Нарушение зрительного процесса, вызванное врожденной катарактой, различными видами аметропий или расстройством бинокулярной функции, может привести к развитию амблиопии, которая характеризуется стойким снижением остроты зрения [1]. В связи с этим данное заболевание является социально значимым.
Раннее выявление амблиопии крайне важно для обеспечения правильного развития органа зрения и исключения формирования низких зрительных функций в сочетании с нарушением бинокулярного зрения [2, 3]. Вместе с тем, поскольку лечение амблиопии лимитировано возрастом, необходимо как можно раньше диагностировать это состояние и выработать правильную стратегию дальнейших действий [4, 5].
К сожалению, в настоящее время не существует универсального и эффективного метода лечения амблиопии, и косвенным тому подтверждением является большой арсенал способов, описанных в литературе [6—8]. Целью консервативного лечения является реализация резервных функциональных возможностей «ленивого» глаза.
Для того чтобы заставить сетчатку функционировать в полную силу, существуют методы усиления нагрузки на амблиопичный глаз путем временного ослабления или исключения из работы парного глаза. Следует отметить, что первым методом лечения амблиопии была окклюзия, предложенная Ж.Л. Буффоном в 1743 г. [9]. В России во второй половине XX века акад. Э.С. Аветисов внес большой вклад в создание научного направления в диагностике и лечении амблиопии и бинокулярных расстройств.
В современной распространенной практике основными методами лечения являются очковая коррекция, соответствующая клинической рефракции, прямая окклюзия лучше видящего глаза, засветы сетчатки по Э.С. Аветисову, фотостимуляция сетчатки [10—16]. Авторы отмечали улучшение остроты зрения после фотостимуляции в основном при слабой степени амблиопии в 50—87% случаев. Преимуществом данного метода являются его физиологичность, отсутствие противопоказаний и осложнений, возможность применения в любом возрасте, простота в эксплуатации. Прямая окклюзия имеет право на существование, но имеет ряд недостатков [17, 18]. Эффективность более высокая у детей до 5 лет, при использовании в более старших группах положительный результат лечения уменьшается. Кроме того, метод может приводить к закреплению неправильной точки фиксации взора [19].
Альтернативой прямой окклюзии стала пенализация, суть которой в применении гиперкоррекции или циклоплегиков, а также их сочетания. Как и метод прямой окклюзии, пенализация не эффективна и сомнительна при наличии у ребенка неправильной точки фиксации взора на депривированном глазу.
Важным этапом в лечении явилось создание плеоптики (раздражение сетчатки с применением аппаратов различного принципа действия). Э.С. Аветисов [20, 21] предложил метод локального «слепящего» раздражения фовеа для лечения амблиопии при различных видах фиксации взора. Сложность реализации метода у детей младшего возраста ограничивает его применение.
В настоящее время лечение лучами лазера занимает лидирующее место. О положительном эффекте лазерстимуляции на сетчатку при амблиопии заявляют ряд авторов [22—28]. Низкоинтенсивное лазерное излучение образует спекл — структуру, которая осуществляет световую стимуляцию с последующим фотохимическим процессом в сетчатке и зрительном нерве, что тем самым улучшает проводимость нервных волокон. Также отмечаются повышение энергетических возможностей клеток и тканей, улучшение метаболических процессов, гемодинамики, что благоприятно влияет на зрительные функции. Клиническая эффективность лазерного воздействия выражалась в повышении остроты зрения, улучшении функционального состояния сетчатки в 67—82% случаев при средней и слабой степени амблиопии. При высокой степени амблиопии положительный результат наблюдался в 15—25% наблюдений.
Широкое распространение в лечении амблиопии получили методы электро- и магнитостимуляции [28—31]. Фундаментальные исследования о влиянии электростимуляции в магнитном поле на проводящую функцию зрительного нерва были проведены проф. Л.Ф. Линником, который доказал, что такой вид физического воздействия снижает концентрацию мембранно-связанного кальция, что сопровождается повышением электропроводимости аксонов зрительного нерва. Вследствие синхронного возбуждения сетчатки и волокон зрительного нерва при электростимуляции восстанавливается работоспособность тех элементов, которые были жизнеспособны, но не проводили «зрительную» информацию [32]. Важной особенностью метода является возможность использования индивидуальных параметров порога раздражителя. После курса электростимуляции повышение остроты зрения при рефракционной амблиопии отмечено в 84% случаев. Плеоптика использует магнитное поле в трех вариантах — в орбите, транскраниально, в проекции шейных симпатических ганглиев. В орбите воздействие направлено на цилиарную мышцу и сетчатку для улучшения микроциркуляции и питания. При транскраниальном воздействии, помимо вазоактивных свойств магнитного поля, используются его нейротропные и нейротрофические свойства в сочетании с воздействием на срединные структуры мозга с целью формирования адаптогенных реакций организма. При воздействии на шейные симпатические ганглии реализуется вегетотропное действие с преобладанием симпатокорректирующего эффекта [33].
Многие авторы включают электростимуляцию зрительного нерва в сочетании с магнитотерапией в комплекс лечения амблиопии различного генеза [35, 36]. Метод чрескожной электро- и (или) магнитной стимуляции зрительного нерва приводил к повышению остроты зрения и улучшению нейрофизиологических показателей сетчатки и зрительного нерва, по результатам названных авторов, в среднем в 63% случаев.
В последние годы стала активно проводиться биорегулирующая терапия у пациентов с амблиопией [36—40]. При этом используется пептидный биорегулятор кортексин, оказывающий тканеспецифический эффект на кору головного мозга. Метод лечения предусматривает электростимуляцию зрительного нерва с включением кортексина в виде фореза или инъекций. По данным авторов, улучшение остроты зрения, нейрофизиологических показателей сетчатки, зрительного нерва, формирование бинокулярного характера зрения у пациентов с дисбинокулярной амблиопией отмечено в 65—70% случаев.
В своей публикации N. Pescosolido, A. Stefanucci, G. Buomprisco демонстрируют препарат «Цитоколин», или цитивин дифосфат холин (ЦД-холин), ранее применявшийся в неврологии у пациентов с ишемическими, дистрофическими и травматическими поражениями. Цитоколин представляет собой нейропротектор нового поколения, завоевавший широкую популярность во многих странах мира. Авторы заявляют, что его прием повышает остроту зрения амблиопичного глаза на 45,7%, улучшает контрастную чувствительность в среднем на 2—3 дБ, вызывает позитивные изменения электроретинограммы (ЭРГ).
В публикациях В.Ш. Чередниченко [41] автор предлагает проведение комбинированного воздействия на различные каналы зрительной системы. Для восстановления зрительных функций амблиопичных глаз требуется весь арсенал специфических и неспецифических раздражителей, при этом воздействие может осуществляться различными физическими и техническими приемами. При таком подходе на полиморфные факторы патологического процесса воздействуют разные методы, а их синергия демонстрирует более высокий процент эффективности в плане растормаживания и повышения зрительных функций амблиопичного глаза.
Развитие компьютерных технологий дает возможность совершенствовать традиционные методологические подходы в лечении амблиопии. Компьютерные программы повышают работоспособность дефектного отдела зрительного анализатора за счет осмысленного решения пациентами предъявляемых зрительных задач, что способствует активации нейронов мозга и восстановлению межнейронных связей на всех уровнях зрительной системы. Лечение проходит в игровой форме, что позитивно оценивается пациентами. Разработан и внедрен в практику целый ряд программ, из которых оптимальными для лечения амблиопии являются «Цветок», входящая в лечебно-диагностический комплекс «Академик», и программа «Плеоптика 2+», которая состоит из четырех программ — «Тир», «Льдинка», «Крестик», «Галактика» [42, 43]. Так, у детей с рефракционной амблиопией после курса плеоптического лечения с использованием компьютерных программ отмечалось повышение остроты зрения в 66,7% случаев в зависимости от степени амблиопии.
Обособленно в компьютерных технологиях стоит метод когнитивной модуляции остроты зрения (КМОЗ) или видеокомпьютерный аутотренинг. Принцип технологии КМОЗ реализуется по классической схеме выработки инструментального условного рефлекса, впервые описанного акад. И.П. Павловым. По учению И.П. Павлова, условные рефлексы возникают при определенных условиях и исчезают при их отсутствии, формируются на базе безусловных рефлексов при участии высшей нервной деятельности. Принципиальным отличием является реализуемый через принципы биологической обратной связи контроль изменений активности электроэнцефалограммы (ЭЭГ) в зависимости от текущей зрительной афферентации [44]. Создается замкнутая система: оптические рецепторы глаза — кортикальный центр зрительного анализатора — ЭЭГ-сигнал от коры головного мозга — воспроизведение ЭЭГ-сигнала компьютерной системой — видеосистема. Выявлена зависимость между формированием α-ритма и остротой зрения. Разработанный метод направлен на обучение пациента управлению α-активностью головного мозга. Воздействие при этом идет на ретино-кортикальный путь. Предложенный способ позволяет восстановить и закрепить нарушенные афферентные и эфферентные нервные связи между оптическим рецептором глаза и зрительным центром коры. Эффективность способа, по данным исследователей, составила 70% от общего числа детей в сроки наблюдения до 6 мес.
Очередным методом, оказывающим влияние на ретинокортикальные связи, является паттернстимуляция [45]. По биологическому эффекту метод перекликается с лазерным воздействием. При этом в качестве источника стимуляции используют горизонтально расположенный калейдоскоп, содержащий окрашенные светопрозрачные элементы. Осуществляют одновременное воздействие светом с различной длиной волны на центральный участок поля зрения изменяемых по времени световых импульсов различного цвета. Цветостимуляция позволяет воздействовать на проприоцептивный компонент. После курса лечения острота зрения повышается в 77,8% случаев.
Большие надежды офтальмологи возлагают на рефлексотерапию. Методы лечения функциональной скотомы [46] у детей подразумевают поочередное воздействие на частоте молекулярного спектра излучения и поглощения атмосферного кислорода на две биологически активные точки кожи. Для этого используют КВЧ-излучение терагерцевого диапазона. КВЧ-излучение меняет деятельность кожно-висцеральных рефлексов, деятельность нервной системы.
Для лечения амблиопии тяжелой степени используется лазерная инфракрасная транспупиллярная термотерапия [47]. Воздействие осуществляют непосредственно на диск зрительно нерва и перипапиллярную сетчатку. Способ обеспечивает повышение остроты зрения за счет улучшения проводимости нервных волокон зрительного нерва. Использование малых энергий лазера дает эффект биостимуляции, усиливая фагоцитарую активность пигментного эпителия, способствуя удалению продуктов распада нейрорецепторов, стимулируя процессы микроциркуляции и увеличивая антиоксидантную активность сетчатки.
Научно-технический прогресс дал возможность реализоваться совершенно новому способу лечения амблиопии посредством транскраниальной микрополяризации (ТКМП) [48]. Способ был разработан и обоснован в Институте экспериментальной медицины АМН. В основе клинических эффектов, получаемых при использовании ТКМП, лежат фундаментальные исследования Е. Пфлюгера (1869), Н.П. Бехтеревой (1978) по изучению влияния постоянного тока на нервную ткань, учение о парабиозе Н.Н. Веденского (1901), обширные исследования Р.С. Русинова (1969), посвященные формированию поляризационной доминанты. Посредством ТКМП оказывается неинвазивное воздействие малым постоянным током на корковое представительство зрительного анализатора. Проведенные исследования позволили утверждать модулирующее влияние микрополяризации на нейродинамические процессы [49—52], в основе которых лежит изменение уровня поляризации клеточных и синаптических мембран, что является необходимым условием для коррекции нарушенных функций. В результате формируется новое функциональное состояние ЦНС, более близкое к норме, с достижением физиологического уровня нарушенного в ходе патологического процесса динамического гомеостаза, что обеспечивает новый уровень реализации различных видов деятельности. Данная процедура позволяет направленно воздействовать не только на корковые структуры, находящиеся в подэлектродном пространстве, но и по системе транссинаптических связей на глубже расположенные отделы головного мозга, т. е. на систему кортико-ретинальных связей, оказывая тем самым селективно-системное влияние. На основании нейрофизиологических и клинических исследований установлено, что развитие амблиопии связано со сложными процессами нарушения межнейронального взаимодействия на различных уровнях зрительной системы, начиная от сенсорной сетчатки и заканчивая центральным отделом в затылочной доле коры головного мозга. Существует прямая корреляция между показателями остроты зрения и биоэлектрической активностью мозга пациентов с амблиопией, поэтому метод ТКМП патогенетически обоснован. Задавая новый уровень активности нейронов зрительной коры и кортико-ретинальных проводящих путей, повышается острота зрения. Воздействие малым постоянным током приводит к перестройке функциональных, биохимических и морфологических характеристик деятельности ЦНС, в частности зрительной коры, устраняя парабиотические процессы. Отмечено улучшение кровотока глаз и головного мозга. Эффективность лечения составляет 81,4% по повышению остроты зрения, 82,4% — по улучшению электрофизиологических показателей ретинокортикального пути.
Заключение
Внедрение в клиническую практику различных методов позволило усовершенствовать лечение амблиопии разной по этиологии и степени выраженности. Эффективность новых разновидностей лечения оценивается не только динамикой остроты зрения, но и показателями электрофизиологических исследований, контрастной и световой чувствительности, аккомодативно-вергентного взаимодействия, а также, как ни странно, уровнем психического развития, так как сенсорное развитие является фундаментом интеллектуального фона.
Возможности процедур продолжают расширяться, ликвидируя пробелы каждой предыдущей. Поиск инноваций, которые позволят максимально эффективно устранить проявления ленивого глаза с минимальными финансовыми, временны́ми и энергетическими затратами, будет продолжен.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Должич Алина Валерьевна — врач офтальмолог