Заболевания век и конъюнктивы имеют наибольший удельный вес (24,2 и 68,1% соответственно) в структуре воспалительных заболеваний глаз, число случаев которых фиксируют до 18 млн ежегодно [1]. Особого внимания заслуживает хронический круглогодичный аллергический конъюнктивит, нередко сопровождающийся вовлечением в патологический процесс век. В последние годы распространенность данной патологии превышает 23% от общего числа аллергических заболеваний глаз [2, 3]. Этиологическим фактором этого заболевания может выступать любой аллерген как самостоятельно, так и в качестве поливалентной, а также перекрестной аллергии [2, 4, 5]. Играет роль гиперчувствительность к пыльцевым, бытовым, эпидермальным, инфекционным (хламидийному — Chl. psittaci, бактериальным, грибковым и пр.) и особенно пищевым аллергенам. Принято считать, что в основе развития таких процессов лежит аллергическая реакция замедленного типа (IV тип — клеточно-опосредованные иммунные реакции) [2, 4, 6, 7]. Однако поливалентная аллергия и перекрестные аллергические реакции дополнительно включают механиз-мы быстрого иммунного ответа — I типа, а реакция на пищевые аллергены, нередко сопровождающая рассматриваемую патологию, — иммунный ответ III типа (повреждение иммунными комплексами) [4, 7, 8].

В диагностике хронического круглогодичного аллергического конъюнктивита важен тщательно собранный аллергологический анамнез, в 70% случаев позволяющий правильно предположить этиологический аллерген. Уточняющий диагноз ставят с использованием кожных аллергологических проб, лабораторной аллергодиагностики (проводят провокационные тесты, радиоаллергосорбентный тест, иммуноферментный анализ, а также тест с использованием САР-system, MAST-CLA-system и др.) и, наконец, методом обнаружения эозинофилов в соскобе с конъюнктивы (от 4,0 до 90,0%) и в крови (10,0—12,0%) [4, 8].

Особую роль в патогенезе токсико-аллергических реакций играет условно-патогенный клещ Demodex, который можно обнаружить на ресницах у 39—88% больных с блефароконъюнктивитом до 70 лет и у каждого больного старше 70 лет [6, 9]. В таких случаях развивается аллергическая реакция замедленного типа (IV тип — клеточно-опосредованные иммунные реакции), предрасполагающая к аллергическим реакциям на другие антигены, особенно бактериальные [10]. Актуальность этой проблемы связана и с достаточно частым (относительно здоровых лиц) обнаружением у таких больных микрофлоры в конъюнктивальной полости [11, 12].

Лечение больных с аллергическим блефароконъюнктивитом базируется на системном и местном применении противоаллергических препаратов (антигистаминных средств, стабилизаторов мембран тучных клеток и препаратов с комбинированным эффектом), многие из которых могут быть использованы и при лечении детей (табл. 1).

Из антигистаминных средств наиболее широкое использование получил азеластин, избирательно блокирующий Н1-рецепторы, стабилизирующий мембраны тучных клеток, замедляющий образование и выделение биологически активных веществ, а также снижающий количество эозинофилов и клеток молекулярной адгезии. В качестве стабилизатора мембран тучных клеток чаще всего используется кромоглициевая кислота.

Вместе с тем все более активное применение в лечении больных рассматриваемого профиля находят препараты комбинированного действия, которые обладают одновременно антигистаминным и стабилизирующим тучные клетки эффектом. Среди них можно выделить олопатадин, разрешенный к использованию у детей с 3-летнего возраста.

Кроме того, ряд препаратов рассматриваемой фармакологической группы содержат комбинацию нескольких действующих веществ. Так, сочетание дифенгидрамина гидрохлорида (антагонист гистаминовых H1-рецепторов первого поколения) с альфа-адреномиметиком нафазолином использовано в препаратах «Бетадрин» и «Полинадим». Комбинация лоратадина (блокатора H1-гиста-миновых рецепторов продолжительного действия, ингибирующего высвобождение гистамина и лейкотриена С4 из тучных клеток) с интерфероном альфа-2b человеческим рекомбинантным представлена в отечественном лекарственном препарате «Аллергоферон» (гель для местного и наружного применения, производитель — биотехнологическая компания ФИРН М).

Широко востребованной в детской офтальмологии оказалась оригинальная комбинация интерферона альфа-2b человеческого рекомбинантного с дифенгидрамина гидрохлоридом (глазные капли «Офтальмоферон», ФИРН М) [3, 9, 13—16]. В литературе представлены многочисленные сведения, доказывающие иммуномодулирующее, противовирусное, дезинфицирующее, антипролиферативное, а также противовоспалительное действие этого препарата как у взрослых, так и у детей. Отмечено также, что препарат дополнительно оказывает антигистаминный эффект и отчасти обладает свойствами искусственной слезы [1—3, 5, 6]. При этом исследователи не отмечали нежелательных явлений ни местного, ни системного характера [1, 5, 8, 13, 14].

Вместе с тем малочисленны данные, свидетельствующие о возможностях использования рассматриваемого препарата у больных с хроническим блефароконъюнктивитом, в патогенезе которого большое значение имеют аллергические реакции, а синдром «сухого глаза» диагностируют чаще, чем в 80,0% наблюдений [17]. Эти обстоятельства и явились причиной выполнения данного исследования.

Цель работы — изучить возможности использования препарата «Офтальмоферон» в лечении детей с хроническим аллергическим и демодекозным блефароконъюнктивитом.

Обследованы 40 детей (80 глаз) в возрасте от 3 до 17 лет с хроническим аллергическим (1-я группа, 20 детей, 40 глаз) и демодекозным (2-я группа, 20 детей, 40 глаз) блефароконъюнктивитом на базе офтальмологического отделения ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.

В 1-ю группу включены пациенты, в сыворотке крови которых методом иммуноферментного анализа были выявлены аллергенспецифические IgE-антитела (тест-системы «Алкор-Био», Санкт-Петер-бург) на фоне отягощенного аллергологического анамнеза и клинической картины блефароконъюнктивита. Во 2-ю группу вошли дети с блефароконъюнктивитом, у которых при микроскопии ресниц с помощью зеркального микроскопа Биолам (ЛОМО) (объектив х7, окуляр х8) был обнаружен клещ Demodex. Критерием диагностики явилось выявление 6 и более особей клеща в стандартном диагностическом препарате из 16 ресниц.

Каждая группа в зависимости от использованной схемы терапии была разделена на 2 подгруппы (А — подгруппа наблюдения, Б — подгруппа контроля). Лечение больных подгрупп, А предусматривало 4-кратные инстилляции в конъюнктивальную полость препарата «Офтальмоферон» на фоне «базовой» терапии хронического блефароконъюнктивита в течение 4 нед.

Кроме того, пациентам обеих групп была назначена системная противоаллергическая терапия с использованием стабилизатора мембран тучных клеток кетотифена и антигистаминного препарата «Фенкарол». Кетотифен детям с 3 лет назначали по 5 мл в сиропе (0,5 мг) 2 раза в день, либо по 1 таблетке (1 мг) 2 раза в день длительным курсом (3 мес). Фенкарол назначали 5-дневным курсом 2 раза в сутки: детям 3—7 лет — по 10 мг, от 7 до 12 лет — по 10—15 мг, старше 12 лет — по 25 мг.

Дети подгруппы, А 1-й группы (с обнаруженным в конъюнктивальной полости Staphylococcus aureus, при лабораторно доказанной сенсибилизации к нему) получали инстилляции антибактериальных препаратов с учетом чувствительности к ним возбудителя курсом 4 нед.

У детей 2-й группы терапия была дополнена акарицидными препаратами для обработки краев век после их массажа (использовали спиртовый настой полыни горькой), а также средствами фитоблефарогигиены акарицидной направленности.

Всем больным до начала лечения, а также на 1, 2, 4 и 6-й его неделях проводили стандартное офтальмологическое обследование с биомикроскопией свободного края век, оценкой индекса слезного мениска [18], а также постановкой пробы по M. Norn — у детей старше 10 лет.

У всех пациентов до лечения и на 6-й неделе от момента его начала был взят материал из конъюнктивальной полости для исследования характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам дисковым методом. В те же сроки производили цитологическое исследование материала соскобов с конъюнктивы с контролем содержания эозинофилов в цитограмме. С целью обнаружения и контроля за присутствием клеща Demodex больным была выполнена микроскопия ресниц до лечения, а также на 4-й и 6-й его неделях с составлением акарограмм.

Динамику субъективных и объективных клинических признаков блефароконъюнктивита оценивали у 34 детей школьного возраста (68 глаз) на 1, 2, 4 и 6-й неделях наблюдения по 4-балльной шкале [19]: 0 — отсутствие признака; 1 — едва уловимые проявления признака; 2 — отчетливые проявления признака; 3 — резко выраженные проявления признака.

Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики (Поллард Дж., 1982; Рунион Р., 1982) на ПЭВМ с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 5.0, Statgraphics v.7.0 и др.).

У детей с аллергическим блефароконъюнктивитом (1-я группа) в обеих сравниваемых подгруппах уже через 1 нед терапии отмечена устойчивая положительная динамика в отношении большинства объективных клинических признаков блефароконъюнктивита (табл. 2). Так, показатели гиперемии краев век и конъюнктивы составили 1,2±0,2 в сравнении с исходными 2,5±0,2 в первой подгруппе и 1,7±0,1 в сравнении с 2,4±0,2 во второй (контрольной) подгруппе (p<0,01). Сходная динамика прослеживается и в отношении пастозности век (1,0±0,2 и 2,1±0,2; 1,6±0,2 и 2,3±0, 2 соответственно, p<0,01).

При этом уже с 1-й недели лечения динамика выраженности гиперемии краев век и конъюнктивы, а также пастозности век в подгруппе, А (пациенты которой, помимо базовой терапии, получали «Офтальмоферон») оказалась достоверно более позитивной в сравнении с соответствующими показателями подгруппы Б (контрольной) (1,2±0,2 и 1,7±0,1; 1,0±0,2 и 1,6±0,2 балла соответственно, p<0,01). Примечательно, что статистически достоверными различия между контролируемыми показателями обеих подгрупп оставались в течение 2 нед.

Исключение составила динамика показателей толщины краев век, в отношении которой достоверные результаты получены лишь через 2 нед терапии. При этом они значимо не различались и в сравниваемых подгруппах.

Как видно из табл. 3, сходная тенденция прослеживается и в отношении динамики субъективных симптомов аллергического блефароконъюнктивита. Так, уже с 1-й недели лечения в обеих подгруппах было отмечено статистически достоверное уменьшение выраженности тяжести век, дискомфорта и зуда (p<0,01). При этом пациенты, получавшие дополнительно инстилляции Офтальмоферона, в отличие от больных подгруппы контроля достоверно реже предъявляли жалобы на зуд век в течение 2 нед (p<0,01) и на ощущения тяжести век в течение 4 нед (p<0,01) соответственно.

При демодекозном блефароконъюнктивите (2-я группа) так же, как и при хроническом аллергическом процессе (1-я группа), независимо от использованной схемы лечения достоверное (p<0,01) уменьшение выраженности гиперемии краев век и конъюнктивы, а также пастозности век было отмечено уже на 1-й неделе терапии (см. табл. 2). Причем в подгруппе, А на фоне дополнительных инстилляций Офтальмоферона динамика этих показателей на 1-й неделе лечения оказалась достоверно более выраженной, чем в подгруппе Б (контрольной) (p<0,01). Так, показатели пастозности век, а также гиперемии краев век и конъюнктивы у детей, получавших инстилляции Офтальмоферона, составили 0,9±0,1 и 0,8±0,1 соответственно по сравнению с 1,3±0,1 и 1,6±0,2 в контрольной подгруппе (p<0,01). При этом достоверная разница в показателях обеих подгрупп также сохранялась в течение первых 2 нед терапии.

Динамика субъективных симптомов хронического демодекозного блефарита (см. табл. 3) подчиняется отмеченным выше закономерностям. Так, в обеих подгруппах уже с 1-й недели лечения наблюдалось достоверное снижение выраженности ощущений тяжести век, дискомфорта и зуда (p<0,01). При этом дети из подгруппы, А в сравнении с пациентами подгруппы контроля (Б) достоверно реже (p<0,01) предъявляли жалобы на зуд век и ощущения тяжести век в течение 2 нед, а на дискомфорт — в течение 1-й недели терапии.

Кроме того, было установлено, что у больных с демодекозным блефароконъюнктивитом 4-недельные инстилляции Офтальмоферона в конъюнктивальную полость отразились на показателях акарограмм (8,6±0,1 до лечения по сравнению с 2,9±0,3 на 6-й неделе терапии, p<0,005) в отличие от данных контрольной подгруппы (8,3±0,3 по сравнению с 4,6±0,3, p<0,01). Возможно, это связано со стимуляцией местного иммунитета пациента рекомбинантным интерфероном альфа-2b, что, по-видимому, отражается на жизненном цикле клеща Demodex.

Как видно из табл. 4, у больных с аллергическим и демодекозным блефароконъюнктивитом, получавших в инстилляциях «Офтальмоферон», отмечено несколько более выраженное снижение клеточной инфильтрации конъюнктивы эозинофилами, что, однако, не проявлялось статистически достоверными различиями (p>0,01).

И, наконец, на фоне проводимой терапии было отмечено достоверное снижение потребности пациентов в слезозаместительной терапии. Так, частота инстилляций слезозаместителей детям 1-й и 2-й групп, дополнительно получавшим «Офтальмоферон», снизилась (или их необходимость вовсе отсутствовала) в среднем с 2,2±0,3 до 1,0±0,3 и с 2,4±0,2 до 1,1±0,2 соответственно (p<0,01). В подгруппах Б — только с 2,4±0,3 до 2,0±0,3 и с 2,2±0,3 до 1,9±0,2 соответственно (p>0,05).

Полный лечебный эффект (регистрировали при выраженности анализированных симптомов блефароконъюнктивита от 0 до 1) у всех детей с хроническим аллергическим блефароконъюнктивитом был достигнут к 4-й неделе терапии без достоверной разницы между показателями сравниваемых подгрупп. У детей с демодекозным блефароконъюнктивитом независимо от вида использованной терапии подобный результат был получен только к 6-й неделе лечения.

На протяжении всего исследования нами не было выявлено каких-либо нежелательных побочных эффектов от применения указанных схем терапии хронического блефароконъюнктивита во всех сравниваемых подгруппах больных.

1. Инстилляции Офтальмоферона в конъюнктивальную полость детей с хроническим блефароконъюнктивитом различной этиологии способствуют более выраженной положительной динамике клинических признаков заболевания в течение первых 2—4 нед терапии.

2. Инстилляции Офтальмоферона 4-недельным курсом больным с демодекозным блефароконъюнктивитом положительно влияют на показатели акарограмм, а также способствует снижению эозинофильной инфильтрации конъюнктивы.

3. Высокая эффективность и отсутствие нежелательных побочных эффектов позволяют рекомендовать лекарственный препарат «Офтальмоферон», капли глазные, к широкому использованию в лечении хронического аллергического и демодекозного блефароконъюнктивита у детей.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Л.П., В.Б.

Сбор и обработка материала: Л.П.

Статистическая обработка: Л.П.

Написание текста: Л.П., В.Б.

Редактирование: Л.П., В.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.