Дети и подростки, страдающие дентофобией и боязнью стоматологов, могут демонстрировать деструктивное поведение во время осмотра и лечения, начиная от беспокойства и заканчивая истериками [1]. В самых крайних случаях они могут полностью отказываться от лечения, даже если испытывают сильную боль.

Дентофобия и стоматологическая тревога — это термины, которые используют для описания страха перед стоматологическими процедурами разной степени тяжести, где стоматологическая тревога является минимальным проявлением страха стоматологического лечения, а дентофобия — крайней (максимальная степень страха), которая приводит к значительному дискомфорту и в крайнем случае — к полному избеганию стоматологического лечения [2, 3].

Способность ребенка регулировать свое поведение и сотрудничать во время процедуры зависит от возраста, а также от когнитивного и эмоционального развития [4].

У детей, имеющих минимальную степень страха (тревоги), с ситуацией можно эффективно справиться, наладив коммуникацию, проявляя сочувствие, адаптируя к процедуре и используя нефармакологические методы [5].

Дети с высокой степенью тревожности требуют сочетанного применения фармакологической поддержки и управления поведением. В наиболее тяжелых случаях, таких как дентофобия, необходимо применение внутривенной седации или общей анестезии [6].

На выбор подхода к пациенту и используемых седативных препаратов влияют следующие факторы: тип процедуры, возраст и темперамент пациента, наличие сопутствующих заболеваний. Немаловажную роль в этом играют предпочтения и квалификация врача [7].

Основные цели седации — это достаточный анксиолизис, аналгезия и амнезия, позволяющие провести процедуру и завершить ее. Так, многочисленные короткие процедуры предпочтительно проводить с использованием методов отвлечения и управления поведением на фоне минимальной седации и местной анестезии. Более длительные процедуры, требующие неподвижности (особенно у детей младшего возраста) требуют более глубокого уровня седации, чтобы получить контроль над поведением пациентов [8].

Стоматологические вмешательства дополнительно сопряжены с механическим раздражением (вибрация), звуковым (звук работы аспиратора и бормашины) и тактильным (местная анестезия). Одновременное воздействие всех этих стимулов приводит к тому, что ребенок остается в состоянии повышенной активности. При наличии даже небольшого уровня тревожности такая мощная стимуляция приводит к неэффективности нефармакологических методов [9—11].

Из-за страха перед стоматологом и/или проблем с контролем поведения некоторые дети могут быть не в состоянии сотрудничать в лечении при использовании только местной анестезии и психологической поддержки. В данной ситуации лечение таких детей с удержанием приводит к усугублению страха и переходу проблемы на более глубокий уровень [12].

Применение общей анестезии должно быть также оправданно, учитывая потенциально высокие риски и необходимость специализированных ресурсов для проведения процедуры.

В мире активно развивается направление процедурной седации: введение одного или нескольких фармакологических агентов для облегчения и эффективного проведения диагностической или терапевтической процедуры [13]. Достигается состояние, при котором уменьшаются тревога и боль, при этом сохраняются спонтанное дыхание, защитные механизмы дыхательных путей и гемодинамическая стабильность. Это состояние минимальной или умеренной седации, что соответствует II—IV степени по шкале Ramsay [14].

При выборе фармакологического или нефармакологического воздействия необходимо учитывать степень развития ребенка, предполагаемое вмешательство и общее состояние. Инвазивность медицинской процедуры может сильно повлиять на воспринимаемость седации — чем инвазивнее процедура, тем более глубокая седация необходима [15].

Соответственно, необходимо введение более высоких доз препарата. Последнее увеличивает риск побочных эффектов во время и после процедуры.

Еще один важный фактор — продолжительность процедуры. Более длительная процедура требует большего количества лекарственных препаратов, чем более короткая [16].

Немаловажным фактором является возможность непрерывного мониторинга пациента, т.к. любой из препаратов может вызвать более глубокую степень седации, чем предполагалось (риск утраты защитных рефлексов дыхательных путей) [17].

На эффективность седации также положительно влияет качество местной анестезии, которая позволяет контролировать уровень боли и значительно снижать тревогу [18].

Врач, проводящий седацию, должен хорошо знать фармакологию доступных препаратов, чтобы выбрать наиболее подходящий для конкретной процедуры, в минимальной дозе, с высоким терапевтическим индексом, а также выбрать начало и продолжительность действия [19].

Еще один момент, влияющий на эффективность седации — способ введения препарата. В педиатрической практике рекомендуют избегать неприятных способов введения, таких как внутривенный и внутримышечный, и вместо этого выбирать пероральный путь введения [20]. Пероральная седация проста в применении и хорошо воспринимается большинством детей [21].

Пероральные препараты хорошо подходят для достижения минимальной или умеренной седации. Они могут привести к легким нарушениям когнитивных функций и координации, однако они обычно не влияют на дыхательные и сердечно-сосудистые функции [22, 23].

Данный способ применения имеет ряд недостатков, связанных со снижением концентрации при прохождении метаболизма в печени: невозможность титрования дозы, однократный болюсный режим дозирования.

Наиболее часто используемым и рекомендуемым седативным средством в детской стоматологии является мидазолам — бензодиазепин короткого действия, который быстро оказывает анксиолитическое, седативное, снотворное, противосудорожное и миорелаксирующее действие [24]. Пероральное применение мидазолама для стоматологической седации у педиатрических пациентов считается безопасным и хорошо переносится детьми [25, 26].

Цель исследования — улучшить качество лечения детей в амбулаторной стоматологии путем эффективного применения пероральной седации.

Материалы и методы

Исследование было выполнено у 60 детей. Возраст детей, входящих в исследование, составил от 3 до 12 лет (средний возраст 6 лет 4 месяца ± 2 года 1 месяц).

В группу вошли дети, соответствующие следующим критериям включения:

— имеющие в анамнезе негативный опыт хирургического и терапевтического стоматологического лечения (лечение без применения местной анестезии, лечение с насильственным удержанием в кресле);

— дети с «госпитальным» страхом (без негативного опыта стоматологического лечения);

— дети с гиперактивностью и характерологическими особенностями;

— предполагаемая большая длительность лечения;

— применение местной анестезии при лечении в возрасте от 3 до 5 лет, что могло вызвать негативный опыт;

— дети с негативным отношением к внутримышечным инъекциям.

Критериями невключения в исследование стали:

— повышенный рвотный рефлекс;

— заболевания ЖКТ в анамнезе;

— отказ от принятия пероральной лекарственной формы (при выплевывании и насильственном вливании препарата в рот невозможно адекватно дозировать препарат);

— также необходимость введения дополнительных препаратов для лечения (таких как гемостатические препараты, глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства и прочие);

— дети, родители которых отказались от проведения анестезиологического пособия для лечения.

После разъяснения родителям цели исследования и получения добровольного согласия в письменном виде ребенок включался в группу. Дети были разделены на две группы: 3—6 лет (средний возраст 5 лет 2 месяца ± 11 месяцев) и 7—12 лет (средний возраст 9 лет 4 месяца ± 1 год 6 месяцев) (табл. 1).

Таблица 1. Характеристики групп пациентов

«Госпитальный» страх: к этой категории были отнесены пациенты, перенесшие госпитализацию и лечение в стационаре (младенческий возраст, чаще дети до 5 лет). Также в эту категорию были отнесены дети, не имеющие опыта стоматологического лечения, родители которых имели свой негативный опыт лечения и, как следствие, страх лечения (т.н. «наведенный» родительский страх) [27].

Для выявления детей, соответствующих критерию «характерологические особенности», был составлен список вопросов для родителей, соответственно ответам на которые ребенок включался в данную группу (Возможно ли договориться с ребенком, если он не хочет что-то делать? Если расстраивается, быстро успокаивается? Если впадает в агрессию, долго не может успокоиться?). В группе 3—6 лет преобладали дети эмоционально незрелые, в группе 7—12 лет — эмоционально нестабильные, с невозможностью контролировать свою реакцию на происходящие [28].

Группа гиперактивных пациентов включила в себя детей с установленным диагнозом «синдром дефицита внимания и гиперактивности» (дети наблюдались у невролога или психолога). Также сюда были отнесены пациенты без установленного диагноза «синдром дефицита внимания и гиперактивности», у которых при проведении консультации отмечена неспособность усидеть на месте более 5—10 мин, заняться игрушками на протяжении того же временного промежутка, и дети, которые все время консультации перемещались по кабинету, постоянно привлекая к себе внимание родителей.

Объем лечения, длительность лечения и необходимость применения местной анестезии определялись при первичной консультации стоматолога.

Критерий «отказ ребенка от проведения внутримышечной инъекции» выявляется при беседе с пациентами. Надо отметить, что в обеих возрастных категориях присутствовали дети, отказавшиеся от перорального приема препарата и выбравшие внутримышечную инъекцию. В обеих возрастных группах присутствовали дети, для которых оба пути введения были равнозначны.

Все пациенты соответствовали ASAI—II по соматическому статусу [29].

В качестве компонентов пероральной седации использовались препараты мидазолам и хлоропирамин. После приема смесь разрешалось запить глотком сладкой жидкости. Доза препаратов рассчитывалась на вес пациента: мидазолам — 1 мг/кг, хлоропирамин — 0,2 мг/кг. Непосредственно перед составлением смеси пациенты взвешивались в палате [30].

Через 20—25 мин пациент переводился в кабинет стоматолога для лечения [31].

Глубина седации оценивалась при помощи визуальной шкалы Ramsay. Планируемая степень глубины — II—III:

II — ребенок ориентирован, спокоен, сотрудничает с персоналом;

III — ребенок выполняет лишь вербальные команды.

Данная глубина седации позволяла сохранять контакт с ребенком (при нивелировании негативных моментов стоматологического лечения), что крайне важно для поэтапной адаптации пациентов детского возраста [32]. После стоматологического лечения пациент переводился в анестезиологическую палату для наблюдения за общесоматическим состоянием.

По выходе из состояния медикаментозной седации проводился контроль физической активности, контактности, скорости и точности выполнения простых инструкций, устойчивости и координированности походки, выполнения пальценосовой пробы, точности ответов на заданные вопросы [33]. При достижении положительных результатов ребенка в сопровождении родителей отпускали домой.

В процессе лечения пациентов оценивались следующие параметры:

Общая длительность пребывания пациента в амбулаторном отделении (зависит от времени наступления седативного эффекта и времени прекращения действия седативного препарата), что немаловажно в работе поликлиники.

Качество лечения в условиях медикаментозной седации. Данный пункт включал в себя объективные и субъективные критерии.

Объективные: время комфортного лечения ребенка, количество пролеченных и/или удаленных зубов за один визит, возможность лечения ребенка без анестезиологического пособия при дальнейших визитах, и через сколько визитов эта возможность появлялась.

Субъективные: возможность контакта с ребенком в процессе лечения, комфортность работы с ребенком в процессе лечения (оценивались стоматологами, по единому перечню вопросов); адекватность поведения ребенка дома в следующие за лечением дни, позитивное/негативное поведение при необходимости повторного визита в стоматологическую поликлинику (оценивались родителями по единому перечню вопросов).

Также в процессе лечения проводился мониторинг негативных результатов. Они разделились на две группы.

Негативные поведенческие реакции в процессе лечения: зрительные галлюцинации, диплопия, гиперактивность и появление эмоциональной нестабильности, плаксивость и агрессивность.

Негативные стоматологические эффекты: выпадение пломб в пролеченных зубах, развитие пульпитов и периодонтитов.

Результаты и обсуждение

Для возрастной группы детей от 3 до 6 лет необходимая глубина седации была достигнута у детей обоих полов. Распределение между II и III степенью — практически поровну (мальчики 40/60%), девочки 55/45%). Количество пролеченных зубов за один визит у мальчиков и девочек составляло от 1 до 3 и зависело от длительности лечения одного зуба (напрямую связано с глубиной поражения). Среднее количество удаленных зубов за один визит в обеих подгруппах также было одинаково и составило 2 зуба.

При анализе комфортного времени лечения в подгруппе девочек длительность оказалась выше на 10 мин, чем у мальчиков той же возрастной группы и составила максимально 45 мин за один визит (средняя длительность у мальчиков — 25±3,5 мин, у девочек — 35±4 мин).

Общая длительность пребывания в отделении распределилась следующим образом: большая часть пациентов находилась в поликлинике 2—3 ч (70% мальчиков, 82% девочек), до 4 ч находились в отделении амбулаторной стоматологии 25% мальчиков и 18% девочек, и лишь 1 мальчик находился в отделении более 4 ч в связи с длительным восстановлением реакции.

Без применения анестезиологического пособия при последующих визитах смогли лечиться в данной возрастной группе 60% мальчиков и 73% девочек. Количество повторных седаций составило от 1 до 3. Остальные дети продолжали лечение либо с использованием общего обезболивания (причины: неудовлетворенность качеством лечения в условиях медицинской седации из-за отсутствия конструктивного контакта с ребенком — 2 мальчика и 4 девочки, нежелание родителей пролонгировать количество визитов для лечения — 3 мальчика и 2 девочки), либо в поликлиниках по месту жительства.

В процессе лечения зафиксированы следующие побочные эффекты: галлюцинации в виде плавающих в воздухе снежинок, гиперактивность, эмоциональная нестабильность (плаксивость, повышенная веселость). В большинстве случаев побочные эффекты сочетались между собой. Также было отмечено, что процент побочных эффектов выше у мальчиков (табл. 2).

Таблица 2. Результаты работы с возрастной группой 3—6 лет

Из стоматологических осложнений наиболее часто встречалось выпадение пломб, реже — пульпиты и периодонтиты (табл. 2). Также было отмечено, что стоматологические осложнения часто регистрировались у детей с проявлением побочных эффектов седации.

При анализе данных по поведению детей в домашних условиях (опрос родителей) была выявлена эмоциональная нестабильность. У мальчиков она была отмечена чаще и составила 30% в данной возрастной группе. Подробно данные представлены в табл. 2.

При анализе данных, полученных при лечении возрастной группы 7—12 лет, принято решение не производить сравнение данных по гендерным подгруппам в связи с маленькой выборкой в группе мальчиков (2 человека).

Степень седации по глубине Ramsay II—III была достигнута у всех пациентов (соотношение между степенью глубины практически равное).

Количество пролеченных и/или удаленных зубов за один визит составило 1—2 зуба. У отдельных пациентов было проведено терапевтическое и хирургическое лечение за один визит (12 пациентов — 2 мальчика и 10 девочек).

Комфортное время лечения составило до 1 ч. Причем было отмечено, что комфортное время лечения у обоих мальчиков составило не более 30 мин (средняя продолжительность — 27±9 мин).

Общая длительность пребывания в поликлиническом отделении составила преимущественно 2—3 ч — у 88% пациентов, лишь 2 пациента — 13% находились в отделении более 3 ч в связи с более длительным восстановлением реакции.

Продолжать лечение без анестезиологического пособия смогли 78% детей. По остальным 28% дальнейшее лечение не требовалось, так как весь объем был выполнен за один визит.

В данной возрастной группе контакт в процессе лечения был возможен со всеми детьми.

При оценке побочных эффектов в данной возрастной группе наиболее выражена была эмоциональная нестабильность в процессе лечения — 25%. Остальные побочные эффекты отмечены у 13—19% пациентов (табл. 3).

Таблица 3. Результаты работы с возрастной группой 7—12 лет

Эмоциональную нестабильность в домашних условиях после проведения лечения отметили родители 25% детей. Данная особенность отмечена была только у девочек.

При сравнении результатов в двух возрастных группах выявлено следующее.

Необходимая для поставленной цели глубина седации была достигнута в обеих возрастных группах.

Количество пролеченных и удаленных зубов за один визит было выше в возрастной категории 3—6 лет, что, вероятно, связано с лечением временных зубов у данной группы пациентов (необходимо меньше времени для лечения одного зуба).

Величина комфортного времени лечения была больше в возрастной категории 7—12 лет, причем в обеих возрастных категориях величина выше у девочек.

Длительность пребывания в поликлинике в обеих возрастных группах в основном составила 2—3 ч.

Количество пациентов, пролеченных при дальнейших визитах без анестезиологического пособия, было несколько выше в старшей возрастной группе.

Возможность контакта с ребенком во время лечения в старшей возрастной группе была выше в 2 раза и составила 100%

Побочные эффекты чаще регистрировались в возрастной группе 3—6 лет. Внутри группы побочные эффекты при лечении преобладали у мальчиков.

Зарегистрированные осложнения в пролеченных зубах преобладали в младшей возрастной группе.

По отмеченной родителями эмоциональной нестабильности детей данные совпадали и составили 25% от общего количества детей в каждой группе.

При анализе результатов был выявлен ряд закономерностей.

В группе 3—6 лет количество мальчиков и девочек поровну, в группе 7—12 лет количество девочек, направленных для лечения в условиях седации, значительно превышает количество мальчиков. Полученные данные коррелируют с данными о том, что в младшем школьном возрасте у девочек присутствует ярко выраженный страх причинения физического вреда. Пик этих страхов приходится на младший школьный возраст.

Выявленные различия в возможности замотивировать себя на лечение и контролировать эмоциональное состояние (проявляется в большей эмоциональной стабильности при лечении и в более длительном комфортном времени лечения) связаны с более ранним взрослением девочек (коррелирует с более ранним началом созревания лобных долей у девочек): менее импульсивны, более адаптированы, легче уговариваются. У данного процесса есть обратная сторона: больше страхов (как пример — «страх уколов»).

Разницу в возможности замотивировать у детей младшей и старшей группы можно объяснить следующим. В обеих возрастных группах присутствует страх. Однако дети младшей группы выдают страх сразу. Старшие держат страх «запакованным», через временной промежуток защита ломается, происходит возрастной регресс и невозможность контроля эмоций.

Комфортное время лечения (30—45 мин) коррелирует со школьной статистикой и соответствует физиологическим нормам поддержания внимания и контакта. Также более длительное комфортное время лечения у девочек коррелирует со школьной статистикой.

По данным некоторых авторов, базовая эмоциональная устойчивость у девочек выше за счет наличия XX генома. Мальчики же, имея XY геном и большую выборку конечных вариантов, имеют меньшую базовую эмоциональную устойчивость и, вероятно, как следствие, отсроченную эмоциональную нестабильность, что и проявляется большим числом мальчиков, эмоционально нестабильных после лечения.

Заключение

Применение пероральной медикаментозной седации с сохраненным сознанием эффективно у детей 3—12 лет при стоматологическом лечении.

Однако, для наибольшей эффективности при использовании данного анестезиологического пособия необходимо учитывать длительность и травматичность предполагаемой процедуры, особенности возрастной психологии и особенности психологического развития мальчиков и девочек.

Данный вид анестезиологического пособия снижает стресс при подготовке к лечению, т.к. является менее травматичным по сравнению с инъекционным способом седации. Метод применим у пациентов, не имеющих в анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта и повышенного рвотного рефлекса.

Пероральная седация с сохраненным сознанием является методом выбора при небольшом объеме стоматологического лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.