Введение

В отличие от повреждений наружного носа и поверхностных травм челюстно-лицевой области, более характерных для мирного времени [1, 2], сочетанные травматические повреждения околоносовых пазух, встречающиеся чаще в результате боевых действий и террористических актов, могут сопровождаться осложнениями в виде гнойных синуситов, риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений [3—6]. При этом в полости черепа могут находиться части ранящих снарядов и костные отломки [7, 8]. Не только крупные осколки или пули, но и сравнительно мелкие осколки снарядов и мин, обладающие большой кинетической силой, могут проникать в структуры черепа, пробивая на своем пути мягкие ткани головы, тонкие костные стенки полости носа и пазух [9, 10]. В зависимости от свойств осколка и реактивности организма, реакция тканей может быть различной. Инородное тело в полости пазухи может привести к грибковому или бактериальному воспалению, гипертрофическим и полипозным изменениям слизистой оболочки, риногенным орбитальным и интракраниальным осложнениям [11]. Таким образом, становится очевидной необходимость уделять больше внимания травмам лица и включать их в приоритетные задачи эвакуационных мероприятий.

На передовых этапах эвакуации извлекают только свободно лежащие поверхностные и легкодоступные инородные тела. В дальнейшем извлечение инородных тел производят по показаниям в специализированном стационаре.

Удаление инородных тел поверхностной локализации может быть реализовано в ходе первичной хирургической обработки, выполняемой по неотложным или срочным показаниям на этапе оказания специализированной помощи (3-й уровень) при условии полноценного предоперационного обследования (компьютерная томография головного мозга). На этапах оказания специализированной помощи (4—5-й уровни) удаление инородных тел проводят отсрочено при повторной хирургической обработке по первичным и вторичным показаниям или планово, в ходе выполнения ранних реконструктивных операций (пластики) по поводу дефектов черепа.

Большой интерес для хирурга-оториноларинголога представляет рентгенодиагностика при инородных телах пазух и мягких тканей черепа.

Золотым стандартом в оценке поражений околоносовых пазух является компьютерная томография. Данный вид исследования является наиболее безопасным методом при работе с металлическими осколками и позволяет детально диагностировать переломы костных структур [12—14]. Быстрое обнаружение и точная локализация дают возможность хирургу спланировать наиболее щадящий метод удаления инородного тела.

Выбор метода хирургического лечения челюстно-лицевой травмы с извлечением инородного тела, локализующегося в околоносовых пазухах, варьирует в зависимости от их размера, формы, состава, местоположения и входной раны [15, 16].

Классические операции при ранениях околоносовых пазух, в частности клеток решетчатого лабиринта, предполагают наружный доступ. Эндоскопическая риносинусохирургия — широко применяемый в настоящее время метод хирургического лечения поражений носа и околоносовых пазух.

Несмотря на сложность и опасность осколочных ранений решетчатой кости, применение эндовидеоскопической техники в таких случаях позволяет врачу оперировать успешно [17].

В качестве примера приводим собственное наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациент М., 34 года, поступил в главный госпиталь Тихоокеанского флота с жалобами на выраженное затруднение носового дыхания слева, периодические головные боли, усиливающиеся в вечернее время, частые синуситы. Значительную заложенность носа связывал с полученным минно-взрывным ранением. После эндоскопического осмотра и выполнения компьютерной томографии околоносовых пазух было выявлено инородное тело металлического характера в решетчатой кости слева, искривление перегородки носа, синехии полости носа.

На момент ранения пациент отмечал мелкую рваную рану мягких тканей в области правого ската носа. При первичном осмотре пациенту была выполнена первичная хирургическая обработка раны без наложения швов и назначено амбулаторное лечение. Спустя месяц у пациента появились головные боли ноющего характера, нарастающие с течением времени.

ЛОР-статус: наружный нос правильной формы, следы повреждения кожного покрова в виде небольшого рубца протяженностью 1,0 см и локальной гиперемии в области ската носа справа. Область проекции верхнечелюстной пазухи слева умеренно болезненная. Перегородка носа искривлена в костном отделе влево с формированием гребня, частично перекрывающего общий носовой ход слева. Слизистая оболочка носовых раковин гиперемирована, отечна, при анемизации сокращается плохо. В среднем носовом ходе слева — синехии между перегородкой носа и средней носовой раковиной, блокирующие средний носовой ход. Носовое дыхание затруднено слева до и после анемизации.

При проведении компьютерной томографии околоносовых пазух в передней группе ячеек решетчатой кости слева в проекции прохождения передней решетчатой артерии обнаружено инородное тело металлической плотности неправильной прямоугольной формы размером 8×2×1 мм, с признаками перифокального воспаления слизистой оболочки (рис. 1).

Рис. 1. Нативная компьютерная томография околоносовых пазух, демонстрирующая инородное тело решетчатой кости.

В условиях эндотрахеального наркоза, под эндовидеоконтролем с использованием эндоскопа с оптикой 0^о и 30^о проведена ревизия полости носа слева. При интраоперационной эндоскопии визуализировались следующие изменения: рубцовая деформация средней носовой раковины, синехии между средней раковиной и перегородкой носа (рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационный снимок. Рубцово-спаечные изменения средней носовой раковины и перегородки носа.

В ходе вмешательства было выполнено иссечение синехий, щипцами Блексли произведено вскрытие передних клеток решетчатой кости, удалены остатки bulla ethmoidalis. Из просвета среднего носового хода шейвером удалены измененная слизистая оболочка и рубцово-измененная ткань. В средних отделах решетчатой кости обнаружен каудальный край инородного тела, которое было извлечено без дополнительного повреждения окружающих тканей (рис. 3).

Рис. 3. Инородное тело — металлический осколок, удаленный из ячеек решетчатой пазухи.

В процессе операции отмечалось незначительное кровотечение, которое было остановлено. В заключение пациенту была выполнена передняя тампонада полости носа слева пальчиковым тампоном.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений.

Пациент был выписан на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Заключение

Исследования, проведенные в последние годы, подтверждают, что локальные военные конфликты и террористические атаки часто сопровождаются значительным числом раненых с травмами лицевого черепа.

Применение эндовидеоскопической техники в описанном клиническом случае позволило удалить инородное тело при минимальном объеме операционной травмы, предотвратить возможное развитие внутричерепных и септических осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн работы — Голованов А.Е., Миронов В.Г.

Сбор и обработка материала — Медведев А.П., Герасимов П.П.

Написание текста — Миронов В.Г.

Редактирование — Голованов А.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.