Показатели и структура смертности являются важными составляющими в определении состояния общественного здоровья и планирования мер по снижению смертности и увеличению продолжительности жизни. Только за последние 5 лет в библиотеке «pubmed» зарегистрировано более 400 тыс. статей, в названии которых указывается термин «смертность» (mortality rate). Вместе с тем мы и другие авторы [1—4] неоднократно отмечали проблемы с определением первоначальной причины смерти (ППС) особенно в связи с ростом числа лиц с мультиморбидной патологией. Несмотря на издание множества методических рекомендаций и руководств по формированию клинического диагноза, определению основной причины смерти и интерпретации правил МКБ, проблемы сохраняются, что препятствует оценке эффективности и коррекции существующих программ профилактики и лечения ряда заболеваний [4—6]. Это требует особого внимания и междисциплинарного консенсуса специалистов в области патологической анатомии со специалистами по медицинской статистике, демографии и информационным технологиям для уточнения ряда позиций методических рекомендаций по определению причин смерти и оформлению медицинских свидетельств о смерти. Именно этим и обусловлена цель статьи.

Цель — сравнить структуру причин смерти среди мужчин и женщин разных возрастных групп в 2019 и 2023 гг. на примере Московской области.

Материал и методы

Источником информации являлась электронная база данных Главного управления ЗАГС (система ЕГР ЗАГС), из которой получены обезличенные персонифицированные данные из медицинских свидетельств о смерти (МСС) на умерших в возрасте 18 лет и старше (коды и наименования заболеваний/состояний, указанных в части I и II МСС; возраст, пол, место смерти) за 2019 и 2023 гг. (всего 87 555 МСС в 2019 г. и 92 182 в 2023 г.). Два года выбраны в связи с тем, что во время пандемии COVID-19 было очень много спорных и нерешенных вопросов по определению ППС. В 2023 г. в структуре смертности было зарегистрировано около 2% смертей от COVID-19, поэтому мы сочли возможным сопоставить структуру смертности до и после пандемии. Отсутствовала информация о проведении вскрытия или оформления МСС без вскрытия, а также по месту регистрации умерших. Из анализа удалены МСС, в которых отсутствовала информация о возрасте, поле.

На первом этапе исследования проведен анализ ППС по кодам, относящимся к классам МКБ-10, с определением абсолютного числа умерших, вклада каждого класса МКБ среди всех умерших мужчин и женщин. Проведено сопоставление структуры ППС и ранговых мест по 12 классам МКБ (5 классов объединены в раздел «другие», в связи с тем что доля смертей от них не превышала 1%). На втором этапе исследования изучена структура причин смерти в 10-летних возрастных группах по классам МКБ с определением ведущих причин смерти по таким классам, как болезни системы кровообращения (БСК), нервной системы, органов дыхания, психические расстройства и расстройства поведения. Статистическую значимость различий в структуре причин смерти определяли с помощью критерия χ². Расчеты и графический анализ данных проводились на базе пакетов прикладных программ SPSS26.0, Microsoft Excel.

Результаты

Уровень смертности взрослого населения (18 лет и старше) Московской области от всех причин в 2023 г. по сравнению с 2019 г. у мужчин снизился с 1499 на 100 000 соответствующего пола до 1434; у женщин — с 1367 до 1344 соответственно. Несмотря на то что показатель смертности среди мужчин и женщин отличается не более чем на 10%, в 10-летних возрастных группах эти различия существенно выше: так, в возрастной группе 18—29 лет смертность среди мужчин была выше, чем женщин, в 2,8 раза, в 2023 г. — в 3,6 раза. Как видно на рис. 1 смертность от всех причин среди мужчин выше, чем среди женщин, вплоть до 80-летнего возраста, а в возрасте старше 90 лет смертность среди женщин выше, чем среди мужчин, в 1,7 раза. В 2023 г. показатель смертности у мужчин увеличился в возрастных группах 18—49 лет и снизился в возрастных группах старше 50 лет. У женщин смертность снизилась в возрастных группах с 18 до 80 лет и увеличилась в возрастных группах старше 80 лет. Таким образом, мужчины умирают в более молодом возрасте, чем женщины (рис. 2).

Рис. 1. Смертность (на 100 000 населения соответствующего возраста и пола) от всех причин в 10-летних возрастных группах среди мужчин и женщин в 2019 и 2023 гг. (логарифмическая шкала).

Рис. 2. Вклад 10-летних возрастных групп в общее число смертей женщин и мужчин в 2019 и 2023 гг.

Максимальные показатели смертности у женщин регистрируются в пожилом и старческом возрасте; на возраст моложе 60 лет приходится 12,3—11,3% смертей от общего итога. Различия в возрастной структуре смертей мужчин и женщин статистически значимы (p<0,0001). Соответственно доля смертей у женщин старше 60 лет 87,3—88,7%. В то же время у мужчин моложе 60 лет доля смертей в 2,7 раза больше (33,5—33,7%) в 2019 и 2023 гг. соответственно. Таким образом, структура смертей по 10-летним возрастным группам у мужчин и женщин существенно не изменилась, что не должно оказать значимого влияния на структуру причин смерти.

В табл. 1 представлена структура причин смерти по классам МКБ-10 среди мужчин и женщин Московской области в 2019 и 2023 гг. Различия в структуре причин смерти по классам МКБ у мужчин и женщин статистически значимы (p<0,0001). Рост абсолютного числа смертей, показателей смертности на 100 000 населения и вклада в структуру смертности у мужчин и женщин отмечен по классам эндокринных болезней, болезней органов дыхания (БОД), пищеварения, мочеполовой системы и от внешних причин у мужчин. Снижение абсолютного числа смертей, показателей смертности на 100 000 населения и процент вклада в структуру смертности у мужчин и женщин отмечено по классу психических расстройств и расстройств поведения, а у женщин — по классу болезней нервной системы и классу неточно обозначенных причин (R). Наиболее существенные различия в показателях и структуре причин смерти у мужчин и женщин связаны с внешними причинами, БОД, эндокринной и нервной систем.

Таблица 1. Структура причин смерти по классам МКБ-10 среди мужчин и женщин Московской области в 2019 и 2023 гг.

Примечание. ПС — показатель смертности на 100 000 населения; — увеличение абс. числа, % и ПС; — снижение абс.числа, % и ПС.

И в 2019 г., и в 2023 г. БСК вносили значительно более существенный вклад по сравнению с другими классами болезней и среди мужчин, и среди женщин. В 2019 г. смертность от БСК была выше у мужчин, а в 2023 г. — у женщин. Несмотря на то что нестандартизованный показатель смертности и у мужчин, и у женщин сопоставим (различия составляют не более 5%), а смертность на 100 000 мужчин в 2023 г. снизилась по сравнению с 2019 г., абсолютное число смертей от БСК в 2023 г. у мужчин увеличилось на 1476 случаев, а у женщин — на 2308 случаев. И в 2019 г., и в 2023 г. доля смертей от БСК у женщин была выше (более 40%), чем у мужчин (менее 40%). Доля болезней этого класса от общего числа смертей увеличивается с возрастом (табл. 2). До 30 лет доля БСК выше у женщин, с 40 до 69 лет доля смертей от БСК у мужчин быстро нарастает и становится более 40% (у женщин в возрасте старше 70 лет). Максимальная доля БСК в структуре смертей регистрируется в возрасте 80—89 лет (у мужчин 46%, у женщин 48%). В структуре смертей от БСК преобладают случаи смерти от хронической ишемической болезни сердца (ХИБС), достигая в возрасте старше 80 лет более 50% и у мужчин, и у женщин. Доля смертей от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и инфаркта миокарда (ИМ) суммарно в структуре БСК составляет менее 30%, но при этом число смертей от ОНМК в 2 раза больше, чем от ИМ ( у мужчин 3127 случаев смертей от ОНМК в 2019 г. и 3115 в 2023 г., у женщин 4184 и 4137 случаев соответственно). В молодых возрастных группах число (и вклад) смертей от других острых форм ИБС превышает число смертей от ИМ (например, всего за 2019 и 2023 гг. в возрастной группе 18—29 лет число смертей от других острых форм ИБС (ДОФИБС) составило 18, а от ИМ — 3; в возрасте 30—39 лет — 132 и 39, в возрасте 40—49 лет — 511 и 219). Только в возрасте старше 70 лет число смертей от ИМ начинает превышать таковое от ДОФИБС, и в этом же возрастном диапазоне число смертей от ХИБС (и вклад) в 6—7 раз превышает число смертей от ИМ (например, в возрасте 70—79 лет в среднем за 2 года было 4222 смерти от ХИБС и 723 от ИМ; в возрасте 80—89 лет — 842 и 6090 соответственно).

Таблица 2. Структура (в %) причин смерти по классам МКБ-10 в 10-летних возрастных группах мужчин и женщин Московской области в 2019 и 2023 гг.

Примечание. — менее 5%; — 5,1—10%; — 10,1—20%; — 20,1—30%; — 30,1—40%; — 40,1—50%; — более 50%.

Рост числа смертей от БСК, болезней эндокринной системы (за счет сахарного диабета в 2 раза с 2171 до 4411), органов дыхания (вследствие пневмонии с 784 до 962 и хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ) с 1099 до 2393) и пищеварения (рост в целом по классу составил 30%) произошел на фоне выраженного снижения числа смертей от психических заболеваний (класс F).

Как видно из табл. 2, доля смертей данного класса уменьшилась во всех возрастных группах (в целом по классу в 6 раз с 3580 в 2019 г. до 592 смертей в 2023 г.): в 2023 г. по сравнению с 2019 г. число смертей от синдрома зависимости от алкоголя (код F10.2) сократилось в 12 раз (с 2572 до 208 смертей), а число смертей от мультиинфарктной деменции (код F01.1) — в 41 раз (1071 в 2019 г. и 26 в 2023 г).

Кроме того, у женщин значительно снизилось число смертей от класса неточно обозначенных состояний преимущественно за счет такой причины, как старость (код R54). В целом число смертей от старости сократилось в 61 раз (с 1714 в 2019 г. до 28 в 2023 г.). Общее число смертей с данным кодом уменьшилось в 1,5 раза (с 3162 в 2019 г. до 1998 в 2023 г).

Несмотря на некоторое снижение показателей смертности от болезней нервной системы (БНС) (см. табл. 1), в пожилых возрастных группах отмечается существенное увеличение вклада смертей этого класса (см. табл. 2). 86% случаев смерти от БНС в 2019 г. и 82% в 2023 г. приходились на сенильную дегенерацию головного мозга (G31.1), церебральную кисту (G93.0) и энцефалопатию неуточненную (G 93.4).

В отличие от БСК и БНС доля класса «Новообразования» снижается в старших возрастных группах (см. табл. 2) на фоне роста показателей смертности (табл. 3) как у мужчин, так и у женщин. Максимальный вклад новообразований в смертность у женщин регистрируется в возрасте 50—59 лет (около 30%), у мужчин в 60—69 лет (около 20%) и минимальный — в возрасте 90 лет и старше (около 7% у мужчин и 4% у женщин).

Таблица 3. Показатели смертности от новообразований у мужчин и женщин в 2019 и 2023 гг.

Обсуждение

Результаты исследования, с одной стороны, подтверждают общемировые тренды последних 10-летий — ведущие причины смерти — это класс БСК (среди которых преобладают ИБС и цереброваскулярные заболевания) и новообразований; основные причины смерти в молодом возрасте — травмы и злоупотребление алкоголем; смертность мужчин в молодом возрасте выше, чем женщин, что обусловливает более высокую популяционную продолжительность жизни у женщин [7—9]. Однако данное исследование выявило ряд особенностей. Так, наше исследование установило непропорционально высокую долю смертей, особенно у пожилых женщин, от БНС, не имеющих критериев диагностики, — энцефалопатия неопределенная, сенильная дегенерация головного мозга; отмечен существенный рост числа смертей от пневмоний (доля COVID-19 в 2023 г. минимальна), ХОБЛ, сахарного диабета на фоне столь же значительного снижения числа смертей от синдрома зависимости от алкоголя и мультиинфарктной деменции. С нашей точки зрения, такие изменения в значительной степени могут быть обусловлены критериями подхода к определению ППС, о чем мы уже сообщали [4]. В качестве еще одного примера можно привести данные государственной статистики Австралии [9]. В этой стране 3-е ранговое место среди причин смерти в возрасте старше 85 лет занимает артериальная гипертензия (в России такую причину определяют крайне редко [10]), 5-е ранговое место — фибрилляция предсердий, а 6-е — сердечная недостаточность. В Российской Федерации, согласно клиническим рекомендациям и методическим рекомендациям патологоанатомов, и фибрилляция предсердий, и сердечная недостаточность — осложнения других заболеваний, поэтому такие состояния не могут быть указаны в качестве ППС. В то же время в Японии одна из наиболее частых причин смерти в пожилом возрасте — старость (R54 ), по данным Asai K., Osugi Y. [11], врачи указывают: «умер от старости», если пожилой пациент умирает на фоне медленного и постепенно прогрессирующего одного или нескольких хронических заболеваний. Данные примеры, с нашей точки зрения, указывают на то, что, несмотря на единые правила МКБ, в разных странах используются различные подходы к определению ППС.

В данном исследовании число смертей с кодом R54 (старость) уменьшилось в 2023 г. по сравнению с 2019 г. в 61 раз (следует отметить что данный код и понятие «старческая астения» используется в клинических рекомендациях Российской ассоциации геронтологов и гериатров [12]). Вполне вероятно, что в качестве замены кода R54 (старость) стали использовать другие не менее неопределенные с клинической точки зрения коды I25.0, I25.1, I25.9, G93.4, G93.0, G31.1. Эти коды доминировали при регистрации умерших старше 75 лет.

Еще одним существенным изменением в структуре причин смерти является рост вклада БОД, и в первую очередь пневмоний. Следует отметить, что в период пандемии COVID-19 (2020—2022 гг.) во всех регионах России смертность от БОД значимо увеличилась в первую очередь за счет пневмоний разной этиологии [13]. Эта тенденция сохраняется и в 2023 г., несмотря на минимальный вклад в смертность COVID-19. Рост смертности от ХОБЛ и пневмоний (в 2023 г. по сравнению с 2019 г.) нуждается в дополнительных исследованиях для уточнения причины (либо это связано с изменением иммунного статуса пациентов, либо с увеличивающейся резистентностью к антибиотикам, но, возможно, определенную роль играет выбор ППС).

Незначительные изменения произошли по классу «Новообразования». Вероятно, это связано с достаточно четкими критериями как прижизненной, так и посмертной диагностики онкологической патологии [14] в отличие, например, от ИБС, критерии прижизненной диагностики которой в настоящее время «размыты» до уровня факторов риска [15], а посмертное заключение часто основано на прижизненном диагнозе ИБС даже минимальных признаках атеросклероза коронарных артерий или мелкоочагового кардиосклероза [16]. В последнее время в англоязычной литературе часто публикуются статьи, посвященные проблемам диабетической кардиомиопатии и кардиомиопатии при ожирении [17, 18], но нет правил определения ППС у пациентов с такими кардиомиопатиями и минимальными признаками атеросклероза коронарных артерий и/или кардиосклероза. И, безусловно, это приводит к субъективизму в определении ППС.

Учитывая результаты, полученные в данном и ранее выполненных исследованиях, необходимо широкое обсуждение среди патологоанатомов, судмедэкспертов предложения о недопустимости использования терминов, отсутствующих в МКБ-10 [19]. Такая позиция, с нашей точки зрения, не отражает реальность, так как МКБ-10 «не успевает» за клинической наукой и клиническими классификациями. Так, не все новые заболевания имеют свой термин и код в МКБ. Для заболевания, вызываемого вирусом SARS-CoV-2, ВОЗ ввело название «COVID-19» и специальный код только спустя 4 мес после начала пандемии и привлечения внимания к проблеме ООН. В то же время, несмотря на множество исследований, посвященных, например, транстиретиновому сердечному амилоидозу (в том числе как причине смерти) [20, 21], данная патология не имеет специфического кода и нет единых правил (критериев) установления ППС от этого заболевания. В клинических классификациях, касающихся ИБС, ХОБЛ, ожирения и ряда других нозологий, присутствует достаточно много терминов, которые отсутствуют в МКБ и которыми пользуются врачи разных стран для формулирования диагноза и обоснования выбора методов лечения. Кроме того, с нашей точки зрения, требуется обсуждение критериев определения ППС на фоне мультиморбидности, когда ни одно из заболеваний не является доминирующим или настолько тяжелым, чтобы быть причиной смерти. В то же время прогрессирующее ухудшение состояния развивается на фоне так называемой хрупкости (frailty). Термин «хрупкость» рассматривается в случае снижения всей совокупности физических и умственных способностей человека, характеризуется уменьшением резервов гомеостаза, при этом повышается уязвимость человека к стрессовым воздействиям и увеличивается риск смерти от незначительных или ничтожных причин [22]. Применение этого термина при оформлении МСС и в МКБ никак регламентировано.

Обсуждения требует и смерть от причин, связанных с алкоголем. Так, в данном исследовании число смертей от синдрома зависимости от алкоголя (код F10.2) сократилось в 12 раз. В другом нашем исследовании [23] показано, что значительная региональная вариабельность смертности от алкогольной кардиомиопатии может быть обусловлена проблемами определения ППС. И отечественные, и зарубежные исследователи указывают, что остается неясным, почему некоторые люди могут употреблять чрезмерное количество алкоголя без развития алкогольной кардиомиопатии, а в последних рекомендациях Европейского общества кардиологов алкоголь рассматривается только как фактор риска развития кардиомиопатии, но не указывается алкогольная кардиомиопатия как самостоятельное заболевание [24] (это тоже входит в противоречие с инструкциями МКБ — нет запрета или ограничений на установление алкогольной кардиомиопатии в качестве ППС).

Ограничение исследования

Ограничением исследования является отсутствие возможности сопоставления данных МСС с клиническими результатами. Вероятно, такое исследование может быть проведено группой экспертов для разработки консенсуса определения ППС в первую очередь среди умерших пожилого возраста с наличием нескольких заболеваний (осложнений), каждое из которых не является достаточно тяжелым, чтобы быть причиной смерти.

Кроме того, необходимо указать ограниченную объективность базы данных причин смерти управлений ЗАГСов субъектов РФ. В соответствии с нормативно-правовыми документами она ограничена первичными, часто предварительными медицинскими свидетельствами о смерти (МСС), которые оформляются в пределах суток после вскрытия до окончательного уточнения причины смерти с целью избежать задержки похорон умерших. Это особенно характерно для судебно-медицинских вскрытий, причем в МСС нередко указывается, что причина смерти уточняется (коды R), либо временно выбирается наиболее вероятная. При этом в Московской области судебно-медицинские вскрытия составляют существенную долю от всех аутопсий (авторы этот факт упоминают в разделе обсуждение). Окончательные (повторные) МСС направляются медицинскими организациями, минуя управления ЗАГСов, в территориальные структуры Росстата, в которых после коррекции базы данных ЗАГСов формируется региональная статистика (обычно весной следующего за отчетным года).

Несмотря на то что за 2019 и 2023 гг. Росстат уже опубликовал окончательные статистические данные, до сих пор нет возможности проводить их анализ на основании четырехзначных кодов МКБ, что было сделано в нашем исследовании. Росстат учитывает и выдает по запросу данные только на основании «Краткой номенклатуры причин смерти Росстата».

Заключение

В 2019 и 2023 гг. у мужчин в молодом возрасте значительно более высокие показатели смертности, чем у женщин, при этом у мужчин доминируют внешние причины. Изменения смертности и вклада классов I, J, E, F, G, R, вероятно, в значительной степени вызваны не объективными, а субъективными причинами, а именно внедрением после 2019 г. новых методических рекомендаций по выбору и кодированию причин смерти по МКБ-10. Выявленные в нашем исследовании выраженные изменения в структуре причин смерти как у женщин, так и мужчин в 2023 г. по сравнению с 2019 г., вероятно, имеют место и в других регионах России и в значительной степени могут быть обусловлены подходами к определению ППС. Недостаточно просто запретить использование «ошибочных или мусорных» кодов, необходимо создание тезауруса, который будет синхронизировать клинические классификации/термины и МКБ, дополняя правилами определения ППС множественные случаи, которые не указаны в МКБ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.