Известно, что кератоконус (КК) является хроническим дистрофическим невоспалительным заболеванием роговицы, сопровождающимся постепенным ее истончением и изменением формы. Клинический паттерн КК характеризуется конусовидной деформацией роговицы и расположением эктазии в ее центральной или парацентральной зоне. По мере прогрессирования деформации происходит увеличение иррегулярного астигматизма и миопической рефракции глаза, что в совокупности приводит к значительному снижению зрительных функций. Согласно данным клинических наблюдений, манифестация заболевания приходится на молодой трудоспособный возраст, а стабилизация патологического процесса в ряде случаев наступает в возрастном диапазоне 40—45 лет — критическом в плане дебюта инволюционных процессов, в частности катаракты [3]. Катаракта в сочетании с КК является дополнительным фактором, снижающим зрительные функции и ухудшающим качество жизни. Ряд авторов отмечают, что катаракта при КК встречается чаще и первые признаки помутнения хрусталика наблюдаются в более раннем возрасте, нежели в здоровой популяции людей [4, 5]. В особенности данный факт характерен для пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу прогрессирования КК и получавших различные схемы консервативной терапии, в частности терапию глюкокортикоидами [5, 6].

Имеющиеся на сегодняшний день стандартизированные методики по проведению факоэмульсификации (ФЭ) и расчету интраокулярной линзы (ИОЛ) не применимы в отношении пациентов с КК по ряду причин:

— Наличие топографических и рефракционных особенностей роговицы. В частности, иррегулярный астигматизм различной степени выраженности зачастую снижает достоверность показателей кератометрии, необходимых для корректного расчета ИОЛ [4, 7, 8]. Помимо этого имеющиеся структурные нарушения роговицы (наличие помутнений при выраженных стадиях заболевания или ранее проведенные оперативные вмешательства по поводу КК) могут потенциально осложнять проведение биометрии и определения аксиальной длины глаза [9, 10].

— Склонность этого заболевания к прогрессированию и изменению топографии и рефракции роговицы, что может влиять на отдаленный рефракционный исход после ФЭ. Кроме того, нельзя исключить и провоцирующее воздействие самой операции на этот процесс [5, 14].

Параллельно с этим в настоящее время существует проблема выбора тактики хирургического ведения пациентов при сочетании КК и катаракты. В литературных источниках описаны одноэтапный подход к лечению катаракты при КК и лечение в несколько этапов [5, 14]. Первый подразумевает непосредственное проведение ФЭ с имплантацией сферической или торической ИОЛ. Обязательным условием одноэтапного лечения является наличие клинически стабилизированного КК, относительно высоких показателей корригированной остроты зрения (КОЗ) и допустимых значений расчетного рефракционного компонента (не выходящего за рамки линейки оптической силы ИОЛ).

Второй вариант предполагает комбинированное применение факохирургии и различных вмешательств, направленных на уменьшение степени иррегулярного астигматизма и стабилизацию КК [14—17]. Наличие прогрессирования КК является показанием к проведению кросслинкинга роговичного коллагена. По мере стабилизации заболевания возможно проведение ФЭ с имплантацией ИОЛ. К недостаткам такого подхода можно отнести возможное прогрессирование эктазии в отдаленном периоде, наличие послеоперационного (после кросслинкинга) хейза и сохранение иррегулярности поверхности роговицы. Все эти факторы также могут осложнять выбор и расчет ИОЛ, а также приводить к неудовлетворительным рефракционным результатам в послеоперационном периоде [14].

В случае стабилизированного КК, но при высоких значениях индуцированного заболеванием астигматизма возможно первоначально проведение имплантации интрастромальных роговичных сегментов (ИРС) с целью создания более регулярной поверхности роговицы. На втором этапе приступают непосредственно к факохирургии [14—16]. Недостатки такого подхода могут заключаться в возможном последующем прогрессировании КК, формировании протрузии или экструзии роговичных сегментов, а также в наличии гало-эффекта — одной из самых частых причин неудовлетворенности пациентов зрением после имплантации ИРС. В литературе также описан подход, сочетающий два вышеописанных хирургических метода лечения КК: для достижения стабилизации формы роговицы и повышения КОЗ проводят имплантацию ИРС, затем дополнительно проводят кросслинкинг роговицы, а на завершающем этапе — ФЭ с имплантацией торической ИОЛ. По мнению авторов, такая методика позволяет получить высокий рефракционный эффект в послеоперационном периоде [17].

При выраженной деформации роговицы или стойко прогрессирующем течении КК с наличием помутнений в оптической зоне в сочетании с катарактой целесообразно одномоментное проведение кератопластики с ФЭ и имплантацией монофокальной ИОЛ [14, 18]. При факохирургии в отдаленном периоде после ранее проведенной кератопластики выбор типа ИОЛ будет зависеть от величины «посткератопластического» астигматизма, зачастую достигающего крайне высоких значений [14, 18].

В ФГБНУ «НИИГБ им. М.М. Краснова» был апробирован и внедрен в клиническую практику принципиально новый подход в лечении катаракты сочетании с прогрессирующим КК. Для стабилизации КК, регуляризации поверхности роговицы и повышения зрительных функций на первом этапе выполняют интрастромальную кератопластику с имплантацией аллотрансплантата [19—21]. Затем, вторым этапом, через 6—12 мес, проводят ФЭ с имплантацией ИОЛ.

Суть интрастромальной кератопластики заключается в имплантации алломатериала, которая приводит к утолщению и укреплению роговицы в зоне эктазии. Технологически корректное выполнение операции осуществляют за счет применения фемтосекундного лазера Victus (Bausch & Lomb, Германия), с помощью которого по заданным параметрам толщины и ширины из корнеосклерального лоскута предварительно выкраивают трансплантат в виде кольца. Толщина трансплантата рассчитывается по специально разработанной таблице-номограмме. Затем, в ходе проведения операции, у реципиента с помощью фемтосекундного лазера выполняется кольцевидное расслоение роговицы на глубине 70—80% от ее минимальной толщины. Через линейный надрез роговицы на 12 часах в подготовленное интрастромальное ложе с помощью круглого шпателя вводится трансплантат, который располагают вокруг оптической зоны [19—21].

Необходимо отметить, что в ФГБНУ «НИИГБ им. М.М. Краснова» за период с 2013 по 2023 г. было выполнено 360 операций интрастромальной кератопластики по поводу прогрессирующего КК, из которых 98% случаев были с положительным послеоперационным исходом, характеризующимся полной стабилизацией КК, уменьшением иррегулярности поверхности роговицы и повышением зрительных функций. В 2% случаев отмечалось усиление кератометрических и снижение минимальных пахиметрических показателей. Несмотря на снижение остроты зрения в результате изменений роговицы, она была выше, чем в дооперационном периоде. В отдаленном периоде нами не были зафиксированы какие-либо потенциальные осложнения, в частности отторжение — одно из нередких осложнений после сквозной и послойной кератопластики [22].

После стабилизации послеоперационных результатов проводят второй этап лечения — ФЭ (по стандартной методике) с последующей имплантацией ИОЛ. В зависимости от степени сферического и астигматического компонентов рефракции происходит выбор сферической или торической ИОЛ. Расчет оптической силы ИОЛ проводится с помощью формулы Barrett Toric Calculator. Использование данной формулы обусловлено нашим предыдущим положительным опытом ее применения у пациентов с катарактой в сочетании со стабилизированным КК или после операции интрастромальной кератопластики, когда расчетная рефракция была наиболее близка к фактической.

Результаты собственных исследований включают 11 клинических наблюдений (11 глаз): четыре пациента (четыре глаза) с КК II стадии и семь пациентов (семь глаз) с КК III стадии по Amsler. Помимо этого у всех пациентов в анамнезе была незрелая катаракта. Средний возраст пациентов составил 49,81±2,56 года. В качестве критериев оценки результатов первого этапа хирургического вмешательства использовали степень уменьшения керато- и пахиметрических показателей, а также некорригированную и корригированную остроту зрения (НКОЗ и КОЗ), для второго этапа — данные НКОЗ и КОЗ.

Данные кератометрии по Шаймпфлюг-анализатору (Galilei G6; Ziemer, Швейцария): K_{max —} 58,17±3,09 дптр, K_{min —} 46,29±4,37 дптр. Минимальное значение пахиметрии составило 451,61±36,53 мкм. Значения НКОЗ и КОЗ — 0,09±0,08 и 0,26±0,05 соответственно. Прогрессирующий характер КК, по данным динамического наблюдения, в сочетании с катарактой стал основанием для проведения двухэтапного лечения: на первом этапе пациентам были предложены меры по стабилизации КК, на втором — проведение факохирургии. Для стабилизации КК на первом этапе выполняли интрастромальную кератопластику с имплантацией аллотрансплантата с целью укрепления и создания более регулярной поверхности роговицы. Послеоперационный период протекал без особенностей, показатели кератометрии снизились (K_{max —} 51,43±4,84 дптр, K_{min —} 44,29±2,43 дптр) и оставались стабильными на протяжении всего периода наблюдения. Минимальное значение кератопахиметрии составило 448,45±39,17 мкм. Значения НКОЗ после операции составили 0,28±0,11, КОЗ — 0,35±0,06.

Через 12 мес после выполнения первого этапа на фоне стабильных керато- и пахиметрических значений мы приступили ко второму этапу лечения — ФЭ с имплантацией торической ИОЛ (т-ИОЛ, модель AcrySof IQ Toric; Alcon, США) Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. Через неделю после операции отмечалось повышение НКОЗ — с 0,28±0,11 до 0,63±0,15; острота зрения коррекции не поддавалась. Через месяц после операции НКОЗ увеличилась до 0,72±0,013, а КОЗ составила 0,83±0,019 и оставалась стабильной в последующие 12 мес. Топографические характеристики роговицы также оставались стабильными по сравнению с данными, полученными после первого этапа операции, но до проведения ФЭ и имплантации ИОЛ. Данные керато- и пахиметрии, биомикроскопии и оптической когерентной томографии (ОКТ; Optovue Solix, США) переднего сегмента глаза пациента Г., 1972 г. р., через месяц после проведения двойной процедуры представлены на рис. 1—4.

Рис. 1. Данные кератотопографии правого глаза пациента Г. в динамике.

а — в 2019 г.; б — спустя 2 года (отмечается отрицательная динамика).

Рис. 2. Данные кератотопографии правого глаза пациента Г. через 12 мес после операции по имплантации аллотрансплантата.

Рис. 3. Биомикроскопическая картина правого глаза пациента Г. через месяц после операции ФЭ с имплантацией т-ИОЛ.

Стрелкой указан трансплантат в слоях роговицы.

Рис. 4. ОКТ-картина переднего сегмента правого глаза пациента Г. через месяц после операции интрастромальной аллотрансплантации и после ФЭ с имплантацией т-ИОЛ.

Стрелкой указан трансплантат в слоях роговицы.

Заключение

Проведение пациентам с КК в сочетании с катарактой предложенного нами двухэтапного подхода — интрастромальной кератопластики с имплантацией аллотрансплантата и последующей ФЭ с имплантацией ИОЛ — является эффективным вариантом лечения эктазии роговицы с повышением зрительных функций. А уменьшение иррегулярности роговицы в послеоперационном периоде позволяет повысить точность расчета оптической силы ИОЛ и снизить расхождение расчетной и фактической рефракции после ФЭ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Юсеф Ю.Н., Осипян Г.А., Храйстин Х.

Сбор и обработка материала: Храйстин Х., Осипян Г.А., Аверич В.В., Джалили Р.А.

Статистический анализ данных: Осипян Г.А., Храйстин Х.

Написание текста: Осипян Г.А., Аверич В.В., Храйстин Х.

Редактирование: Осипян Г.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.