Введение

Черепно-лицевая травма, приводящая к обширным посттравматическим деформациями (ПТД) средней зоны лицевого отдела черепа, представляет собой одну из наиболее сложных проблем в современной челюстно-лицевой хирургии [1, 2]. Переломы глазницы являются частыми травмами средней зоны лицевого отдела черепа и составляют 36,3% от всех переломов лицевого скелета [3]. Повреждение лицевого отдела черепа, как правило, возникает вследствие высокоэнергетических воздействий в результате дорожно-транспортных происшествий, производственных травм или огнестрельных ранений и падений, которые не только приводят к грубым косметическим дефектам, но и влекут за собой тяжелейшие функциональные нарушения [4, 5]. При этом могут страдать жизненно важные функции: дыхание, прием пищи, речь, работа органов чувств, зрение [6, 7], что в целом ухудшает общее состояние здоровья пациента.

Восстановление целостности костных структур в указанной анатомической области — сложная техническая задача, которая заключается в репозиции костей и остеосинтезе с целью устранения деформации [8]. В современной челюстно-лицевой хирургии успех хирургического лечения при посттравматических дефектах лицевого отдела черепа традиционно оценивается с рентгенологической и эстетической точек зрения, в то время как комплексная оценка физического здоровья и функционального статуса пациентов часто остается за рамками исследований [9]. Хотя известно, что травмы челюстно-лицевой области могут оказывать серьезно ухудшать качество жизни (КЖ) [10].

Качество жизни, связанное со здоровьем пациента, отражает субъективную удовлетворенность человека своей жизнью в целом, которая базируется на общем состоянии здоровья [11]. Оно включает самооценку своих функциональных возможностей [12].

В настоящее время для оценки физического здоровья пациента применяют опросник SF-36. Физический компонент КЖ по опроснику SF-36 субъективно оценивает воспринимаемое пациентом состояние его физического здоровья и его влияние на повседневную жизнь.

Цель исследования: оценка физического компонента КЖ пациентов с посттравматическими деформациями средней зоны лицевого отдела черепа.

Материал и методы

В исследование были включены 78 пациентов в возрасте от 18 до 59 лет с ПТД средней зоны лицевого отдела черепа. Исследование носило линейный характер и проводилось в рамках одной группы. Все пациенты наблюдались и проходили лечение на клинической базе «Российского университета медицины», ЦСиЧЛХ им А.И. Евдокимова, Минздрав России (Москва) и ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

У пациентов анализировали механизм травмы, степень тяжести и характер повреждений. Кроме того, оценивали физический компонент КЖ пациентов с помощью опросника SF-36, до операции и через 2—3 нед после лечения.

Опросник SF-36 оценивает физическое самочувствие пациента по нескольким ключевым направлениям: его способность к физическим нагрузкам, ограничения в повседневной жизни, вызванные проблемами со здоровьем, а также интенсивность боли и общее восприятие своего состояния. Чем выше оценка по шкале физического здоровья (ближе к 100), тем лучше физическое состояние человека.

Физический компонент опросника SF-36 оценивали по 4 основным критериям:

1. Физическая активность. Позволяет оценить, насколько состояние пациента позволяет с учетом физической нагрузки заниматься ходьбой, подъемом по лестнице, переноской тяжестей, самообслуживанием.

2. Влияние физического состояния на повседневную деятельность. Позволяет оценить, насколько состояние пациента ограничивает его повседневную деятельность и работу.

3. Интенсивность боли. Позволяет оценить, насколько сильна боль и какое влияние она оказывает на способность пациента заниматься обычной деятельностью.

4. Общее состояние здоровья. Позволяет оценить восприятие пациентом своего здоровья в текущий момент.

Для статистического анализа полученных данных использовано программное обеспечение SPSS 12.0 for Windows («IBM Analytics», США) и Microsoft Excel. На первом этапе анализа все количественные показатели были проверены на нормальность распределения с использованием теста Шапиро—Уилка. В зависимости от его результатов для последующего анализа выбирали параметрические или непараметрические методы. Данные, имеющие нормальное распределение, представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (M±SD). Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 33,4±6,7 года. Возраст 67 (85,8%) пациентов был в диапазоне 18—44 года, 11 (14,2%) пациентов — 45—59 лет. Среди пациентов с ПТД средней зоны лицевого отдела черепа 68 (87,1%) были лица мужского пола. Женщин было почти в 7 раз (10%) меньше, чем мужчин.

У 43 (55,1%) пациентов с ПТД средней зоны лицевого отдела черепа травма была получена в результате насильственных действий (рис. 1). Практически у каждого третьего пациента травма костей скулоорбитального комплекса (СОК) была получена вследствие ДТП.

Рис. 1. Распределение пациентов с ПТД средней зоны лицевого отдела черепа в зависимости от характера травмы.

ПТД — посттравматическая деформация

Распределение пациентов в зависимости от локализации ПТД средней зоны лицевого отдела черепа представлено на рис. 2. Среди пациентов наблюдаемой нами когорты преобладали пациенты с ПТД СОК со смещением скуловой кости в сочетании с дефектом и деформацией нижней стенки глазницы (n=39; 50,0%) и с ПТД СОК со смещением скуловой кости в сочетании с дефектом и деформацией нижней и латеральной стенок глазницы (n=24; 30,7%).

Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от локализации ПТД средней зоны лица.

ПТД — посттравматическая деформация; СОК — скулоорбитальный комплекс.

Основные показатели физического здоровья по шкале SF-36 у пациентов с ПТД средней зоны лицевого отдела черепа были существенно снижены (рис. 3). У всех пациентов обследованной группы зафиксирован выраженный болевой синдром. Средние оценки по критерию «Интенсивность боли» составили 48,1±7,9 балла. Одновременно было отмечено значительное снижение физической активности пациентов (47,3±6,1 балла), которая проявлялось в затруднениях при выполнении повседневных задач. Совокупное негативное влияние болевых ощущений и снижения физической активности ухудшало общее состояние здоровья пациентов и снижало их КЖ.

Рис. 3. Показатели физического здоровья (согласно опроснику SF-36) у пациентов с ПТД средней зоны лица.

ПТД — посттравматическая деформация.

Все пациенты предъявляли жалобы на боль в области удара и двоение в глазах (рис. 4). Большинство пациентов с ПТД средней зоны лица были обеспокоены наличием деформации в подглазничной области и в области скуловой кости (89,7 и 96,2% соответственно). Кроме того, 83,3% пациентов предъявляли жалобы на развитие парестезии в области крыла носа, верхней губы (87,1%) и в проекции нижнего края глазницы (88,4%).

Рис. 4. Распределение пациентов в зависимости от характера жалоб.

Расчет зависимости показателей физического здоровья (по шкале SF-36) выявил очень тесную положительную зависимость между диплопией и физической активностью пациента (r=0,83), что оказало прямое влияние на общее состояние здоровья (r=0,80) (см. таблицу). Очень сильное влияние на физическую активность пациентов с ПТД средней зоны лицевого отдела черепа оказывают также боль в области удара (r=0,85) и ограничение подвижности нижней челюсти (r=0,80), что значительно ограничивает повседневную деятельность пациента (46,4%).

Зависимость показателей физического здоровья от выявленных клинических симптомов

Смещение глазных яблок, деформации скуловой и подглазничной областей оказывают умеренное (r=0,50—0,70), но статистически значимое влияние на ключевые аспекты физического здоровья пациентов с травмой средней зоны лицевого отдела черепа. Интенсивность боли наиболее сильно была связана с ПТД в области скулы (r=0,73), нижнего края глазницы (r=0,78), а также на фоне болевых ощущений в области удара (r=0,91; p<0,0001) (см. таблицу).

Результаты настоящего исследования подтверждают гипотезу о том, что комплексная оценка физического здоровья пациентов с ПТД средней зоны лицевого отдела черепа на предоперационном этапе является не вспомогательным, а критически важным диагностическим компонентом. Проведенный анализ наглядно демонстрирует, что травма данной анатомической области редко является изолированным костным дефектом. У большинства пациентов до операции выявляли комплекс взаимосвязанных функциональных нарушений: от деформации костей лицевого отдела черепа до диплопии, парестезии в средней зоне и ограничения подвижности нижней челюсти.

Оценка физического здоровья по шкале SF-36 у пациентов с посттравматическими дефектами средней зоны лицевого отдела черепа выполняет несколько ключевых функций:

— документирование состояния здоровья пациента: на основании полуколичественных субъективных критериев создается объективная картина страданий человека, что позволяет точно оценить тяжесть состояния больного в конкретный момент;

— определение «исходной точки»: оценки до операции (например, низкие баллы по критериям «Влияние повседневных проблем на физическую деятельность», «Интенсивность боли», «Общее состояние здоровья») и их динамика могут стать неоспоримым доказательством эффективности лечения в будущем;

— формирование реалистичных ожиданий пациента: документирование предоперационного статуса позволяет провести качественную подготовку больного к хирургическому вмешательству, в ходе которого человеку разъясняют реальные, а не идеализированные перспективы восстановления и реабилитации.

Результаты исследования H. Rajantie и соавт. (2021) [13] показали, что у пациентов с ПТД глазницы по сравнению со когортой здоровых статистически значимо чаще были нарушены физическая активность (p=0,047), зрение (p =0,005), сон (p=0,030).

Плохое зрение положительно коррелирует с физическим здоровьем и с ухудшением общего состояния здоровья у пациентов с травмами стенок глазницы. В частности, установлено, что переломы верхней челюсти II и III типа по Le Fort вызывали нарушения зрения и приводили к ухудшению общего состояния здоровья [14].

Результаты нашего исследования показали, что болевой синдром у пациентов выбранной когорты был интенсивней на 51,9%, снижение физической активности на 52,7%, что привело к ухудшению общего состояния здоровья на 46,8%. Сильнее всего ограничивают физическую активность пациентов диплопия (r=0,83), боль в области удара (r=0,85) и ограничение подвижности челюсти (r=0,80; p<0,0001).

В целом результаты исследования сопоставимы с результатами M. Sikora и соавт. (2019) [15], которые показали, что у пациентов с травмой верхней челюсти (16,3%) и скуловой кости (30,8%) интенсивность болевых ощущений составила 39,9±24,7 балла, влияние повседневных проблем на физическую активность 52,2±7,7 балла, а общее восприятие здоровья — 54,4±20,5 балла по шкале SF-36. При этом авторы отметили, что среди демографических переменных более старший возраст имел статистически значимую, но слабую положительную связь с общим восприятием здоровья [15]. Качество жизни с точки зрения физического функционирования и ограничений в повседневной деятельности из-за физического здоровья и эмоциональных проблем изначально было лучше у мужчин, чем у женщин [15].

Перспективы настоящего исследования заключаются в стандартизации и цифровизации протокола предоперационного обследования пациентов с травмами костей висцерального отдела черепа. Это откроет путь для создания прогностических моделей с использованием искусственного интеллекта, которые на основе предоперационных данных смогут с высокой долей вероятности прогнозировать функциональный результат того или иного метода реконструкции.

Заключение

Оценка физического компонента качества жизни у пациентов с посттравматическими деформациями средней зоны лицевого отдела черепа позволяет лучше понять, какое влияние оказывает болезнь на самочувствие человека. Установлено, что результаты опросника SF-36 позволили выявить клинически значимое сочетание симптомов: выраженный болевой синдром и низкий уровень физического функционирования. Совокупное негативное влияние этих факторов служит ключевой причиной ограничения повседневной активности и объективным подтверждением снижения общего качества жизни.

Полученные результаты имеют важное клиническое значение для разработки комплексных программ реабилитации пациентов с посттравматическими средней зоны лицевого отдела черепа, уделяя особое внимание купированию болевого синдрома и коррекции нарушений, наиболее значительно влияющих на качество жизни. Это соответствует современным подходам персонализированной стратегии лечения, в которой главным результатом является не только анатомическое восстановление последствий травмы, но и максимально полное возвращение пациента к нормальной жизни.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — В.М. Михайлюков, М.И. Мисирханова; сбор и обработка материала — В.М. Михайлюков; написание текста — В.М. Михайлюков, О.В. Левченко, А.Ю. Дробышев; редактирование — В.М. Михайлюков, П.О. Голомаздин.

Participation of authors: concept and design of the study — V.M. Mikhaylyukov, M.I. Misirkhanova; data collection and processing — V.M. Mikhaylyukov; text writing — V.M. Mikhaylyukov, O.V. Levchenko, A.Yu. Drobyshev; editing — V.M. Mikhaylyukov, P.O. Golomazdin.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare that there is no conflict of interest.