ЗНО — злокачественные новообразования

КРР — колоректальный рак

ПЖ — поджелудочная железа

ПСА — простатспецифический антиген

РЖ — рак желудка

РМЖ — рак молочной железы

РП — рак простаты

РШМ — рак шейки матки

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФР — фактор риска

В последние годы в демографическом развитии Российской Федерации (РФ) произошли позитивные изменения, обусловленные ростом рождаемости, снижением общей смертности и увеличением продолжительности жизни граждан. В 2014 г. ожидаемая продолжительность жизни у мужчин составила 65,4 года (в 2013 г. 65,1 года), у женщин —76,5 года (в 2013 г. 76,3 года) [1]. В структуре причин смерти населения РФ злокачественные новообразования (ЗНО) длительное время находятся на втором месте, составляя более 15% (в 2012 г. 15,1%, или 201,0 на 100 тыс. населения; в 2014 г. 15,3%, или 201,1 на 100 тыс. населения) [1, 2].

Более 50% смертей лиц трудоспособного возраста в РФ обусловлены заболеваниями из группы предотвратимой смертности, а 1/3 — на предотвратимые причины, зависящие от первичной (предупреждение заболеваний путем исключения или снижения интенсивности воздействия поведенческих и экологических факторов риска) и вторичной (раннее выявление и своевременное начало лечения) профилактики, а также качества оказываемой медицинской помощи [3].

Важнейшим фактором увеличения продолжительности жизни населения, улучшения здоровья, сохранения работоспособности и активного долголетия граждан является профилактика. В этой связи особое внимание должно уделяться реализации мероприятий по диспансеризации населения, играющей важную роль в раннем выявлении как самих заболеваний, так и факторов риска (ФР) их развития. Правильно организованное проведение диспансеризации способно обеспечить существенный, до 30%, вклад в снижение общей смертности населения, в том числе от ЗНО [4].

В РФ создается 3-уровневая система оказания медицинской помощи населению. Первичная медико-санитарная помощь является базой, на которой реализуется профилактическая направленность здравоохранения, формируются основы для выработки у населения мотивации к сохранению и поддержанию высокого уровня здоровья, определяющего здоровое долголетие без инвалидизирующих заболеваний.

Переориентирование здравоохранения на путь профилактики в настоящее время может и должно предоставить гражданам основанные на индивидуально-массовом подходе технологии выявления предрака и ЗНО, их донозологическую диагностику и своевременную коррекцию функционального состояния в ходе диспансеризации. Сочетая профилактическую и лечебную направленность, диспансеризация наиболее эффективна при заболеваниях, для которых с учетом принципов доказательной медицины разработаны и рекомендованы международными медицинскими экспертными сообществами методики ранней диагностики и скрининга [5, 6].

Диспансеризация взрослого населения в 2013—2014 гг. проводилась в соответствии с Порядком проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденным приказом Минздрава России от 3 декабря 2012 г. № 1006н [7]. Ее отличием от диспансеризации, проводившейся в стране ранее, явилось то, что диагностические исследования выполнялись с использованием современного оборудования, позволяющего выявить заболевания на ранней стадии, а также наличие ФР их развития.

Целью исследования был анализ эффективности диспансеризации определенных групп взрослого населения РФ населения, проведенной в 2013—2014 гг., по выявлению ЗНО, вносящих значительный вклад в смертность населения.

На основе данных официальной статистики (формы № 131/о «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения», № 7 «Сведения о заболеваниях ЗНО», № 35 «Сведения о больных со ЗНО») проанализированы результаты онкологического компонента диспансеризации 2013—2014 гг., а также основные онкологические показатели: заболеваемость, частота выявления («выявляемость») ЗНО, в том числе активная «выявляемость».

Диспансеризацию в 2013 г. прошли 20,5 млн, в 2014 г. —22,5 млн граждан. Удельный вес лиц, относящихся к возрастной группе 21 год—36 лет, составил 36%, 39—60 лет — 42%, старше 60 лет — 22%. Во всех возрастных группах преобладали женщины с увеличением их доли в старших возрастных группах — 55, 58 и 64% соответственно.

При диспансеризации в 2013 г. выявлены 27 173 пациента с ЗНО, в 2014 г. —34 638, что на 27,5% больше, чем в предыдущем году. В женской когорте в первый год проведения диспансеризации выявлены 17 095 (62,9%) пациенток с диагнозом злокачественной опухоли, во второй год — 20 944 (60,5%), в мужской когорте — 10 078 (37,1%) и 13 694 (39,5%) соответственно.

Большинство всех диагностированных случаев онкологического заболевания (70,9% в 2013 г. и 84% в 2014 г.) составили те виды рака, для выявления которых в программу диспансеризации включены скрининговые тесты и диагностические исследования: рак молочной железы (РМЖ), рак шейки матки (РШМ), рак простаты (РП), колоректальный рак (КРР), рак желудка (РЖ). Первое рейтинговое место в структуре выявленных ЗНО как в 2013 г., так и в 2014 г. занимал РМЖ — 28 и 30,5%, второе — РП — 13,9 и 18,5% соответственно. На третьей и четвертой позиции оказались ЗНО прямой кишки (6,5 и 7,5%) и РЖ (6,3 и 7,8%). Затем следовали ЗНО легкого (6,1 и 7,3%), шейки матки (5,7 и 6,2%), тела матки (4,8 и 4,4%), почки (4,4 и 4,8%), ободочной кишки (3,1 и 4,4%), яичников (2,3 и 2,2%), поджелудочной железы — ПЖ (1,9 и 2,4%), пищевода (1,5 и 1,9%). В 2013 г. значимую по удельному весу группу, включающую другие нозологии злокачественных опухолей, формировали «прочие» ЗНО — 15,5%, в 2014 г. ее доля уменьшилась более чем в 7 раз, составив 2,1%.

В 2014 г. на 19,6% увеличилась частота выявления ЗНО органов верхнего (пищевод и желудок) и на 19,3% нижнего (ободочная и прямая кишка) отдела желудочно-кишечного тракта, легкого — на 16,4%. Удельный вес злокачественных опухолей, выявленных преимущественно с использованием ультразвукового исследования (УЗИ) — ЗНО яичников, почки, ПЖ, повысился незначительно — с 8,6% в 2013 г. до 9,5% в 2014 г., в основном в результате роста частоты выявления рака ПЖ, составившего 20,8%.

При диспансеризации женского населения в оба сравниваемых года в нозологической структуре ЗНО первые 5 мест последовательно занимали злокачественные опухоли молочной железы, шейки и тела матки, прямой кишки, желудка (табл. 1). В 2014 г. отмечен рост частоты выявления по всем основным нозологическим формам ЗНО за исключением рака яичников и рака эндометрия. Наиболее значительный прирост числа выявленных случаев заболевания отмечен при ЗНО ПЖ, желудка и ободочной кишки, легкого. В результате в нозологическом профиле онкологической заболеваемости отмечено сокращение в 6 раз удельного веса группы «прочие» ЗНО.

В структуре выявленных ЗНО у мужчин последовательно лидировали рак простаты, рак легкого и РЖ (см. табл. 1). Рост «выявляемости» ЗНО отмечен при всех локализациях опухолевого процесса, наиболее высокие показатели наблюдались при ЗНО ободочной кишки и пищевода.

Анализ динамики частоты выявления ЗНО в половых группах населения с учетом возрастных страт, участвующих в диспансеризации, показал, что второй год ее проведения характеризуется ростом числа диагностированных случаев заболевания в старших возрастных группах. Наиболее значительное увеличение «выявляемости», составившее 11,8%, отмечено в группе женщин старше 60 лет.

Нозологический профиль выявленных при диспансеризации ЗНО в возрастных стратах половых групп населения представлен в табл. 2. В женской когорте РМЖ лидирует во всех возрастных группах, преобладая в группе 39—60 лет. РШМ занимает вторую позицию в возрастных стратах 21—36 и 39—60 лет, уступая место у женщин старше 60 лет в 2013 г. раку тела матки, в 2014 г. раку прямой кишки. Третье ранговое место в первый год диспансеризации в страте 21—36 лет принадлежало раку яичников, а в последующих стратах — раку тела матки и раку прямой кишки; во второй год диспансеризации в группах 21—36 и 39—60 лет — раку тела матки, старше 60 лет — РШМ. Таким образом, среди женщин всех возрастных страт, особенно в двух первых, после РМЖ наибольший удельный вес имели ЗНО женских половых органов, суммарная частота которых в 2013 г. составила 14,5, 17,7 и 8,4%, в 2014 г. — 26,3, 17,8 и 8,2% соответственно.

В мужской когорте во всех возрастных группах за исключением страты 21—36 лет в 2013 г. чаще всего выявлялся Р.П. Вторую и третью позицию поочередно занимали ЗНО желудка и легкого.

Результаты онкологического компонента диспансеризации (ф. № 131/о) сопоставляли со статистическими данными, отражающими такие онкологические показатели, как заболеваемость, «выявляемость», активная «выявляемость» ЗНО (ф. № 7 и № 35) (табл. 3). Активная «выявляемость» ЗНО подразумевает диагностику заболевания при целенаправленном проведении профилактических осмотров населения для выявления злокачественной патологии, в том числе при диспансеризации и скрининге.

В 2013 г. в РФ впервые в жизни выявлены 515 005, в 2014 г. — 566 970 случаев ЗНО. Частота активного выявления ЗНО составила 17,3 и 18,7% соответственно. Активно дигностирован каждый третий случай ЗНО молочной железы и шейки матки, каждый четвертый случай РП и каждый пятый случай рака легкого. Прирост активной «выявляемости» анализируемых форм ЗНО оказался наибольшим при раке почки (14,4%) и КРР (23,1%).

При диспансеризации прирост частоты выявления ЗНО в 2014 г. был выше по всем нозологиям за исключением ЗНО тела матки (– 0,3%). Среди всех активно выявленных пациентов с ЗНО соответствующей нозологии именно при диспансеризации оказалось более 90% с ЗНО желудка, более 75% больных КРР, более 67% — РП, 52% — РМЖ.

Сравнительный анализ возрастно-половой структуры граждан, прошедших диспансеризацию, со структурой аналогичного возрастного диапазона населения РФ по данным Росстата свидетельствует о репрезентативности данных диспансеризации для населения страны в целом в возрастной категории 21 год и старше [8].

В онкологический компонент диспансеризации включены исследования и скрининговые тесты, рекомендуемые экспертными сообществами для ранней диагностики и скрининга отдельных нозологий ЗНО [9, 10]. Скрининг рекомендован только для четырех локализаций: молочная железа, шейка матки, толстая кишка, полость рта, для большинства же нозологий ЗНО — мероприятия по раннему выявлению.

Динамика частоты выявления ЗНО при диспансеризации среди всех впервые выявленных больных свидетельствует о ее росте на 17,6%. В группе активно выявленных больных удельный вес диспансеризации вырос на 10,2%. Наиболее значительный вклад диспансеризации наблюдался при следующих локализациях ЗНО: желудок (91,7%), прямая кишка (77,4%), ободочная кишка (74,2%), простата (67,5%), почка (56,7%), молочная железа (52,1%). Полученные результаты, очевидно, определены накопившимся опытом проведения диспансеризации в первичном звене здравоохранения.

Вместе с тем эффективность онкологического компонента диспансеризации явно недостаточна: практически лишь каждый третий активно выявленный онкологический больной установлен в ходе диспансеризации. Причинами этого, по нашему мнению, являются неполный охват населения (в 2013 г. диспансеризацию прошли 76,3% от запланированного объема, в 2014 г. — 92,8%), неполный объем выполнения необходимых исследований как на первом, так и на втором этапе диспансеризации, возможная неточность данных о результатах мероприятия, низкая укомплектованность первичного звена медицинским персоналом и его недостаточная онкологическая настороженность и подготовка по вопросам профилактики [11—13].

Согласно результатам проведенного в 2013 г. исследования на первом этапе диспансеризации мазок с шейки матки выполнен лишь в 53% от необходимого, маммография — в 85,3%, УЗИ брюшной полости — в 52%, исследование уровня в крови простатспецифического антигена (ПСА) — в 85,7%, кала на скрытую кровь и флюорография — в 96%. На втором этапе частота применения методов обследования после назначения составила для эндоскопического исследования (эзофагогастро- и колоно-, ректороманоскопия) 72%, консультации хирурга/проктолога — 73%, хирурга/уролога — 84%, гинеколога — 89% [8].

Немалое значение имеют качество выполнения диагностического исследования и трактовка специалистом его результатов. Показано, что исследование кала на скрытую кровь позволяет снизить смертности от рака толстой кишки на 15—33% в общей популяции и на 45% у участников рандомизированных исследований [14]. Рак ободочной кишки выявляется в 5—10%, железистые аденоматозные полипы — в 20—40% случаев. К существенным недостаткам теста относятся его невысокая информативность при наличии полипов диаметром менее 2 см, которые практически не кровоточат, локализация образований в правой половине ободочной кишки, наличие периодически кровоточащей опухоли. В результате процент ложноотрицательных результатов теста при наличии рака ободочной кишки может достигать 50%, при аденомах — до 70%. Чувствительность теста (gFOBT — fecal occult blood test, или гемокульт-тест) при однократном проведении не превышает 50—60% и достигает 90% при длительном мониторинге с периодичностью 1 раз в 2 года. Иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь (iFOBT — immunochemical fecal occult blood test) обладает более высокой чувствительностью и специфичностью и, что важно, у него нет реакции с животным гемоглобином [15, 16].

В алгоритме диспансеризации отсутствуют современные диагностические технологии, направленные на выявление рака легкого. Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявлять туберкулез, периферический и распространенные формы центрального рака легкого, однако в качестве скрининга рака легкого не рекомендовано [9, 10].

Определение в сыворотке крови ПСА относится к базовым методам раннего выявления РП [17, 18]. Однако при уровне общего ПСА от 4 до 10 нг/мл РП диагностируется при биопсии лишь у 35% пациентов, у 20—25% мужчин имеется ПСА-негативное заболевание. Частота отрицательных результатов биопсии достигает 70—80% [19].

Важным фактором, влияющим на эффективность скрининга РШМ, является чувствительность цитологического исследования, составляющая от 60 до 85%. Основной причиной ложноотрицательных заключений служат некачественный забор материала, дефекты в приготовлении и окрашивании препарата [20].

В отношении выявления РМЖ маммография является единственным методом скрининга, эффективность которого доказана в популяции женщин в возрасте от 50 до 69 лет [21]. Чувствительность маммографии колеблется от 77 до 95%, специфичность — от 94 до 97%, а при выявлении новообразований менее 1 см не превышает 80%. Чувствительность маммографии зависит от плотности ткани молочной железы: в жировой паренхиме она приближается к 100%, при наличии фиброзно-кистозной мастопатии, создающей рентгеноплотный фон и зачастую искажающую рентгенологическую семиотику злокачественного процесса, снижается до 40% и менее [22, 23].

Достаточно высокая частота выявления при диспансеризации ЗНО почки и яичников связана с введением в алгоритм первого этапа диспансеризации УЗИ. С широким внедрением в медицинскую практику сонографии значительно выросла частота выявления почечно-клеточного рака на ранних стадиях, с 25 до 5% уменьшилось число больных с отдаленными метастазами [24, 25]. В отношении же яичников следует отметить, что, по данным некоторых исследователей, при УЗИ может визуализироваться 70—87% случаев их злокачественного поражения [26, 27].

Важнейшими факторами, влияющими на эффективность диспансеризации, являются информированность и готовность населения участвовать в профилактическом мероприятии. По итогам социологических опросов, готовность проходить диспансеризацию высказали 71% взрослых, непосредственно же проходят диспансеризацию или профилактические осмотры лишь 58% граждан [4]. Наибольшую готовность к прохождению профилактического обследования выражают женщины — 73% опрошенных, среди мужчин готовы участвовать в мероприятии 65% [28].

Таким образом, несмотря на небольшие сроки наблюдения, наблюдается рост частота выявления ЗНО, вносящих основной вклад в смертность населения от новообразований. Однако существует немало дефектов в организации проведения диспансеризации, обеспечении полноты объема необходимых исследований и интерпретации полученных данных. Значительную помощь в решении этих задач может оказать методическая поддержка мероприятия региональной онкологической службой. Однако следует отметить определенную инертность онкологической службы и главных онкологов регионов как в оказании методической поддержки при проведении диспансеризации, так и анализе результатов ее онкологического компонента.

В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» онкологическая служба страны курирует деятельность медицинских организаций первичного звена здравоохранения, направленную на профилактику ЗНО [29]. На онкологическую службу возложены такие функции, как организация работы по повышению онкологической настороженности медицинских работников, методическое руководство и консультативная помощь врачам по вопросам проведения диспансеризации и профилактических осмотров, санитарно-гигиеническое просвещение населения по профилактике онкологических заболеваний и соблюдению здорового образа жизни.

Современный уровень организации оказания профилактической помощи населению требует смещение усилий на активное привлечение к участию граждан в профилактических мероприятиях, в первую очередь в прохождении диспансеризации. Поэтому наряду с необходимостью оптимизации организационных технологий важным вектором работы по повышению эффективности профилактической помощи является совершенствование комплекса мероприятий, направленных на выработку у населения поведенческих установок, связанных повышением ответственности гражданина за сохранение личного и общественного здоровья. Только совместными усилиями различных ведомств на государственном уровне может быть обеспечено создание благоприятных условий для активной, здоровой и продолжительной жизни населения.

Конфликт интересов отсутствует.