Повышение безопасности дорожного движения, направленное на сохранение жизни, здоровья и имущества граждан Российской Федерации, является одним из приоритетных направлений государственной политики и важным фактором обеспечения устойчивого социально-экономического и демографического развития страны.

Правительством РФ утверждена «Стратегия безопасности дорожного движения в Российской Федерации на 2018—2024 гг.» [1]. Данный документ определил основные направления деятельности органов исполнительной власти по предупреждению дорожно-транспортного травматизма и впервые на государственном уровне провозгласил стремление к нулевой смертности на российских дорогах к 2030 г.

Дорожно-транспортные происшествия (ДТП) наносят экономике России и обществу в целом колоссальный социальный, материальный и демографический ущерб. За 10-летний период (2007—2016) в Российской Федерации в ДТП погибли 271 тыс. человек, 2,5 млн были ранены; в возрасте до 16 лет пострадали 227 тыс. детей, из них 9 тыс. получили травмы, не совместимые с жизнью. Большинство погибших (около 60%) находились в момент ДТП в качестве пассажиров [1]¹.

Проблема детского травматизма в ДТП в Российской Федерации остается актуальной на протяжении многих лет. Из всех видов детского травматизма особо следует выделить травму, причиненную в салоне автомобиля, как наиболее частый в настоящее время вид травмы, сопровождающийся высокой смертностью [2, 3].

В настоящее время используется комплекс современных средств индивидуальной безопасности в автомобилях, изменены конструктивные особенности интерьера салонов транспортных средств (ТС), разнообразен современный парк автомашин. Все это привело к значительному изменению морфологических особенностей и локализации повреждений, возникающих у водителей и пассажиров при автомобильной травме. Условия и механизмы образования повреждений у пострадавших внутри салона автомобиля в момент ДТП нашли отражение в многочисленных научных публикациях, монографиях и диссертационных работах отечественных и зарубежных авторов [2—21].

Для снижения тяжести травм предусмотрены системы активной и пассивной безопасности в автомобилях. Система пассивной безопасности представляет собой элементы конструкции автомобиля, уменьшающие степень деформации кузова, и элементы, снижающие вероятность возникновения травм у водителя и пассажиров. К этой системе относятся удерживающие средства: ремни безопасности (РБ), автоматически надувающиеся подушки безопасности, детские удерживающие устройства (ДУУ); травмобезопасные элементы отделки салона автомобиля; складывающийся при ДТП рулевой механизм; травмобезопасный педальный узел; мягкие бамперы автомобиля, снижающие нагрузку на элементы конструкции кузова; встроенные в кресла подголовники, защищающие водителя и пассажиров при ударе сзади; безопасные стекла и др.

По данным ВОЗ, использование РБ и ДУУ позволяет при ДТП снизить риск гибели детей на 54%, получения травм средней тяжести на 76%, а тяжелых травм на 92% [22].

Первые клинические наблюдения и результаты изучения случаев, связанных с последствиями травматического воздействия РБ на водителей и пассажиров ТС при ДТП, привели J. Garrett и P. Braunstein в 1962 г. [23]. Они объединили выявленные повреждения в «синдром ремня безопасности», который включал триаду симптомов: а) геморрагии, экхимозы, потертости на передней брюшной стенке; б) травма внутрибрюшных органов; в) переломы грудного и поясничного отделов позвоночного столба.

В отечественной судебно-медицинской литературе первые описания травм и повреждений различных частей тела в случаях наступления летальных исходов от воздействия РБ на участников ДТП приведены в публикациях А.А. Солохина (1968), В.А. Кодина (1972), В.И. Прозоровского и соавт. (1978) [24].

И.Ю. Петрова и Л.М. Фридман [25]² обобщили судебно-медицинские аспекты использования РБ участниками ДТП. Они указали, что от воздействия диагонального ремня чаще всего возникают переломы подъязычной кости, хрящей гортани, верхних шейных позвонков, ключицы, ребер, грудины, полосчатые кровоподтеки и ссадины на шее и груди. Воздействие горизонтального ремня вызывает повреждения органов брюшной полости, в частности, желудка и др.

Параллельно с изучением морфологических особенностей повреждений, возникающих у участников ДТП от РБ, отечественные и зарубежные судебные медики использовали полученные данные для проведения анализа и дифференциальной диагностики водителя ТС и пассажира переднего сиденья [7—14, 24—30].

Приводим случай из практики проведения повторной комиссионной экспертизы по факту причинения повреждений РБ несовершеннолетней А., находившейся в момент ДТП на заднем правом пассажирском сиденье.

Следствием одного из районных городов Северо-Западного региона России установлено, что 15 января 2018 г. около 08 ч 50 мин произошло столкновение автомобиля «Ситроен С4» с автомобилем «Тойота»; применительно к автомобилю «Ситроен С4» имело место фронтальное центральное столкновение с преградой. В результате ДТП пассажиру заднего сиденья автомобиля «Ситроен С4» несовершеннолетней А. (2007 года рождения — 11 лет) причинены телесные повреждения. По данным камер наружного наблюдения, пострадавшая А. самостоятельно вышла из автомобиля «Ситроен С4» и ожидала приезда бригады «скорой помощи», стоя на тротуаре в непосредственной близости от места ДТП. Спустя 10—15 мин несовершеннолетний ребенок и оба водителя ТС были осмотрены врачами «скорой помощи», которые приняли решение о госпитализации А. в городскую больницу (ГБ) с диагнозом «ушиб грудной клетки. Ссадина правого колена».

При осмотре ребенка врач приемного отделения установил следующее³: на момент поступления А. предъявляет жалобы на боль в грудной клетке после сдавления РБ и болезненность в области правого коленного сустава. Из анамнеза заболевания: пострадала в результате столкновения двух легковых автомобилей на пересечении улиц. В момент ДТП была пристегнута РБ и находилась на заднем правом сиденье в бустере⁴ (вариант ДУУ). Головой не ударялась, сознание не теряла, рвоты и судорог не было. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное; температура тела 36,7 °С, пульс 78 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный; стул и диурез в норме. Локальный статус: движения во всех отделах позвоночника в полном объеме, безболезненные. Пальпация и перкуссия остистых отростков в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника безболезненные. Осевая нагрузка безболезненная. Грудная клетка и таз при сдавлении без патологической подвижности. Оси верхних и нижних конечностей ровные, движения во всех суставах в полном объеме, безболезненные. На коже в области правого колена и в проекции правой ключицы — две небольшие ссадины, дно — поврежденная дерма, не загрязнена, без отделяемого. В перевязочной приемного отделения ребенку проведена обработка ссадин с наложением асептических повязок. Рентгенограмма органов грудной клетки в передней проекции: в ткани легких очаговых и инфильтративных изменений не обнаружено. Свободного газа и жидкости в плевральных полостях нет. Легочный рисунок обогащен за счет перибронхиального компонента. Корни легких структурны, не расширены. Тень средостения с четкими контурами, расположена по срединной линии, прилежит к диафрагме, контуры диафрагмы на уровне X ребра. Реберно-диафрагмальные синусы свободны. На спондилограмме грудного отдела позвоночника в боковой проекции — незначительное усиление физиологического кифоза грудного отдела позвоночника (рис. 1). Признаков повреждения заднего опорного комплекса не выявлено. Высота тел позвонков и межпозвоночных дисков не снижена. Учитывая жалобы на боли в спине и грудной клетке, несовершеннолетняя А. госпитализирована в травматологическое отделение ГБ под динамическое наблюдение врачей с предварительным диагнозом: «Автотравма. Ушиб грудной клетки. Ушиб грудного отдела позвоночника? Ссадины груди и правого коленного сустава».

Рис. 1. Пациент А., 11 лет. Рентгенограмма грудного отдела позвоночника; боковая проекция.

Снижение высоты тела Th_III (указано стрелкой).

Fig. 1. Patient A., 11 years old. X-ray of thoracic spine (lateral projection).

Decreases the height of the Th_III body (indicated by the arrow).

При осмотре А. врачами травматологического отделения установлено: состояние ребенка удовлетворительное, болевой синдром не выражен. Дыхание везикулярное, проводится с обеих сторон. В области спины гематом и ссадин нет. Пальпация в проекции остистых отростков незначительно болезненна в проекции Th_IV—Th_V. Движения в грудном отделе позвоночника умеренно болезненны. Пальпация в области грудины умеренно болезненна, отека нет. В проекции правой ключицы и области правого колена небольшие ссадины. Неврологического дефицита нет. На повторно выполненных рентгенограммах органов грудной клетки и грудного отдела позвоночника впрямой и боковой проекциях — подозрение на снижение высоты и вентральную клиновидность Th_IV. Заключение врача-рентгенолога: нельзя исключить компрессионный перелом IV грудного позвонка. Клинический диагноз: «Компрессионный перелом грудного отдела позвоночника (ThIV)? Ушиб области грудины. Ссадины груди и правого колена». Ребенок уложен на щит, головной край кровати приподнят под углом 30°; наложено функциональное вытяжение в кольца, за подмышечные впадины. Запланировали проведение комплексного консервативного лечения, консультации специалистов — врача-невролога и окулиста, МРТ-исследование органов грудной клетки и позвоночника для уточнения объема и характера травмы.

Назначенным лечением болевой синдром удалось уменьшить, общее состояние ребенка в целом расценивалось как удовлетворительное, каких-либо осложнений и отрицательной динамики не выявлено. МРТ-исследование грудного и поясничного отделов позвоночника выполнено на 5-й день после травмы: повышение МР-сигнала от верхней половины тел Th_II и Th_III на Т2 ВИ (взвешенное изображение — ВИ) и STIR⁵ ВИ, снижение МР-сигнала на Т1 ВИ за счет отека костного мозга (рис. 2). Высота тел указанных позвонков снижена минимально. Тела имеют вентральную клиновидную деформацию. Верхние замыкательные пластинки с минимальной угловой деформацией. Минимальная вентральная клиновидность тел Th_IV и Th_VIII без угловой деформации замыкательных пластин и изменения МР-сигнала от костного мозга; незначительная двояковогнутая деформация тел Th_XI—L_II с расширением каналов питающих артерий. Высота и форма остальных позвонков в зоне исследования не изменены. Высота и гидратация межпозвоночных дисков Th_VI—L_III минимально снижены, пульпозные ядра смещены кзади. Спинной мозг в зоне сканирования не изменен. Заключение: «МР-признаки острого компрессионного перелома тел ThII и ThIII, начальные признаки дегенеративно-дистрофических изменений нижнегрудного отдела позвоночника».

Рис. 2. Пациент А., 11 лет. Магнитно-резонансная томограмма грудного отдела позвоночника, 5-й день после травмы.

Компрессионные переломы тел Th_II и Th_III: трабекулярный отек, минимальная передняя клиновидная деформация тел позвонков иверхних замыкательных пластинок. Повышение МР-сигнала за счет отека костного мозга на Т2 ВИ (а, в) и на STIRВИ (б, г).

Fig. 2. Patient A., 11 years old. Magnetic resonance imaging of the thoracic spine, 5th day after injury.

Compression fractures of ThII and ThIII bodies: trabecular edema, minimal anterior wedge deformation of vertebral bodies and upper closure plates. Increase of MR- signal due to bone marrow edema on Т2 VI (a, c) et to STIR VI (b, d).

По результатам дальнейших динамических осмотров А. врачами травматологического отделения и врачом-неврологом ГБ состояние ребенка оставалось стабильным, жалоб на боль А. больше не предъявляла, мышечный тонус сохранялся, сухожильные и брюшные рефлексы оставались равными с обеих сторон. Координационные пробы выполняла правильно, патологические знаки и очаговая неврологическая симптоматика отсутствовали. Положительные результаты назначенного лечения (постельный режим с разгрузкой позвоночника, лечебная физкультура, массаж и симптоматическая терапия) позволили на 20-й день нахождения А. в стационаре снять ее с вытяжения, разрешить ребенку медленно переворачиваться в кровати на живот и встать на четвереньки. В тот же день А. выписали в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение в поликлинику по месту жительства с диагнозом: «Компрессионный перелом тел ThII и ThIII»⁶.

При назначении судебно-медицинской экспертизы следствием были заданы традиционные вопросы и предоставлены для исследования медицинская карта стационарного больного на имя А.; оптический диск с записью МРТ-исследования; две рентгенограммы грудной клетки в прямой проекции и грудного отдела позвоночника, медицинская карта амбулаторного больного из детской поликлиники. Экспертный анализ предоставленных материалов включал изучение изложенных в них данных с повторным осмотром экспертом-рентгенологом двух рентгенограмм и 27 сканов (изображения) МРТ-исследования грудного отдела позвоночника А.

Каких-либо принципиальных расхождений с клиническим диагнозом и описанием морфологических изменений в выявленных у А. повреждений позвоночника не обнаружили. Наличие у А. ссадины на коже в проекции правой ключицы и характер выявленных повреждений грудного отдела позвоночника (компрессионные переломы тел Th_II, Th_III) позволили сделать вывод, что эти переломы являются непрямыми (конструкционными) и возникли в результате осевой (продольной) нагрузки на позвоночник ребенка, находившегося на бустере и пристегнутого штатным автомобильным РБ. Таким образом, членами экспертной комиссии было полностью подтверждено наличие у А. компрессионных переломов тел двух грудных позвонков (Th_II, Th_III), причиненных ей от воздействия РБ в результате ДТП при фронтальном столкновении автомобиля «Ситроен 4С» с преградой. При таком механизме внутрисалонной травмы тело А. по инерции смещалось вверх и вперед [6, 27]. В указанных обстоятельствах комплекс диагностированных у А. повреждений (две ссадины и переломы тел грудных позвонков) образовался в результате сочетания механизмов: а) удара правым коленом о заднюю поверхность кресла пассажира переднего сиденья (ссадина правого колена); б) сдавления грудного отдела позвоночника вдоль его оси РБ (переломы тел двух позвонков) с элементами трения (ссадина кожи в проекции правой ключицы).

В соответствии с п. 6.11.10, п. 11 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», компрессионные переломы тел двух смежных грудных позвонков, причиненные А. в результате ДТП, относятся к тяжкому вреду здоровья, вызывающему значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. №194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»). Полемику и спорные решения у членов экспертной комиссии вызвал вопрос о величине (в процентах) стойкой утраты общей трудоспособности, которую «утратила» А. в результате ДТП.

Причиной данного ДТП, как и большинства автомобильных аварий в нашей стране и за рубежом, стала неосторожность одного из водителей, в частности, несоблюдение скоростного режима и безопасной дистанции между автомобилями⁷. В сложившейся дорожной ситуации ДУУ (бустер) и штатный РБ автомобиля «Ситроен С4» как элемент пассивной безопасности одного из автомобилей не смогли обеспечить необходимой защиты несовершеннолетнему пассажиру заднего сиденья. Более того, РБ непосредственно явился предметом, причинившим ребенку травму позвоночника.

Таким образом, несмотря на то что повышению безопасности детей в автомобиле в последние годы во всем мире уделяется большое внимание, анализ реальных случаев ДТП показывает, что жизнь и здоровье детей при их перевозке в автомобильном транспорте по-прежнему подвергаются риску и опасности.

Заключение

По данным анализа детского дорожно-транспортного травматизма, в Российской Федерации, несмотря на некоторое общее снижение числа погибающих в ДТП детей, отмечается рост пострадавших детей — пассажиров автотранспортных средств, в основном в возрасте до 12—14 лет [1—3].

В последнее десятилетие ведутся различной результативности разработки по повышению безопасности детей в автомобиле. Для их эффективной защиты при перевозке в ТС предназначаются различные по конструкции РБ и ДУУ. По данным ВОЗ, их использование и правильное размещение в салоне ТС позволяют существенно снизить риск гибели детей и получения ими тяжелых травм при ДТП [22, 31].

Проблема детского травматизма на российских дорогах не теряет с годами своей актуальности. Нередко трагедии происходят по вине взрослых, которые халатно относятся к детской безопасности, поскольку ребенок является наиболее уязвимым участником дорожного движения [32—35].

Применение ДУУ и РБ в настоящее время является обязательным условием перевозки детей в автомобилях. Использование РБ во многих странах характеризуется как важная мера снижения тяжести последствий ДТП. Важной особенностью является их правильные размещение и эксплуатация. Так, например, при зазоре между РБ и телом пользователя более 20 см ремни неэффективны и даже опасны, поскольку сами становятся источниками тяжелых травм как у водителей, так и у пассажиров ТС [6—8, 23—30, 36—39].

Большую поддержку в решении ряда важных судебно-медицинских вопросов о морфологии повреждений, их локализации, размерных характеристиках, давности образования и т.д. оказывают современные методы компьютерной диагностики (КТ- и МРТ-исследования). Объективность и информативность их в большинстве случае превосходит возможности традиционных рентгенологических методов исследования [40—42].

Комплексное изучение всех представленных на экспертизу материалов по случаям ДТП, в которых пострадали дети, требует обязательного привлечения в состав экспертных комиссий клинических специалистов, в том числе в области методов лучевой диагностики, травматологии, нейрохирургии, педиатрии и др. В ряде случаев вопросы о нарушении Правил дорожного движения участниками ДТП, механизма и последовательности повреждения ТС решаются экспертами-автотехниками, инженерами, криминалистами и т.д. Именно при соблюдении этих условий возможно объективное и достоверное решение многих сложных вопросов, возникающих у органов следствия и суда при рассмотрении дел, связанных с автомобильными авариями и ДТП.

Авторы выражают благодарность сотруднику отделения особо сложных повторных и комиссионных экспертиз Санкт-Петербургского ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Е.Г. Канидьевой за оказанную помощь в переводе зарубежных статей при подготовке материала.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

---

¹Справка: по данным ГИБДД, в РФ в 2017 г. в ДТП ранено 21 136 детей, из них 713 погибли, в 2018 г. — 21 718 и 628, в 2019 г. — 20 067 и 519 соответственно.

²Авторы изучили 53 случая ДТП, в которых у водителей и пассажиров передних сидений от воздействия РБ возникали ссадины и внутрикожные полосчатые кровоподтеки груди и живота, разрывы грудино-ключичных суставов.

³Результаты клинических исследований, лечения и обследования А., а также данные специальных исследований и выводы экспертных комиссий представлены в сокращенном виде.

⁴Детский бустер — устройство, которое устанавливают в автомобиль для перевозки детей и фиксируют к штатному сиденью автомобиля специальными креплениями. Детское автокресло, автолюлька и бустер относятся к ДУУ.

⁵Short Time Inversion Recovery (STIR) — восстановление сигнала с коротким временем инверсии; используется для подавления МР-сигнала от жировой ткани.

⁶При экспертном исследовании медицинской карты амбулаторного больного из детской поликлиники на имя А. каких-либо сведений о заболеваниях или травмах опорно-двигательного аппарата не выявлено.

⁷По статистическим данным, в России в 2016 г. 76,3% ДТП с участием детей произошли из-за нарушений водителями Правил дорожного движения. Доля погибших и травмированных в них детей составила 85,6%. На детей-пассажиров приходится 62,1% от числа погибших и 48,4% раненых в ДТП несовершеннолетних [1].