Осложнения после удаления катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у детей, оперированных в возрасте от 1 до 12 месяцев

В последние годы в детской офтальмологии все шире используется интраокулярная коррекция после удаления катаракты у детей. Ряд авторов отмечают высокие функциональные результаты после первичной имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) у детей, оперированных по поводу врожденной катаракты в первые 3 мес жизни [5].

В то же время именно данной возрастной группе присущ риск развития ряда тяжелых послеоперационных осложнений, что сдерживает внедрение хирургических вмешательств с имплантацией гибких ИОЛ в этом возрасте[1, 3, 6-8].

Цель работы - изучение осложнений послеоперационного периода у детей, оперированных в возрасте от 1 до 12 мес по поводу катаракты с имплантацией ИОЛ.

Проведено обследование и удаление врожденной катаракты у 97 детей (138 глаз) с имплантацией ИОЛ. Для анализа результатов дети разделены на 4 группы по возрасту в момент хирургического вмешательства. В 1-ю группу включены 32 ребенка (40 глаз) в возрасте 1-3 мес, во 2 ю - 28 детей (43 глаза) в возрасте 4-6 мес, в 3-ю - 11 детей (19 глаз) в возрасте 7-9 мес и в 4-ю - 26 детей (36 глаз) в возрасте 10-12 мес. Срок наблюдения после операции от 6 мес до 10 лет, в среднем 4,3±2,5 года.

Наиболее часто встречающимися видами катаракт были ядерные, полиморфные и диффузные (соответственно 29,0, 25,4 и 16,7%). Сравнительно редко встречались катаракты, сочетающиеся с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ППГСТ) - 10 (7,3%) случаев.

Техника операции описана ранее [2]. В 127 случаях проведена имплантация ИОЛ внутрикапсулярно, в 11 (8,0%) - в иридоцилиарную борозду, что связано в 3 случаях с разрывом мутной истонченной задней капсулы во время выхождения линзы из картриджа. В 4 случаях при полурассосавшихся катарактах отмечен дефект задней капсулы, что обнаружилось после вскрытия передней капсулы хрусталика. В остальных 4 случаях это было обусловлено недостаточным опытом в проведении капсулорексиса у грудных детей. Имплантировались гибкие ИОЛ Alcon Natural (53 случая), Alcon IQ (38), Centerflex (32), более редко Alcon MA60AC (11), жесткие ИОЛ Уфаленс-1 полиметилметакрилат (ПММА) в 4 случаях у детей 10-12 мес.

Наиболее частым осложнением в раннем послеоперационном периоде явилось развитие фибринозно-экссудативной реакции (ФЭР), которая определялась по классификации Н.М. Сергиенко и З.Ф. Веселовской [4] (табл. 1).

В раннем послеоперационном периоде частота осложнений составила 15,2% (21 случай).

Казалось бы, операции, проведенные в первые недели жизни, должны быть связаны с большим числом осложнений вследствие возрастных особенностей (меньший диаметр роговицы, более мелкая передняя камера, затрудняющая манипуляции в ней, малый объем капсулярного мешка, делающий довольно сложным этап введения в него ИОЛ). Но наибольшее количество ранних послеоперационных осложнений (22,2%) выявлено в старшей возрастной группе - у детей 10-12 мес. Разница по отношению к остальным возрастным группам недостоверна (p>0,5). Это связано с тем, что в 4 случаях имплантировали жесткие ИОЛ из ПММА, в трех из которых наблюдалась ФЭР II степени. Необходимо также отметить, что отработка технологии хирургических вмешательств у грудных детей проводилась в группе детей 10-12 мес и лишь с накоплением опыта ранних вмешательств снижался возраст, в котором делали операцию. В остальных группах частота данного осложнения практически не различалась.

Гифему наблюдали в одном случае у 2-месячного ребенка с катарактой и передним вариантом синдрома ППГСТ, это было связано с неполной эндокоагуляцией сосудов ретрохрусталиковой мембраны. Через 2 мес после операции развилась вторичная катаракта, потребовавшая хирургического удаления. В другом случае у пациента в возрасте 12 мес с задним вариантом синдрома ППГСТ после эндокоагуляции и пересечения шнура гиалоидной артерии наблюдали кровотечение в переднюю камеру и в стекловидное тело, остановленное введением гемостатиков и передней витрэктомией. В третьем случае у пациента в возрасте 12 мес кровотечение наблюдали из склерокорнеального тоннеля, который использовался нами в единичных случаях, в период отработки техники вмешательств у грудных детей, так как при имплантации ИОЛ через данный разрез относительно мелкая передняя камера затрудняет введение линзы в капсулярный мешок.

В одном случае гифема была обусловлена травмой радужной оболочки во время проведения трансцилиарного разреза и манипуляций наконечником витреотома 20G.

Наиболее тяжелое осложнение - зрачковый блок - наблюдался в одном случае у 7-месячного ребенка после имплантации ИОЛ в иридоцилиарную борозду, оно купировано проведением базальной иридэктомии с передней витрэктомией. Необходимо отметить, что данное осложнение развилось после вмешательства, проведенного офтальмохирургом с небольшим стажем работы в полостной детской хирургии (7 лет). Относительно небольшой опыт работы не позволяет быстро оперировать детей раннего возраста, а сложность в проведении капсулорексиса у грудных детей привела в нескольких случаях к иридоцилиарной фиксации ИОЛ, что, по-видимому, и явилось причиной развития послеоперационного воспаления.

Развитие вторичной катаракты (табл. 2)

Вторичная глаукома развилась у 8 детей: у одного ребенка, оперированного в возрасте 3 мес с имплантацией гибкой ИОЛ в иридоцилиарную борозду, - через 5 мес, и у 6 детей - через 5-8 и 10 лет после имплантации ИОЛ.

В этих случаях давление компенсировано назначением местного гипотензивного лечения. У одного ребенка, оперированного в возрасте 1 мес, через 3 нед развилась вторичная глаукома, связанная с введением в конце операции взвеси промытого триамцинолона в переднюю камеру. По данным ряда авторов, введение триамцинолона в переднюю камеру препятствует развитию воспалительной реакции в послеоперационном периоде [4]. Давление было компенсировано проведением фильтрующей операции с аппликацией митомицина через 1 мес после первой операции без назначения местного гипотензивного лечения.

Послеоперационный иридоциклит развился у двух детей 2 и 4 мес с передним вариантом синдрома ППГСТ и завершился развитием плотного воспалительного помутнения оптической оси, удаленного хирургическим путем. У ребенка 7 мес через 3 мес после устранения зрачкового блока развилось плотное помутнение, потребовавшее разделения спаек и удаления фиброзной пленки.

У одного ребенка, оперированного в 12 мес, после имплантации ИОЛ из ПММА в иридоцилиарную борозду развился захват ИОЛ.

Все операции в данных группах были выполнены двумя офтальмохирургами со стажем работы в области полостной детской хирургии 25 и 7 лет. Проведено соответственно 131 и 7 операций у грудных детей. После 7 операций, проведенных хирургом со стажем 7 лет, у 4 детей возникли тяжелые осложнения, связанные с дефектами хирургической техники, в частности с имплантацией ИОЛ в иридоцилиарную борозду.

1. Частота послеоперационных осложнений за исключением вторичного помутнения оптической оси у детей, оперированных в возрасте от 1 до 12 мес, не различается. Вторичное помутнение оптической оси достоверно чаще возникает у детей 1-3 мес жизни.

2. Наибольшее количество тяжелых осложнений отмечается у детей с синдромом ППГСТ, что требует разработки способов и показаний к хирургическому лечению.

3. Результаты хирургических вмешательств у грудных детей с катарактой зависят от опыта офтальмохирурга в детской полостной хирургии.

4. Поскольку частота фибринозно-экссудативной реакции на имплантацию жестких ИОЛ из ПММА высокая, использование данных линз у детей грудного возраста с катарактой противопоказано.