Сочетание глаукомы и катаракты встречается в 14,6—76% случаев [1]. Для офтальмолога такие пациенты представляют собой проблему в плане выбора тактики лечения. На сегодняшний день существуют следующие хирургические варианты: ленсэктомия с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), поэтапное хирургическое лечение глаукомы и катаракты, а также комбинированная операция [2—5]. Любая из предложенных методик несет в себе не только положительные, но и отрицательные моменты, которые и определяют тактику хирургии в каждом конкретном случае. Так, при однокомпонентной ленсэктомии необходима медикаментозная компенсация внутриглазного давления (ВГД). Двухэтапная хирургия глаукомы и катаракты включает в себя психологические и временные аспекты для пациента, прогрессирование катаракты после вмешательства по поводу глаукомы, а также возможность осложнений каждой операции. За счет сложности метода одномоментная ленсэктомия и антиглаукомная хирургия сопровождаются риском интра- и послеоперационных осложнений, длительным реабилитационным периодом и требуют высокой квалификации хирурга [6]. Однако для офтальмолога комбинированная операция представляет определенный интерес в плане лечения сразу двух заболеваний — глаукомы и катаракты. Одно хирургическое вмешательство не так сказывается на психоэмоциональном состоянии пациента, как при двухэтапном оперативном лечении. Одномоментно решаются проблемы повышенного ВГД и низкой остроты зрения из-за катаракты [7, 8]. Во время факоэмульсификации имеется возможность применения методик микроинвазивной хирургии глаукомы MIGS (трабекулотомия и каналопластика ab interno, циклофотокоагуляция, а также применение стентов IStent Trabecular, Micro-Bypass stent, Istent inject, Hydrus microstent, Xen gel implant, Preserflo microShunt) [9—11]. В комбинированной хирургии для повышения гипотензивной эффективности офтальмологами используются искусственные дренажи (ксеноколлаген, клапан Ахмеда, ExPress), а также дренирование аутотканями (аутокапсула хрусталика) [12—16]. Нами была разработана операция факоэмульсификации с синустрабекулэктомией и имплантацией различных видов дренажей у пациентов с осложненной катарактой и некомпенсированной глаукомой.
Цель исследования — изучить гипотензивный эффект и зрительные функции комбинированной хирургии осложненной катаракты и глаукомы с использованием дренажей из ксеноколлагена и дигеля.
Материал и методы
В исследование было включено 89 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с осложненной катарактой, из них 39 (43,8%) мужчин и 50 (56,2%) женщин. Возраст больных варьировал от 47 до 82 лет, стаж глаукомы — от 7 мес до 8 лет.
Все пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — 43 пациента (48,3%), которым была проведена комбинированная хирургия катаракты и глаукомы с имплантацией дренажа из дигеля, 2-я группа — 46 (51,7%) больных, кому выполнена комбинированная хирургия катаракты и глаукомы с имплантацией дренажа из ксеноколлагена.
Характеристика пациентов 1-й группы: дооперационное тонометрическое ВГД — 27,2±1,7 мм рт.ст.; некорригированная острота зрения (НКОЗ) — 0,21±0,18 (от pr.l. certae до 0,5); максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) — 0,35±0,21 (от pr.l. certae до 0,8). Из 43 больных 4 (9,3%) имели начальную стадию глаукомы, 7 (16,3%) — развитую и 32 (74,4%) — далекозашедшую. По классификации LOCS III (The Lens Opacities Classification System III), у шести из 43 пациентов (13,9%) наблюдалась мягкая плотность хрусталика (nucleus color, NC1—3), у 30 (69,8%) — средняя (NC4—5), а у 7 (16,3%) — плотность NC6 (табл. 1).
Таблица 1. Предоперационная сравнительная характеристика пациентов обеих групп
| Группа | ВГД, мм рт. ст., М±m | НКОЗ, М±m | МКОЗ, М±m | Стадия глаукомы, n (%) | LOCS III, n (%) | ||||
| I | II | III | NC1—3 | NC4—5 | NC6 | ||||
| 1-я, n=43 | 27,2±1,1 | 0,21±0,09 | 0,35±0,13 | 4 (9,3) | 7 (16,3) | 32 (74,4) | 6 (13,9) | 30 (69,8) | 7 (16,3) |
| 2-я, n=46 | 27,3±0,9 | 0,29±0,12 | 0,33±0,1 | 2 (4,3) | 9 (19,6) | 35 (76) | 12 (26) | 28 (60,9) | 6 (13) |
Характеристика пациентов 2-й группы: дооперационное тонометрическое ВГД — 27,3±1,9 мм рт.ст.; НКОЗ — 0,29±0,19 (от pr.l. certae до 0,6); МКОЗ — 0,33±0,18 (от pr.l. certae до 0,7). Из 46 больных 2 (4,3%) имели начальную стадию глаукомы, 9 (19,6%) — развитую и 35 (76%) — далекозашедшую. По классификации LOCS III, у 12 (26%) из 46 пациентов наблюдалась мягкая плотность хрусталика (NC1—3), у 28 (60,9%) — средняя (NC4—5), а у 6 (13%) — плотность NC6 (см. табл. 1).
Учитывая преимущественное число случаев продвинутых стадий глаукомы (n=67; 75,3%), стоит отметить, что все пациенты, получающие максимальную гипотензивную терапию, не достигали «давления цели», хотя некоторые из них имели тонометрическое давление в пределах нормы согласно классификации уровня ВГД.
Всем пациентам перед оперативным вмешательством проведено обследование в следующем объеме: визометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, периметрия, тонометрия (по Маклакову), пахиметрия, офтальмометрия и α-сканирование.
Перед операцией все больные получали гипотензивные средства по максимальному режиму в виде неселективных блокаторов β-, β2-адренорецепторов, ингибиторов карбоангидразы и аналогов простагландинов.
Для достижения «давления цели» и улучшения зрительных функций всем пациентам проведена комбинированная хирургия, включающая факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ и гипотензивную операцию с имплантацией дренажа (ксеноколлагена или дигеля; патент РФ №2726457 от 14.07.20).
Дренаж из дигеля представляет собой прямоугольную пластину с закругленными краями, длиной 6,0 мм, шириной 4,0 мм, толщиной 0,1 мм, с 96 отверстиями размером 0,25 мм.
Ксеноколлаген — нерастворимый пористый коллаген, выделенный из костной ткани сельскохозяйственных животных, размером 4,0×1,5×0,5—0,8 мм. Данный имплантат эластичен, не рассасывается, не обладает токсичностью, иммуногенностью.
Техника операции. Длина основного тоннеля расчитывается в зависимости от размера применяемого дренежа (дигель — 6,0 мм; ксеноколлаген — 4,0 мм). При использовании дренажа из дигеля в 4,0 мм (при дренаже из ксеноколлагена — в 3,0 мм) от лимба (см. рисунок, а) на 11 часах склеротомом шириной 2,2 мм через конъюнктиву в переднезаднем направлении формируются интрасклеральный тоннель в поверхностных слоях склеры с выходом ножа через дренажный угол в переднюю камеру (см. рисунок, б) и два лимбальных парацентеза диаметром 1,0 мм. Затем производятся круговой капсулорексис при наполненной вискоэластиком передней камере и гидродисекция. При помощи ультразвука выполняются разлом и аспирация ядра хрусталика (см. рисунок, в); аспирационно-ирригационной системой удаляется кортекс и «отполировывается» задняя капсула хрусталика. Склеральный тоннель расширяется до 3 мм; через него при помощи инжектора имплантируется эластичная ИОЛ в наполненный вискоэластиком капсульный мешок. Цанговым пинцетом через парацентез и ножницами через склеральный тоннель формируется сквозная базальная колобома радужки (см. рисунок, г). Глубокий лоскут основания склерального тоннеля отделяется шпателем от плоской части цилиарного тела (см. рисунок, д), затем полностью удаляется вместе с трабекулярным аппаратом, тем самым обнажив плоскую часть циллиарного тела (см. рисунок, е) с активацией увеосклерального оттока. Перед имплантацией дренажу из дигеля, предварительно придают Т-образную форму за счет удаления боковых частей (см. рисунок, ж). Дренаж из ксеноколлагена применяется без коррекции его формы и размеров (см. рисунок, з). Далее любой из предложенных дренажей имплантируется в интрасклеральный тоннель следующим образом: один конец направляется в переднюю камеру над коломбой радужки, а другой выходит из склерального тоннеля в субконъюнктивальное пространство. На конъюнктиву накладывается непрерывный шов 10/0, выполняются гидратация парацентезов и инстилляция антибиотика (см. рисунок, и).
Техника операции:
а — замер 3—4 мм от лимба; б — формирование интрасклерального тоннеля (ширина 2,2 мм); в — факоаспирация хрусталика; г — формирование колобомы радужки; д — отделение основания склерального ложа от плоской части цилиарного тела; е — удаление склерального ложа; ж — имплантация дренажа из дигеля в склеральный тоннель; з — имплантация дренажа из ксеноколлагена в склеральный тоннель; и — наложение швов на конъюнктиву и гидратация тоннеля.
Этап факоэмульсификации проводился на универсальной офтальмологической системе микрохирургии глаза Optimed profi (Россия) с использованием ультразвуковой 3D-рукоятки и иглы 20G. Пациентам обеих групп имплантировались следующие ИОЛ (1-я/2-я группа): Akreos Adapt AO (Bausch&Lomb, США; 27/23); Optimed (Россия; 5/6); «Аквамарин» («НанОптика», Россия; 4/8); Synthesis (SIPY, Франция; 7/9).
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием лицензионного программного обеспечения Statistica (версии 8.0; StatSoft Inc., США). Приводимые параметры с нормальным распределением были представлены в формате М±m, где М — среднее значение, m — стандартная ошибка среднего.
Результаты
Интраоперационных осложнений у пациентов обеих групп не было. В раннем послеоперационном периоде наблюдалась выраженная разлитая фильтрационная подушка в месте выхода дренажа под конъюнктиву, швы конъюнктивы состоятельны, парацентезы и тоннель роговицы адаптированы. Осложнения послеоперационного периода у больных обеих групп представлены в табл. 2. Стоит отметить, что в некоторых случаях несколько осложнений сочетались в одном глазу (гипотензия с гифемой или отслойкой сосудистой оболочки).
Таблица 2. Послеоперационные осложнения у пациентов обеих групп, n (%)
| Осложнение | 1-я группа, n=43 | 2-я группа, n=46 |
| Гипотензия | 7 (16,3) | 9 (19,6) |
| Гифема | 8 (18,6) | 7 (15,2) |
| Десцеметит | 6 (14) | 11 (23,9) |
| Отслойка сосудистой оболочки | 3 (7) | 2 (4,3) |
| Расхождение конъюнктивы | 1 (2,3) | 0 |
За 24 мес наблюдения у пациентов 1-й группы тонометрическое ВГД составило 18,8 мм рт.ст., а МКОЗ — 0,51 (табл. 3). Большинству больных (n=36; 83,7%) в течение этого срока потребовалось назначение дополнительной гипотензивной терапии в виде комбинированных препаратов ингибитора карбоангидразы II и неселективного блокатора бета-адренорецепторов, а 19 (52,8%) из этих 36 пациентов добавлен аналог простагландина F2α. Стоит отметить, что для стабилизации глаукомного процесса у всех пациентов достигалось «давление цели» с учетом стадии развития глаукомы и кератопахиметрии. Превалирующее число больных (74,4%) было с далеко зашедшей стадией, что требовало компенсации давления до 16—18 мм рт.ст. В двух случаях (4,7%) дополнительная гипотензивная терапия не привела к необходимым целевым значениям уровня ВГД, что потребовало повторной антиглаукомной операции.
Таблица 3. Уровень тонометрического ВГД и зрительные функции у пациентов с дренажом из дигеля, М±m
| Стадия | Сроки наблюдения | |||||||||
| До операции | После операции | |||||||||
| 1 мес | 6 мес | 12 мес | 24 мес | |||||||
| ВГД | МКОЗ | ВГД | МКОЗ | ВГД | МКОЗ | ВГД | МКОЗ | ВГД | МКОЗ | |
| Начальная, n=4 | 27,0±1,0 | 0,27±0,14 | 17,3±1,1 | 0,89±0,08 | 19,6±0,06 | 0,93±0,04 | 20,2±1,2 | 0,92±0,06 | 20,3±1,0 | 0,91±0,07 |
| Развитая, n=7 | 26,8±0,9 | 0,39±0,09 | 18,1±1,4 | 0,87±0,09 | 18,5±1,0 | 0,85±0,07 | 19,2±0,9 | 0,88±0,1 | 19,9±0,8 | 0,86±0,06 |
| Далекозашедшая, n=32 | 27,3±1,2 | 0,33±0,13 | 18,3±0,8 | 0,55±0,1 | 18,1±0,9 | 0,59±0,09 | 18,6±0,7 | 0,54±0,1 | 18,4±1,1 | 0,51±0,07 |
| Всего, n=43 | 27,2±1,1 | 0,33±0,13 | 18,2±1,0 | 0,63±0,1 | 18,3±0,9 | 0,66±0,09 | 18,8±0,8 | 0,63±0,1 | 18,8±1,0 | 0,6±0,07 |
У пациентов 2-й группы тонометрическое ВГД составило 18,5 мм рт.ст., а МКОЗ — 0,58 (табл. 4). В течение срока наблюдения 34 (73,9%) больным потребовалось назначение дополнительной гипотензивной терапии в виде комбинированных препаратов ингибитора карбоангидразы II и неселективного блокатора бета-адренорецепторов, а 15 (44,1%) из этих 34 пациентов добавлен аналог простагландина F2α. У пациентов 2-й группы также достигалось целевое давление с учетом стадии развития глаукомы и кератопахиметрии. Из-за неэффективности дополнительной терапии в одном случае (2,2%) потребовалась повторная антиглаукомная операция.
Таблица 4. Уровень тонометрического ВГД и зрительные функции у пациентов с дренажом из ксеноколлагена, М±m
| Стадия | Сроки наблюдения | |||||||||
| До операции | После операции | |||||||||
| 1 мес | 6 мес | 12 мес | 24 мес | |||||||
| ВГД | МКОЗ | ВГД | МКОЗ | ВГД | МКОЗ | ВГД | МКОЗ | ВГД | МКОЗ | |
| Начальная, n=2 | 26,7±1,1 | 0,32±0,1 | 16,9±0,6 | 0,95±0,03 | 18,2±0,9 | 0,97±0,03 | 19,6±1,0 | 0,96±0,02 | 19,9±0,5 | 0,95±0,03 |
| Развитая, n=9 | 27,4±1.0 | 0,27±0,13 | 17,5±0,8 | 0,91±0,05 | 17,9±0,7 | 0,93±0,06 | 18,5±0,9 | 0,9±0,07 | 19,2±1,2 | 0,91±0,06 |
| Далекозашедшая, n=35 | 27,8±0,9 | 0,26±0,12 | 17,9±1,0 | 0,49±0,09 | 18,0±1,2 | 0,53±0,13 | 18,1±0,7 | 0,5±0,9 | 18,3±1,1 | 0,48±0,1 |
| Всего, n=46 | 27,8±0,9 | 0,26±0,12 | 17,8±0,9 | 0,59±0,08 | 17,9±1,1 | 0,63±0,11 | 18,2±0,8 | 0,6±0,08 | 18,5±1,1 | 0,58±0,09 |
Обсуждение
По результатам исследований многих авторов, комбинированная хирургия катаракты и глаукомы приводит к улучшению зрительных функций и стабилизации глаукомного процесса в послеоперационном периоде. Однако такой вид операции сопровождается большим количеством осложнений по сравнению с двухэтапной.
В работе А.С. Введенского и соавторов указано, что в первые дни после одномоментной ленсэктомии и синустрабекулэктомии во всех случаях наблюдалась стойкая гипотензия, которая в 75% случаев к 3-му месяцу мониторинга сменилась нормотензией, а у остальных больных — умеренной гипотензией [17]. Также у 60,7% пациентов в первые послеоперационные дни визуализировалась мелкая передняя камера на фоне гипотензии. У всех пациентов после комбинированной хирургии авторы отметили улучшение зрения по сравнению с дооперационным состоянием, но наблюдали незначительную тенденцию к прогрессированию глаукомного процесса и снижению зрительных функций в течение 3 лет наблюдения. В исследовании других офтальмологов [18] улучшение зрения через год после факотрабекулэктомии наблюдалось в 98% случаев, а истинное ВГД составляло 12,9 мм рт.ст. За весь срок наблюдения в 14% случаев имелась положительная динамика по полям зрения, а в 4% — отрицательная. По результатам нашей работы, у всех больных обеих групп в послеоперационном периоде отмечалось улучшение зрения с 0,33 и 0,26 до 0,6 и 0,58 соответственно (см. табл. 3, 4). Выраженная гипотензия у пациентов 1-й группы прослеживалась в 16,3%, 2-й — в 19,6% случаев (см. табл. 2). К моменту снятия швов с конъюнктивы (на 10-е сутки) у данных больных наблюдалась незначительная гипотензия.
В исследовании офтальмохирургов К.Б. Першина и соавторов применялась комбинация факоэмульсификации и непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией аутокапсулы хрусталика в интрасклеральное ложе [16]. При длительном (в течение 15 лет) наблюдении пациентов (n=107) авторы работы отметили стабильность зрительных функций с МКОЗ 0,59, что на 0,15 выше, чем до операции (0,44), а истинное ВГД составило 17,8 мм рт.ст. За весь срок наблюдения в 22,4% случаев отмечено ухудшение зрительных функций из-за повышенного ВГД по сравнению с толерантным. В этих случаях потребовалась повторная гипотензивная операция: в 7,4% (n=8) — лазерная десцеметогониопунктура, в 9,3% (n=10) — непроникающая глубокая склерэктомия, в 5,6% (n=6) — имплантация дренажа ExPress [16]. В нашем исследовании в течение 3 лет наблюдения выявилось стойкое повышение ВГД с неудачной медикаментозной компенсацией у двух пациентов (4,7%) 1-й группы и одного (2,2%) — 2-й группы, которым потребовалась повторная синустрабекулэктомия.
Также описано исследование, в котором во время сочетанной операции факоэмульсификации и непроникающей глубокой склерэктомии использовалась аутоткань (собственная склера пациента) для дренирования супрахориоидального пространства [19]. У всех оперированных пациентов (n=19) за короткий срок наблюдения (3 мес) данная методика позволила компенсировать ВГД с 33,4 до 16,0 мм рт.ст. и улучшить остроту зрения до 0,7. В одном случае наблюдалось повышение офтальмотонуса и потребовалась дополнительная медикаментозная терапия. Стоит отметить, что для определения достоверной эффективности такой операции в долгосрочной перспективе требуются большее количество материала и более длительный мониторинг.
Помимо аутодренажей в гипотензивной хирургии офтальмологами используются искусственные и биодренажи. С.И. Анисимовым и соавторами предлагается дренаж из костного коллагена I типа животного происхождения ксеноколлагена, который имплантируется в интрасклеральное ложе с частичным погружением в супрахориоидальное пространство [20]. Применение ксеноколлагена в комбинированной хирургии катаракты и глаукомы позволяет достигнуть гипотензивного результата без медикаментозного сопровождения в 70% случаев.
В комбинированной хирургии катаракты и глаукомы Ю.А. Гусев и соавторы используют одновременно имплантацию мини-шунта и коллагенового дренажа [15]. Происходит снижение уровня ВГД на 39% от исходного и отмечено увеличение остроты зрения до 0,83. По мнению авторов, применение двух дренажей является безопасной и эффективной манипуляцией в комбинированной хирургии катаракты и глаукомы.
В работе F. Valenzuela и соавторов проводится анализ использования факоэмульсификации с имплантацией клапана Ахмеда в хирургии катаракты и глаукомы [21]. При наблюдении пациентов в течение 2,5 года в 11% случаев отмечалась компенсация ВГД до целевых значений без дополнительной медикаментозной терапии, а в 89% — целевое давление достигалось при использовании одного гипотензивного лекарственного средства. По результатам нашей работы, в течение 2 лет наблюдения за больными обеих групп потребовалось назначение дополнительной гипотензивной терапии в виде комбинированных препаратов ингибитора карбоангидразы II и неселективного блокатора бета-адренорецепторов в 83,7% (n=36) и 73,9% (n=34) случаев соответственно, а в 52,8% (19 из 36) и в 44,1% (15 из 34) был добавлен аналог простагландина F2α.
Заключение
Наличие большого количества опубликованных работ, посвященных комбинированной хирургии осложненной катаракты и глаукомы, указывает на актуальность данной темы в ежедневной офтальмологической практике. В статье представлена разработанная методика факоэмульсификации с гипотензивным компонентом и имплантацией дренажа (дигель или ксеноколлаген). Применение дренажей из дигеля или ксеноколлагена в предложенной комбинированной хирургии осложненной катаракты и глаукомы приводит к одинаковому стабильному гипотензивному результату и высоким зрительным функциям. За 24 мес наблюдения у пациентов 1-й (n=43) и 2-й (n=46) групп тонометрические показатели ВГД составили 18,8 и 18,5 мм рт. ст. соответственно, а МКОЗ — 0,51 и 0,58.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Е.И., С.К.
Сбор и обработка материала: Е.И., Л.Н.
Написание текста: Е.И., Л.Н, С.К.
Редактирование: Л.Н., С.К.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.