Дети с расстройствами аутистического спектра (РАС) представляют серьезную проблему для стоматологов из-за значительных трудностей в управлении поведением на любом из этапов взаимодействия ввиду гетерогенности расстройств, характеризующих аутизм [1]. Однако в связи с тем, что этиология РАС связана с искажением процесса нормального развития психических функций, специфические нарушения часто дополняются коморбидными состояниями, в том числе нарушениями интеллекта [2]. Ввиду того что проявления симптоматики в количественном соотношении у таких детей разные, принята градация степени тяжести РАС в соответствии с рейтинговой шкалой детского аутизма CARS [3].

Распространено мнение о том, что трудности ухода за полостью рта у детей с РАС возникают из-за специфики их поведения. Причем, чем более выражены сопутствующие когнитивные расстройства и интеллектуальный дефицит, тем сложнее гигиенический уход у такого ребенка. В связи с этим можно предположить, что выраженность стоматологических проявлений должна быть связана со степенью тяжести РАС. Однако исследования стоматологической заболеваемости детей с РАС, как правило, не учитывают внутригрупповые различия нейроразнообразного контингента, что может приводить к определенному риску систематической ошибки в систематических обзорах и метаанализах на эту тему.

Как результаты недавних исследований, так и данные прошлых лет, посвященные проблеме стоматологической заболеваемости детей с РАС, схожи в своей неоднородности. Так, в метаанализе N. da Silva и соавт. (2017) [4], учитывавшем пациентов с РАС от 2 до 26 лет, сообщается, что общая распространенность кариеса зубов составила 60,6%, а по данным систематического обзора D. Corridore и соавт. (2020) [5], у детей с РАС не всегда имелась более высокая заболеваемость кариесом по сравнению с таковой у нейротипичных пациентов. S. Hasell и соавт. (2022) [6] представили результаты анализа 346 стоматологических карт, 173 из которых содержали данные о детях с диагнозом РАС (остальные дети без РАС составили группу контроля): распространенность кариеса у детей с РАС оказалась значительно выше, чем в контроле (91,3% против 65,9%; p=0,003) [6]. M. Desai и соавт. (2001) [7] сообщили, что распространенность кариеса у аутичных детей выше, чем у детей без РАС, в то время как R. De Moor и L. Martens (1997) [8] обнаружили, что не было различий в кариесе между аутичными и нейротипичными группами. Аналогично C. Fahlvik-Planefeldt и соавт. (2001) [9] сравнили аутичных шведских детей в возрасте от 3 до 19 лет с нейротипичными и обнаружили, что их стоматологический статус был сопоставим. J. Shapira и соавт. (1989) [10] сообщили, что в целом не было различий в уровнях кариеса между аутичными и неаутичными детьми. N. Namal и соавт. (2007) [11] в перекрестном исследовании показали, что аутизм не является фактором риска развития кариеса у турецких детей в возрасте от 7 до 12 лет, а основной причиной этого он посчитал родительский контроль употребления сахаросодержащих продуктов. Причина подобной неоднородности, по-видимому, лежит в дизайне исследований, а именно в репрезентативности выборки и систематической ошибке выборки.

Таким образом, распространенность кариеса у детей с РАС нуждается в уточнении, с точки зрения связи между состоянием здоровья полости рта, диагнозом РАС и стоматологическими потребностями, для планирования стоматологических услуг детям, страдающим аутизмом.

Цель исследования — изучение пораженности кариесом детей 7 и 12 лет с разной степенью тяжести аутизма и сопутствующих нарушений интеллекта по сравнению с контрольной группой нейротипичных пациентов.

Материал и методы

В исследовании учтены данные стоматологического обследования нейротипичных и с РАС детей 7- и 12-ти лет (подтвержденный психиатром диагноз РАС различной степени тяжести, с сопутствующим интеллектуальным дефицитом или без него), ключевой возрастной группы для определения заболеваемости кариесом с точки зрения ВОЗ, обратившихся в стоматологическую клинику InWhite Medical Kids (Москва). Участники исследования на момент осмотра проживали в Москве. После сбора анамнеза все дети (n=270) в разное время (2019—2022 гг.) были осмотрены одним экспертом (первым автором исследования) в целях выявления поражения кариозным процессом твердых тканей зубов, сидя в стоматологическом кресле с использованием стоматологического зеркала, зонда и пинцета. Осмотр мягких и твердых тканей проводили при обычном комнатном свете, дополненном искусственным освещением. Для оценки пораженности зубов кариесом использовали показатели распространенности и интенсивности процесса. Расчет распространенности кариеса зубов выполняли по стандартной формуле отношения числа детей с кариесом к общему числу обследованных и выражали в процентах. Для оценки полученных данных использовали уровни распространенности, предложенные ВОЗ для 12-летних детей. Интенсивность процесса в группах 7-летних детей определяли с помощью индекса КПУ+кп (удаленные временные зубы не учитывали), в группах 12-летних детей индекс КПУ. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «КубГМУ» Минздрава России №78 от 24.05.19.

Сведения о стоматологическом статусе детей регистрировали в электронной карте, рекомендованной ВОЗ и индивидуальной регистрационной карте пациента — участника исследования с последующим формированием электронной базы данных. Полученные данные обрабатывали с применением стандартных методов вариационной статистики. В соответствии с типом распределения использовали непараметрический принцип статистической обработки данных. Определяли средние значения показателей распространенности кариеса (%), стандартной ошибки средних значений (±m). Значимость различий для двух независимых выборок (p) оценивали по критерию Вилсона, для нескольких групп — по критерию Краскела—Уоллиса. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента Спирмена.

Были сформированы две группы исследования: основная группа (ОГ) — 214 детей с РАС 7 и 12 лет (7 лет — 87 детей, 12 лет — 127 детей) и группа сравнения (ГС) — 140 нейротипичных детей того же возраста (7 лет — 69 детей, 12 лет — 71 ребенок). В основной группе наблюдалось соотношение мужского и женского полов 3,6:1, в группе сравнения — 1,4:1. Количественное распределение детей в основной группе 7 и 12 лет в зависимости от степени тяжести РАС, в том числе наличия/отсутствия сочетанных интеллектуальных нарушений, представлено на рис. 1, 2.

Рис. 1. Количественное распределение 7-летних детей в основной группе в зависимости от степени тяжести РАС, в том числе на наличие/отсутствие коморбидных интеллектуальных нарушений.

Рис. 2. Количественное распределение 12-летних детей в основной группе в зависимости от степени тяжести РАС, в том числе на наличие/отсутствие коморбидных интеллектуальных нарушений.

Результаты и обсуждение

Полученные результаты обследования основной группы и группы сравнения в целях оценки пораженности кариесом зубов отражены в табл. 1—3 и рис. 3, 4. Привлекает внимание, что во всех возрастных группах с РАС независимо от степени тяжести расстройств индексы интенсивности и распространенности кариеса во всех случаях были выше у детей с сопутствующим интеллектуальным дефицитом.

Таблица 1. Пораженность зубов кариесом в группах сравнения нейротипичных детей 7 и 12 лет, n=140

Примечание. * — статистически значимые различия (p<0,05). КПУ — сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов; КПУ+кп — сумма кариозных и пломбированных постоянных и временных зубов, а также удаленных постоянных зубов.

Таблица 2. Пораженность зубов кариесом в основной группе детей 7 лет с РАС с интеллектуальным дефицитом и без него

Примечание. Различия статистически значимы * — между группами ОГ1а и ОГ2б (p<0,05); ** — между группами ОГ1а и ОГ3б (p<0,03); *** — между группами ОГ2 и ОГ3б (p<0,04). КПУ+кп — сумма кариозных и пломбированных постоянных и временных зубов, а также удаленных постоянных зубов.

Таблица 3. Пораженность зубов кариесом в основной группе детей 12 лет с РАС с интеллектуальным дефицитом и без него

Примечание. Различия статистически значимы * — между группами ОГ1а и ОГ2б (p<0,05); ** — между группами ОГ1а и ОГ3б (p<0,04); *** — между группами ОГ2 и ОГ3б (p<0,04). КПУ — сумма кариозных, пломбированных и удаленных постоянных зубов.

Рис. 3. Интенсивность кариеса во всех группах исследования.

Рис. 4. Распространенность кариеса зубов во всех группах исследования.

В основной группе 7-летних детей с легкой степенью РАС (ОГ1а) индекс КПУ+кп был статистически значимо ниже (5,01±0,10; p<0,05), чем в ГС (5,84±0,11), представленной нейротипичными пациентами того же возраста. С увеличением степени тяжести РАС в ОГ 7-летних детей наблюдался рост КПУ+кп (5,79±0,09 и 5,92±0,12), однако без статистически значимых различий относительно группы сравнения. У пациентов в группах с тяжелым аутизмом в сочетании с интеллектуальным дефицитом, а также с крайне тяжелым аутизмом этот показатель был статистически значимо выше (p<0,04) и соответствовал 6,82±0,13 и 7,84±0,12 против 5,84± 0,11 в ГС. Распространенность кариеса у детей с РАС 7 лет независимо от степени тяжести расстройств и наличия интеллектуального дефицита была статистически значимо ниже (p<0,05), чем у нейротипичных детей того же возраста (80,89±3,40; 81,25±2,93; 83,35±1,71; 85,72±1,60; 85,72±1,73 и ГС 89,67±1,65 соответственно).

Индекс КПУ у детей с РАС 12 лет также имел тенденцию к росту с увеличением степени тяжести расстройств и при наличии интеллектуального дефицита, однако интенсивность кариеса у 12-летних детей с РАС не превышала таковую у нейротипичных детей того же возраста (см. табл. 2). Статистически значимое увеличение индекса КПУ обнаружено между группами ОГ1а и ОГ2а, ОГ2б (p<0,05), а также между индексом в ОГ2 и ОГ3 (p<0,04). Распространенность кариеса также была статистически значимо ниже (p≤0,05), чем у нейротипичных (76,65±4,24; 83,23±2,35; 84,02±2,50; 88,35±1,04; и ГС 90,32±1,20 соответственно), и лишь в группе с крайне тяжелым аутизмом, сочетанным с интеллектуальным дефицитом, показатель статистически значимо не отличался от такового у 12-летних детей ГС (89,65±1,11 и 90,32±1,20 соответственно). При анализе распространенности кариеса между группами детей 12 лет с РАС выявлены статистически значимые различия (p<0,05) между группами ОГ1а и ОГ2б, ОГ3. Следует отметить, что обнаружена умеренная положительная корреляция (r=0,52) между степенью тяжести аутизма и распространенностью кариеса у пациентов 12-летнего возраста.

Проведенное перекрестное исследование показало, что РАС не является фактором риска развития кариеса у обследованных детей в возрасте 7 и 12 лет. Социальный статус семей детей — участников исследования не являлся предметом исследования, что не позволяет связать полученные данные с финансовым благополучием или особой родительской заботой по отношению к участникам исследования.

Данные о распространенности кариеса в группе детей с РАС согласуются с данными отечественных и некоторых зарубежных исследователей [12, 13], но противоречат мнению G. Ferrazzano и соавт. (2020) [14], утверждающих, что распространенность и интенсивность кариеса у аутичных детей выше, чем у нейротипичных. Средний уровень распространенности кариеса был выявлен в группе 7 и 12 лет у детей с легкой формой аутизма без сопутствующего интеллектуального дефицита (80,89±3,40 и 76,65±4,24 соответственно). У детей с тяжелым и крайне тяжелым аутизмом, независимо от наличия интеллектуальных расстройств, распространенность кариеса была высокой в обеих возрастных группах, что сопоставимо с аналогичным показателем и возрастом нейротипичных детей. Причем обе возрастные группы нейротипичных детей также были сопоставимы по распространенности кариеса (89,67±1,65 и 90,32±1,20 соответственно).

Интенсивность кариеса у детей с РАС была низкой только в группе 12-летних с легкой степенью аутизма без интеллектуального дефицита (4,02±0,13), причем у детей с такой же степенью тяжести аутизма, но с сопутствующим интеллектуальным дефицитом индекс интенсивности определен как высокий (4,78±0,12). Тенденция к увеличению интенсивности кариозного процесса прослеживается во всех группах детей с РАС с сопутствующим интеллектуальным дефицитом по сравнению с аутичными детьми без интеллектуальных нарушений. В группе нейротипичных детей того же возраста средний индекс КПУ был значительно выше (6,71±0,14) и считался очень высоким. В группах детей того же возраста с тяжелым и крайне тяжелым аутизмом индекс КПУ считался высоким (4,95±0,12; 5,35±0,15 и 6,04±1,11 соответственно), однако тот же показатель у 12-летних нейротипичных детей был значительно хуже — очень высокий (6,71±1,14).

У 7-летних детей с РАС прослеживается аналогичная тенденция к увеличению интенсивности кариеса в группах с сопутствующим интеллектуальным дефицитом, причем очень высокой интенсивность кариеса была у детей с тяжелым и крайне тяжелым аутизмом (6,82±0,13 и 7,84±0,10 соответственно). У нейротипичных детей того же возраста КПУ не превышал уровня высокой интенсивности (5,84±0,12) и был сопоставим с этим показателем у детей с тяжелой степенью аутизма без нарушений интеллекта (5,92±0,12).

Заключение

Распространенность кариеса у детей с расстройствами аутистического спектра в обеих возрастных группах была ниже, чем в группе сравнения нейротипичных детей того же возраста, и увеличивалась с длительностью и степенью тяжести аутизма, за исключением 12-летних детей с легким аутизмом (средний уровень распространенности). Интенсивность кариеса, по-видимому, не связана с длительностью аутистических расстройств (в группе 12-летних детей с расстройствами аутистического спектра значительно ниже, чем у 7-летних). Этот показатель у детей с расстройствами аутистического спектра усиливался по мере увеличения тяжести аутизма и сопутствующих нарушений интеллекта. У 12-летних детей с расстройствами аутистического спектра распространенность кариеса выше, а интенсивность процесса ниже, чем у группы 7-летних детей с аутизмом.

Один из важнейших выводов исследования был сделан в отношении распространенности кариеса: у детей с расстройствами аутистического спектра этот показатель ниже, чем в группе сравнения или сопоставим.

Необходимы дальнейшие комплексные исследования с точки зрения включенных переменных для выявления факторов, способствующих этому явлению (влияние социально-экономических возможностей семьи, повышенная родительская опека и пр.). Вклад исследований состояния здоровья полости рта среди пациентов с расстройствами аутистического спектра имеет решающее значение для планирования раннего вмешательства и программы ухода за полостью рта.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.В. Гуленко

Сбор и обработка материала — А.С. Донцова

Написание текста — А.С. Донцова, О.В. Гуленко

Редактирование — О.В. Гуленко

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — O.V. Gulenko

Data collection and processing — A.S. Dontsova

Text writing — A.S. Dontsova, O.V. Gulenko

Editing — O.V. Gulenko