Катамнестическое обследование детей с аффективно-респираторными пароксизмами

Аффективно-респираторные пароксизмы у детей (АРП) являются частой причиной обращения к неврологу и встречаются у 1—8% детей [1—3]. При этом состоянии у изначально здоровых детей первых лет жизни внезапно в ответ на экзогенный раздражитель случаются кратковременные (длительностью не более 1—2 мин) пароксизмы с апноэ, часто сопровождающиеся потерей сознания, нарушением постурального тонуса и вегетативными реакциями. Ребенок «обмяк», «зашелся», посинел, побледнел — так описывают клиническую картину родители. АРП могут встречаться как у здоровых, так и у детей с резидуально-органическим поражением ЦНС и/или эпилепсией, а также у детей с кардиальной патологией, что может создавать затруднения для дифференциальной диагностики [4, 5]. Многочисленные работы, посвященные АРП, затрагивали в основном общие вопросы клинических проявлений пароксизмов без изучения психоэмоциональных аспектов данных расстройств, без уточнения особенностей развития таких детей в катамнезе.

Цель исследования — изучение в процессе катамнестического инаблюдения особенностей развития у детей, страдавших АРП.

Под наблюдением находилось 72 ребенка в возрасте от 6 до 8 лет, страдавших в анамнезе АРП (средний возраст 7,2±1,7 лет, основная группа). Изначально они наблюдались в условиях психоневрологического стационарного отделения в возрасте 1—4 лет с АРП. Родители предъявляли жалобы на «закатывания» в беззвучном плаче с нарушением дыхания и сознания в ответ на «раздражающие» стимулы (психоэмоциональные факторы или внезапная боль), с цианозом или побледнением кожных покровов.

Было проведено катамнестическое обследование с оценкой неврологического и вегетативного статуса и выявлением особенностей развития у детей, страдавших в анамнезе АРП.

Критерии невключения: наличие очаговой неврологической симптоматики, наличие спонтанных, ничем не спровоцированных пароксизмов у ребенка, наличие эпилептических приступов в анамнезе, наличие патологических изменений по данным электрокардиографии, прием лекарственных препаратов, воздействующих на ЦНС, на протяжении 3 мес перед данным исследованием (седативных, транквилизаторов, антидепрессантов, психостимулирующих средств).

В качестве контрольной группы были обследованы 40 практически здоровых детей сопоставимого возраста (средний возраст 6,9±2,3 лет).

При уточнении анамнестических данных выяснялись обстоятельства по поводу дальнейшего течения АРП после окончания основного исследования, анализировались способы коррекции пароксизмов у каждого ребенка, оценивалась динамика клинической картины АРП у конкретного пациента, определялись возраст и обстоятельства окончания изучаемых пароксизмов.

Для оценки деятельности вегетативной нервной системы использовался интегративный показатель — индекс Кердо. Психологическое обследование детей проводилось совместно с клиническими психологами неврологического отделения ОГБУЗ «Детская областная клиническая больница». Эмоциональные и поведенческие особенности выявлялись и оценивались по системе эмпирически обоснованного опросника Ахенбаха (ASEBA) для детей 6—18 лет, адаптированной в НМЦ «ДАР» им. Л.С. Выготского и Центром Исследования Ребенка Йельского университета (Нью-Хевен, США) [6, 7]. Исследованиями показано, что методика Ахенбаха позволяет объективно оценивать отдельные проявления поведения и является качественным диагностическим и прогностическим инструментом для оценки динамики и эффективности медицинской помощи как психотерапевтической, так и медикаментозной [8]. Для оценки уровня тревожности ребенка применялся тест А.И. Захарова. Для определения уровня тревожности у детей дошкольного и младшего возраста — опросник на определение уровня тревожности у детей Г.П. Лаврентьева и Т.М. Титаренко. Все вышеупомянутые методы позволили выполнить расширенное исследование психологических нарушений в катамнезе у детей, страдавших АРП.

Полученные данные подвергнуты статистической обработке — описательным и непараметрическим (t-критерий Стьюдента, U-критерия Манна—Уитни и W-критерий Уилкоксона); различия считались статистически значимыми при p<0,05).

С большой частотой (40,2%) у детей с АРП в анамнезе были выявлены нарушения сна. Они заключались в нарушении засыпания и поддержании сна, нарушении цикличности сна и бодрствования, дневной сонливости, снохождениях, сноговорениях, двигательном беспокойстве во сне. Эти нарушения присутствовали в клинической картине у детей с АПР в анамнезе на постоянной основе, значительно усиливаясь в стрессовых ситуациях и в период психоэмоционального перенапряжения. Для их оценки проводилась детализация жалоб при заполнении дневников сна родителями, в которых фиксировались время и обстоятельства начала укладывания и засыпания, время и обстоятельства ночных пробуждений, и указание возможных их причин, описание процесса пробуждения (наличие плача, двигательного беспокойства и т.п.), наличие периодов ночного бодрствования, глубина сна, количество часов сна за сутки, самочувствие после утреннего пробуждения.

Так, затруднения инициации сна отмечались у 19 (26,4%) детей с АРП. Несмотря на достаточное время и возможность сна, снижение продолжительности (относительно норм для соответствующего возраста) и качества сна были выявлены у 27 (37,5%) детей, а также нарушения сна в виде частых спонтанных пробуждений и фрагментации сна (17 (23,6%)), ночных страхов (7 (9,7%)), повышенного двигательного беспокойства во сне (18 (25%)), сноговорения (8 (11,1%)), снохождения (8 (11,1%). Родители отмечали, что такие нарушения были причиной дневной утомляемости, нарушения внимания, сосредоточения и запоминания, раздражительности, капризного поведения. В контрольной группе не было выявлено жалоб, касающихся нарушений сна.

Жалобы на симптомы вегетативной дисфункции отмечались у 49 (68,1%) детей с АРП в анамнезе. Основными жалобами были периодические головные боли (они были представлены головными болями напряжения) — у 17 (23,6%) обследуемых, боли в животе — у 25 (34,7%) детей, тошнота — у 14 (19,4%) детей, запоры — у 21 (42,8%) ребенка, затруднения дыхания — у 4 (5,5%) обследуемых; метеочувствительность у детей беспокоила их родителей в 58,3% случаев (у 42 детей). Объективные симптомы вегетативной дисфункции отмечались у 37 (51,3%) детей с АРП в анамнезе: умеренная бледность или «мраморность» кожных покровов, локальный или диффузный гипергидроз, тахикардия. В контрольной группе не было выявлено признаков вегетативной дисфункции.

Индекс Кердо позволил определить у 86,5% (n=43) пациентов с АРП в анамнезе наличие вегетативной дисфункции с превалированием парасимпатических влияний; у 12,3% (n=6) — дисфункции с преобладанием симпатического вегетативного тонуса (табл. 1).

Таблица 1. Показатели индекса Кердо у обследованных детей

Примечание. * — p<0,01 — достоверность различий по сравнению с соответствующими показателями в контрольной группе.

Анализ данных амбулаторных карт показал, что нарушения работы со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы у обследуемых детей с АРП в анамнезе носили функциональный характер; проведенные клинико-инструментальные и лабораторные методы диагностики не выявляли явных морфологических и органических нарушений. Матери отмечали, что обострения состояний провоцировались, как правило, не физической нагрузкой, а эмоционально значимыми стрессовыми ситуациями.

Результаты психологического обследования выявили повышенный уровень тревожности в группе детей с АРП в анамнезе. По данным обследования здоровых детей средний уровень тревоги не превышал нормативных значений. Так, средний показатель тревожности по тесту А.И. Захарова в группе у детей с АРП в анамнезе был достоверно выше аналогичного показателя детей из группы контроля. В группе контроля показатели тревожности не превышали значений нормы. Результаты сравнения являются статистически значимыми (табл. 2).

Таблица 2. Показатели теста тревожности А.И. Захарова у обследованных детей

Примечание. * — p<0,05 — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем в контрольной группе.

По результатам теста Г.П. Лаврентьевой и Т.М. Титаренко среди детей с АРП в анамнезе уровень тревожности был выше нормативных значений у 58 (80,5%) человек в отличие от результатов контрольной группы. В контрольной группе полученные результаты отражали уровень тревожности, не превышающий норму, у 90% детей (табл. 3).

Таблица 3. Показатели теста тревожности Г.П. Лаврентьевой и Т.М. Титаренко у обследованных детей

Примечание. * — p<0,05 — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем в контрольной группе.

Эмоциональные и поведенческие нарушения у обследуемых детей оценивались с помощью проверочного листа поведения (Child Behavior Check List — CBCL/6-18) системы эмпирически обоснованного оценивания Ахенбаха. Использование данной методики позволило оценить выраженность нарушений по трем эмпирически обоснованным синдромам данной методики (табл. 4). Анализ средних значений характеристик эмоциональных и поведенческих нарушений показал, что по шкалам «Тревожность», «Соматические проблемы» и «Нарушения социализации» у детей с АРП в анамнезе был выявлен клинический уровень выраженности (Т≥70). По шкалам «Нарушения внимания», «Замкнутость» и «Агрессивное поведение» был определен пограничный уровень выраженности нарушений (Т≥65). По шкалам «Нарушения мышления» и «Делинквентное поведение» в группе детей с АРП в анамнезе показатели не превышали нормативных. В контрольной группе средние значения показателей по всем шкалам были ниже критических значений выраженности.

Таблица 4. Эмоциональные и поведенческие нарушения у обследованных детей по данным CBCL/6-18, баллы M±m

Примечания. * — p<0,05 — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем в контрольной группе; ** — p<0,01 — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем в контрольной группе; ^# — шкалы, по которым был выявлен клинический уровень нарушений.

Рассмотрение проблемы АРП во всем мире базируется на возраст-зависимом положительном исходе, информировании родителей о способах прекращения пароксизма в его инициальном моменте, рекомендациям по снижению родительской гиперопеки. Однако полученные результаты настоящего катамнестического исследования показывают, что дети, страдавшие АРП, имеют более выраженные нарушения, по сравнению с контрольной группой. Нельзя оставить без внимания тот факт, что в катамнезе у большинства детей, страдавших АРП, с высокой частотой отмечались эмоциональные нарушения и симптомы вегетативной дисфункции как отражение нарушений корково-подкорковых взаимоотношений и регуляции надсегментарных отделов вегетативной нервной системы.

Результаты проведенного исследования показали высокую частоту коморбидных нарушений сна при АРП, которые характеризуют клинический статус в том числе по достижении этими детьми младшего школьного возраста. Дисфункция церебрального гомеостаза приводит к нарушению центральных нейромедиаторных механизмов регуляции циклов сна и бодрствования. А вкупе со снижением уровня созревания корково-подкорковых взаимоотношений и нарушениями управляющих функций существенно модифицируют клиническую картину, в целом ухудшают прогноз и нуждаются в своевременной комплексной коррекции.

Возникновение психосоматических расстройств в детском возрасте связано с особенностями онтогенеза, морфофункциональным состоянием, перенапряжением или слабостью отдельных органов и систем, преимущественным характером аффективного реагирования и личностными особенностями детей [9].

В проведенном исследовании повышенный уровень тревоги, оцениваемый по тестам детской тревожности А.И. Захарова, Г.П. Лаврентьевой и Т.М. Титаренко, отмечался у абсолютного большинства детей с АРП в анамнезе (у 80,6%) и лишь у 10% здоровых детей из контрольной группы (что вполне сопоставимо с популяционными данными). Можно полагать, что формирование целого спектра ярких негативных эмоций присущего им эмоционально-лабильного расстройства, а также проявления психовегетативного каскада симптомов в ответ на незначительные эмоциогенные раздражители является патологическим паттерном в аспекте функционального неврологического расстройства вследствие тревожного синдрома.

При оценке эмоциональных и поведенческих особенностей по методике Ахенбаха полученные в нашем исследовании результаты сопоставимы с результатами оценки тревожности по другим используемым в исследовании методикам. При этом они предоставляют значительно более расширенный объем информации. Так, у детей с АРП в анамнезе по шкалам «Соматические проблемы», «Замкнутость», «Агрессивное поведение» и «Нарушение внимания» были выявлены клинические уровни выраженности проблем. Статистически значимая разница, выявленная при сравнении результатов основной группы и группы контроля, позволяет говорить об исполнительной дисфункции и присутствии субклинической симптоматики, которая нуждается в коррекционных мероприятиях у детей с АРП в анамнезе.

Функциональный характер обнаруженных у детей с АРП в анамнезе соматических нарушений и провокация их обострений эмоционально значимыми стрессовыми ситуациями позволили рассматривать их в аспекте психосоматических нарушений. Следует отметить, что показатели эмоциональных и поведенческих нарушений, а также симптомы вегетативной дисфункции чаще обнаруживались у детей, которым не проводилась когнитивно-поведенческая терапия для коррекции АРП в анамнезе. Дети и их матери, работавшие с клиническим психологом по устранению симптомов эмоциональных нарушений, демонстрировали более низкие показатели нарушений и симптомов вегетативной дисфункции. В связи с этим адекватная психотерапевтическая коррекция уже на раннем этапе наличия АРП вызывает надежду на компенсацию эмоциональных и поведенческих нарушений развития личности ребенка и предупреждение развития психосоматических нарушений у него в будущем.

Настоящим исследованием установлено, что АРП у детей раннего возраста представляют собой функциональное неврологическое расстройство, одним из факторов развития и прогрессирования которого являются имеющиеся у них эмоциональные нарушения, а также нарушения управляющих функций, снижающие адаптационные возможности в условиях стресса. Построенная с учетом этого факта адекватная психотерапевтическая коррекция уже на раннем этапе наличия АРП вызывает надежду на компенсацию клинико-функциональных нарушений у ребенка и предупреждение развития у него психосоматических нарушений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.