циклодиализную щель металлического имплантата. Хорошо определяется сохранная циклодиализная щель между двумя ножками имплантата (показано стрелкой). Срок наблюдения 1 год после введения имплантата.

Назначили гипотензивную терапию — латанопрост 0,005% 1 раз на ночь и тимолол 0,5% 2 раза в день. ВГД на режиме — 26 мм рт.ст. Было принято решение о проведении повторного ОМЦ ab interno с введением металлического имплантата, которое выполнено 10.06.16. После операции ВГД нормализовалось. Пациента наблюдали в течение 1 года, показатели ВГД были в пределах нормы (18 мм рт.ст.) без гипотензивного режима. При гониоскопии определялась сохранная циклодиализная щель, в которой находился имплантат (рис. 7, б).

Обсуждение

Циклодиализ в качестве гипотензивной операции при глаукоме применялся на протяжении нескольких десятков лет. Однако существенным недостатком данного вмешательства являлась нестойкость эффекта в связи с закрытием циклодиализной щели, поэтому дальнейшее развитие метода шло по пути разработки способов поддержания циклодиализной щели [2, 3, 5, 10, 11]. С этой целью были предложены различные модели дренажей, такие как CyPass Micro-Stent («Transcend Medical», США), iStent Supra («Glaukos», США), Gold Shunt (SOLX, США), STARFlo («iSTAR Medical», Бельгия) и Aquashunt («OPKO Health Inc.», США).

M. Fiqus провел имплантацию Gold Shunt 55 пациентам с рефрактерной глаукомой, за которыми наблюдал в течение 2 лет после операции [16]. По данным автора, стабилизация уровня ВГД с использованием гипотензивных препаратов отмечена в 67,3% случаев, только у 3 (5,5%) пациентов удалось компенсировать ВГД без дополнительных инстилляций. В послеоперационном периоде имели место такие осложнения, как цилиохориоидальная отслойка, отек роговицы и чрезмерная фильтрация. Главным фактором, определившим недостаточную эффективность имплантации шунта, автор называет формирование тонкой фиброзной мембраны, обтурирующей передний конец дренажного устройства.

A. Hueber, проанализировав результаты имплантации Gold Shunt+ в супрацилиарное пространство у 31 пациента с некомпенсированным ВГД на фоне далекозашедшей глаукомы, пришел к выводу о неэффективности данного метода дренирования, поскольку 24 (77%) пациентам потребовалось повторное гипотензивное вмешательство в результате повторного повышения уровня ВГД [17].

H. Hoeh сообщил о высокой безопасности и достаточной гипотензивной эффективности комбинированной операции факоэмульсификации катаракты и имплантации CyPass Micro-Stent, при которой средний уровень ВГД снизился всего лишь на 14% от исходного через 12 мес после операции [18]. Автор сообщает о таких осложнениях, как временная гипотония, транзиторное повышение значений ВГД и обструкция просвета.

Результаты клинических исследований Aquashunt и iStent Supra, представленные в единичных докладах, до настоящего времени широко не опубликованы.

В 2014 г. впервые был имплантирован силиконовый дренаж с микропорами StarFlo, однако результаты вмешательства в отдаленные сроки прослежены у небольшого количества пациентов, как правило, не сравнивались с результатами других типов хирургии и были отражены только в единичных публикациях [5, 13].

Представленный нами металлический имплантат изготовлен из нержавеющей стальной проволоки медицинского качества и по биологической инертности никак не уступает золотому дренажу. Безопасность и биологическая инертность медицинских изделий, изготовленных из нержавеющей стали для применения в офтальмологии доказаны экспериментально [19] и на большом клиническом материале [20], что послужило толчком к разработке и применению данного имплантата.

Через 12 мес после ОМЦ с введением металлического имплантата полный успех достигнут в 33,3% случаев, признанный — в 60,0%, неудача — в 6,7% наблюдений, что доказывает высокую эффективность применения данного имплантата в снижении значений ВГД. Средний уровень ВГД снизился на 28,7±12% от исходного и составил 19,9±1,3 мм рт.ст. (р=7Е—10).

Немаловажными достоинствами металлического имплантата из медицинской нержавеющей стали являются простота его конструкции, легкость имплантации, а также невысокая стоимость.

Закрытие циклодиализной щели в нашем исследовании отмечено только в 13% случаев, что указывает на высокую эффективность данного имплантата в поддержании циклодиализной щели в открытом состоянии.

За весь период послеоперационного наблюдения эксплантация данного устройства вследствие воспалительной реакции или по другим причинам не потребовалась ни в одном случае. Мы также не наблюдали дислокации этого приспособления. Все это указывает на безопасность применения данного имплантата в хирургии глаукомы.

Таким образом, можно достоверно говорить о целесообразности использования представленного имплантата в хирургическом лечении глаукомы различной этиологии, а также, базируясь на полученных результатах, можно рекомендовать данный имплантат для внедрения в широкую клиническую практику.

Заключение

Применение металлического имплантата достоверно и эффективно снижает уровень ВГД относительно исходного. Данное устройство поддерживает циклодиализную щель в открытом состоянии, что существенно снижает необходимость повторных хирургических вмешательств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.К., А.Ш., Г. Д., А.Б.

Сбор и обработка материала: А.Ш.

Статистическая обработка: А.Ш.

Написание текста: А.Ш., В.К., Г. Д.

Редактирование: М.Ф., В.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Кумар В. — д-р мед. наук, проф.; е-mail: kumarvinod1955@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-5489-4607

Фролов М.А. — д-р мед. наук, проф.; https://orcid.org/0000-0002-9833-6236

Шрадка А.С.С. — aспирант; https://orcid.org/0000-0001-5814-9041

Душина Г.Н. — канд. мед. наук; https://orcid.org/0000-0002-6243-1012

Беззаботнов А.И. — врач-офтальмолог; https://orcid.org/0000-0002-5677-3649

Автор, ответственный за переписку: Кумар Винод — д.м.н., проф.; е-mail: kumarvinod1955@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-5489-4607