Проблема лечения и реабилитации больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области (ЧЛО) относится к числу важнейших в клинической медицине. Исследования по этой теме отражены в публикациях отечественных и зарубежных специалистов. Это связано, во-первых, с ежегодным увеличением абсолютного числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования головы и шеи.

Во-вторых, с тем, что отличительными особенностями злокачественных новообразований ЧЛО являются быстрый темп роста, раннее метастазирование, неблагоприятный прогноз, недостаточная эффективность различных методов лечения, особенно при местно-распространенных поражениях, высокая годичная летальность, что подтверждается числом умерших. Так, в 2011 г. абсолютное число умерших от рака губы, рта, глотки составило 9176 человек, от рака кожи (без меланомы) — 1625, от меланомы — 3368. К 2021 г. эти показатели практически не улучшились: число умерших от рака губы, рта, глотки составило 9223 человека, от рака кожи — 1431, от меланомы кожи — 3217 [1].

Основным методом лечения местно-распространенных форм рака ЧЛО является комбинированный, сочетающий в различной последовательности лучевую терапию и хирургическое вмешательство. Вместе с тем клинические наблюдения свидетельствуют, что при местно-распространенном раке слизистой оболочки полости рта в 13—38% случаев поражается нижняя челюсть, при этом частота полной регрессии опухоли на фоне консервативного химиолучевого лечения составляет только около 16% [2]. В связи с этим возникает необходимость выполнения исключительно трудоемких расширенно-комбинированных операций на первичном очаге, включающих резекцию тканей дна полости рта, языка, нижней челюсти различной протяженности с одновременным вмешательством на зонах регионарного метастазирования. Такие операции приводят к тяжелым нарушениям психосоматического состояния больного [3—6]. Но даже такие операции порой оказываются нерадикальными [7]. Эффективность лечения рака оценивается не только по непосредственным исходам и продолжительности жизни больных после операции, но и по функциональным результатам, характеризующим качество их жизни после лечения. Наряду с проблемой «как долго прожил больной», возникает новая — «как он прожил эти годы» [8].

Постулат «лечить нужно не болезнь, а больного», провозглашенный еще Гиппократом, декларирует необходимость системного подхода к познанию организма человека как единой природно-социальной системы, составные компоненты которой неразрывно связаны и взаимодействуют между собой [9]. Появились публикации, в которых подчеркивается важность оценки индивидуальных психологических характеристик пациента при диагностике и лечении больных с онкологическими заболеваниями.

Использование метода первичной экспресс-диагностики психо-сенсорно-анатомо-функциональной аутодезадаптации (ПСАФ-аутодезадаптации) в определенной степени позволяет оптимизировать вопросы терапии и реабилитации, в том числе онкологических пациентов [10]. Первичная экспресс-диагностика ПСАФ-аутодезадаптации была разработана и успешно апробирована в ПСПбГМУ им. И.П. Павлова [11—13]. Гипотезой для определения структуры ПСАФ-аутодезадаптации служила концепция о неопределенности пациента в своих моральных и физических желаниях. Свои мысли и переживания он не всегда может сообщить врачу в связи с отсутствием доверительных отношений между пациентом и лечащим врачом, хотя доверительный контакт дает возможность мотивировать врача и пациента к совместной работе, позволяет оценить и выяснить мысли пациента, проводящего субъективную оценку своего заболевания. Внедрение в клиническую работу врача метода экспресс-диагностики ПСАФ-аутодезадаптации позволяет достаточно полно оценить индивидуальные особенности отношения пациента к своему заболеванию, его психологический статус и особенности личностного реагирования на болезнь, оценить состояние тревожности, осуществить скрининг нуждающихся в психологической поддержке. Тем более что все исследователи указывают, что использование этого метода не требует серьезных затрат рабочего времени врача [14—16].

По Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№323-ФЗ от 21.11.11) понятие «здоровье» — это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма. Исходя из данного понятия, а также важности соматопсихического подхода к терапии пациентов с любыми заболеваниями, в том числе онкологическими, в процессе общения с больным следует учитывать особенности личностного реагирования на боль, прогноз, лечение и течение заболевания.

Цель исследования — оценка синдрома ПСАФ-аутодезадаптации у больных с опухолями челюстно-лицевой локализации на основании анализа листа добровольного доверительного информирования врача (ДДИВ) пациентом о его самооценке выраженности своего состоянии и отдельных проявлений заболевания, используя понятийно-балльную шкалу, предложенную М.М. Соловьевым и соавт. [11, 12].

Материал и методы

В основу исследования положен системный подход, базирующийся на балансе физического, морального и социального благополучия человека, что позволяет оценить показатели здоровья онкологического больного, учитывая принцип функционирования организма как единой системы природно-социального характера.

Синдром ПСАФ-аутодезадаптации по М.М. Соловьеву — это совокупность симптомов, ощущений, переживаний, страданий, субъективно воспринимаемых как аверсивное (негативное, отвергаемое) воздействие, которое приводит к нарушению приспособления (адаптации) организма к условиям внешней или внутренней среды, т.е. вызывает состояние аутодезадаптации, и субъективно оцениваемо больным с помощью аналоговой балльной шкалы [17]. Аутодезадаптация (душевный дискомфорт) — это психологическое состояние человека от ощущения дискомфорта до тяжелой депрессии, субъективное отражение в его сознании биопсихосоциальной сущности.

Оценку результатов исследования синдрома ПСАФ-аутодезадаптации проводили с использованием 4 кластеров, предложенных М.М. Соловьевым: психологического (П), социально-экономического (С), анатомического (А), функционального (Ф) [14, 16].

Психологический (психический) кластер включал: тревогу за исход заболевания, результат лечения; страх перед предстоящей операцией; волнения, связанные с отрицательной эстетической самооценкой послеоперационных изменений лица; переживания, обусловленные негативной эстетической самооценкой своего лица в целом или отдельных анатомических структур.

В социально-экономический кластер входили: вопросы межличностных отношений; проблемы на работе, в вузе, депрессия из-за возможного снижения социально-экономического статуса; переживания за родных и близких.

Анатомический кластер включал: дефекты, деформации и диспропорции лица в целом и отдельных его частей; дефекты и деформации зубов, зубных рядов, челюстей; рубцы, дефекты и деформации кожных покровов.

К функциональному кластеру относили: ограничение открывания рта, тугоподвижность в суставах; затруднение откусывания, пережевывания и глотания пищи; нарушения дыхания, речи, мимики, зрения, слуха, слезотечение.

Объектом исследования явились 110 пациентов (39 мужчин и 71 женщина) в возрасте от 33 до 79 лет (средний возраст 58 лет), находящихся на лечении в ГАУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер». Среди обследованных были 9 работающих, 101 пенсионер, 12 из них продолжали работать (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту

Меланому кожи (C43) имели 3 пациента; другие злокачественные образования кожи (C44) — 37; злокачественные образования других и неуточненных частей языка (C02) — 13; новообразования дна полости рта (C04) — 7; околоушной слюнной железы (C07) — 20; верхней челюсти (C41.0) — 14; опухоль поднижнечелюстной слюнной железы (C08.0) — 6. Заболевание I стадии было у 36 человек, II стадии — у 55, III стадии — у 15, IV стадии — у 4.

При поступлении в отделение больному предлагалось в комфортной обстановке самостоятельно заполнить лист ДДИВ (табл. 2). В него пациент вписывал все, что его беспокоит, страшит, тревожит, не позволяет ему чувствовать себя здоровым и успешным человеком, с использованием таких понятий, как «чрезвычайно», «сильно», «умеренно», «слабо» [18].

Таблица. 2. Лист добровольного доверительного информирования врача пациентом

Лист добровольного доверительного информирования врача пациентом о его самооценке выраженности своих основных жалоб.

В соответствующей клетке отмечается «галочкой» ответ, насколько сильно беспокоят пациента отдельные проявления заболевания, используя термины: чрезвычайно, сильно, умеренно, слабо, не беспокоит.

При сложности однозначной оценки указывается «галочкой» промежуточная клетка: между чрезвычайно и сильно; между сильно и умеренно; между умеренно и слабо.

Ф.И.О. врача

Дата исследования

Ф.И.О. больного(ой) М/Ж Лет

Диагноз

Выраженность симптомов, характеризующих самооценку пациентом своего заболевания, оценивалась по шкале от 1 до 10. На основании оценки данных кластерных показателей просчитывались уровни болезненности и дискомфорта [14, 15].

После заполнения листа ДДИВ подсчитывали сумму баллов всех жалоб и определяли суммарный интегральный показатель ПСАФ-аутодезадаптации. Это позволяло лечащему врачу выяснить эмоциональный статус, возможность развития депрессивных состояний, вероятность суицидальных мыслей. Такая оценка сделала возможным уточнить психологический триггер, который мог спровоцировать пациента на ошибочную трактовку мнения лечащих врачей, родственников или друзей, попытку поиска других специалистов и необходимой информации в интернете; разъяснить цели лечения для получения оптимального результата и улучшения качества жизни пациента, сохранить долгосрочный результат проведенной терапии и по возможности уменьшить интенсивность боли, а также предложить план выхода при возникновении возможных осложнений на лучевом и хирургическом этапах лечения.

Результаты оценивали по распределению ответов пациента по указанным кластерам, рассчитывался суммарный показатель выраженности каждого кластера в баллах и удельный вес в структуре суммарного интегрального показателя ПСАФ-аутодезадаптации в процентах, а также выраженность в баллах отдельных жалоб, относящихся к данному кластеру (табл. 3).

Таблица 3. Структура синдрома ПСАФ-аутодезадаптации с учетом всех жалоб, относящихся к каждому из четырех кластеров

Примечание. * — сумма показателей выраженности в баллах всех жалоб, относящихся к этому кластеру; ** — сумма показателей выраженности в баллах всех жалоб, указанных пациентом.

Результаты и обсуждение

При психоэмоциональных расстройствах, возникающих у онкологических больных в процессе диагностики и лечения злокачественных новообразований, когнитивно-поведенческой терапии отводится огромная роль. Исследование ПСАФ-аутодезадаптации позволило скорректировать психоэмоциональный статус, болевой синдром, повысить ответственность пациента за выполнение врачебных рекомендаций. Общеизвестно, что аутодезадаптация может возникнуть в результате воздействия на человека факторов внутренней и внешней среды (биологических, психологических, социально-экономических, экологических и проч.), которые субъективно воспринимаются как вредоносные (аверсивные) и не позволяют ему чувствовать себя здоровым и успешным.

Исследование синдрома ПСАФ-аутодезадаптации позволило выявить и оценить у пациента чувство тревоги по поводу исхода болезни, наличие страха перед предстоящим хирургическим вмешательством, психические компоненты болевой реакции. Это исследование дало возможность проанализировать степень функциональных нарушений в связи с возможным расстройством актов жевания, глотания, речи, звукопроизношения, как правило, возникающих после расширенно-комбинированных операций, а также эстетический дискомфорт в связи с обезображиванием лица, наличием послеоперационных шрамов и грубых рубцов, и на основании полученных результатов предложить индивидуально-ориентированную программу реабилитации.

При исследовании интегральных показателей ПСАФ-аутодезадаптации и структуры интегрального показателя, определяющего внутреннюю картину болезни, достоверных половых различий не получено (p>0,05).

Установлено, что у большинства онкологических пациентов в дооперационном периоде преобладали жалобы, относящиеся к психическому и функциональному кластерам. При этом 80% пациентов оценили степень беспокойства за свое здоровье как чрезвычайно тревожное, а 20% — как сильно тревожное.

Накануне предстоящего хирургического вмешательства 85% анкетируемых оценили степень волнения как чрезвычайно тревожное. Сильное беспокойство по поводу наличия послеоперационных рубцов на лице зафиксировано у 71% анкетированных, умеренное — у 29. Нарушения акта жевания, глотания, разговорной речи чрезвычайно волновали 34% пациентов, умеренно — 1%, не вызывали волнения — у 51%. Взаимоотношения с родственниками в связи с заболеванием сильно беспокоили 55% пациентов, умеренно — 40%, волновали слабо, но более приближенно к умеренно — 5%. Чрезвычайную тревожность по поводу своего заболевания отмечали 60% опрошенных, сильную — 30% умеренную — 10%.

При оценке роли отдельных кластеров в формировании аутодезадаптации рассматривались оценки «чрезвычайно» (8—9 баллов) и «сильно» (6—7 баллов). В табл. 4 приводится максимальная сумма баллов у пациентов, давших ответ «чрезвычайно» или «сильно».

Таблица 4. Распределение ответов пациентов по кластерам с учетом наиболее чувствительной реакции до хирургического вмешательства

Оценка листов ДДИВ, заполненных после хирургического вмешательства, позволила выявить и оценить степень беспокойства, при этом учитывались следующие параметры:

— тревожное состояние в связи с возможным рецидивом заболевания, имеющимся болевым синдромом при акте глотания, жевания, разговоре, неприятным запахом изо рта;

— беспокойство по поводу образования рубца в ЧЛО;

— длительность реабилитации.

Проведенный анализ показал, что в послеоперационном периоде снизилось количество психологических жалоб и увеличилось количество жалоб, соответствующих анатомическому, сенсорному и функциональному кластерам.

Чрезвычайно тревожное состояние в связи с возможным рецидивом заболевания отметили 65% пациентов и сильно тревожное — 35%. Послеоперационные рубцы чрезвычайно волновали 73% анкетируемых и сильно — 27%. Болевой синдром, сопровождающий акт жевания, глотания и разговора, чрезвычайно волновал 10% опрошенных, сильно —15%, умеренно — 30%; 45% пациентов отметили отсутствие жалоб на боли. Неприятный запах изо рта умеренно волновал 20% пациентов, а 80% — запах не беспокоил. Длительная реабилитация чрезвычайно волновала 60% респондентов, сильно — 24%, не вызывала волнения у 16% (табл. 5).

Таблица 5. Распределение ответов пациентов по кластерам, отметивших наиболее чувствительную реакцию после хирургического вмешательства

Иллюстрацией применения экспресс-диагностики ПСАФ-аутодезадаптации в онкологической практике служат следующие два клинических наблюдения.

Клинический случай 1. Пациентка В., 73 лет, госпитализирована по поводу плоскоклеточного рака кожи лобно-височной области слева. Выполнена операция удаления раковой опухоли с замещением послеоперационного дефекта лоскутом на широкой питающей ножке (рис. 1).

Рис. 1. Плоскоклеточный рак кожи лобно-височной области слева до (а) и после (б) хирургического лечения.

После заполнения пациенткой листов ДДИВ проведен их анализ с распределением жалоб по четырем кластерам и расчетом суммарного показателя выраженности каждого кластера в баллах и его удельного веса в процентах в структуре суммарного (∑) интегрального показателя ПСАФ-аутодезадаптации. У данной пациентки суммарный интегральный показатель аутодезадаптации до операции равнялся 27 баллам, после операции он незначительно увеличился (28 баллов). Выявлены существенные изменения в личностном реагировании на заболевание (внутренней картины болезни). До операции среди жалоб, симптомов, ощущений и др., вызывавших у пациентки дезадаптационные нарушения, преобладали жалобы, относящиеся к анатомическому кластеру (37%), а после операции — к психологическому (39%) (рис. 2).

Рис. 2. Выраженность и структура психо-сенсорно-анатомо-функциональной аутодезадаптации (ПСАФ-АДА) у пациентки В. до (а) и после (б) операции.

Клинический случай 2. Пациент М., 75 лет, с клиническим диагнозом «плоскоклеточный рак боковой поверхности языка справа T2N1M0» поступил в отделение опухолей головы и шеи Оренбургского областного клинического онкологического диспансера для выполнения хирургического этапа комбинированного лечения. До операции получил предоперационное лучевое лечение (СОД 46 Гр). После предварительно наложенной трахеостомы с интубацией через трахеотомическое отверстие выполнены резекция языка и футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи с замещением послеоперационного дефекта языка справа свободным полнослойным кожным жировым лоскутом на сосудистой ножке, взятым с левого предплечья, и наложением микрососудистого анастомоза (рис. 3).

Рис. 3. Рак боковой поверхности языка.

а — до хирургического вмешательства; б — после хирургического вмешательства с первичной кожной пластикой лоскутом на сосудистой ножке.

Произведен анализ листов ДДИВ с распределением жалоб по четырем кластерам и расчетом суммарного показателя выраженности каждого кластера в баллах и его удельного веса в процентах в структуре суммарного (∑) интегрального показателя ПСАФ-аутодезадаптации. У данного пациента суммарный интегральный показатель аутодезадаптации до операции равнялся 33 баллам, после операции уменьшился до 24 баллов. Выявлены существенные изменения в личностном реагировании на заболевание (внутренней картины болезни). Исследование ПСАФ-аутодезадаптации показало, что в дооперационном периоде у пациента преобладали жалобы, относящиеся к функциональному (33%) и анатомическому (30%) кластерам, а после операции увеличился анатомический кластер до 33% и снизился функциональный — до 25% (рис. 4).

Рис. 4. Выраженность ПСАФ-АДА у пациента М. до (а) и после (б) операции.

Сравнительное исследование интегрального показателя, определяющего выраженность аутодезадаптации у пациентов в каждой исследуемой группе до и после лечения в баллах, и его структуры, определяющей выраженность симптомов заболевания в отдельных кластерах, показало, что до и после лечения наиболее выраженные дезадаптационные нарушения зафиксированы у больных раком языка, а наименьшие — при раке и меланоме кожи.

Заключение

Выявленные закономерности подтверждают важность и необходимость оценки ПСАФ-аутодезадаптации на всех этапах обследования и лечения больных с опухолями головы и шеи, необходимость постоянного отслеживания динамики изменений первоначальной субъективной оценки. В перспективе проведение экспресс-диагностики ПСАФ-аутодезадаптации во всех онкологических учреждениях позволит получать более подробные сведения о течении заболевания не только с точки зрения физиологии, но и с позиции психического и анатомо-функционального состояния пациентов. Выявленные закономерности подтверждают важность системного подхода при проведении клинических исследований, могут быть использованы для мониторинга состояния больного с целью своевременной коррекции психоэмоционального статуса.

Исследование личностного реагирования на заболевание по данным ПСАФ-аутодезадаптации онкологических больных показало, что наличие опухолевого поражения не только влияет на внутреннюю картину болезни, неблагоприятно сказывается на физическом, психическом и социальном благополучии заболевших, но и требует привлечения к лечению психологов, психотерапевтов, клинических фармакологов для проведения когнитивно-поведенческой психотерапии, в том числе фармакотерапии, позволяющей уменьшить проявление симптомов различных психических состояний и в первую очередь тревожных расстройств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.