Морфологические и функциональные особенности височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) до сих пор являются предметом интереса ученых и практикующих врачей различных специальностей, в том числе стоматологов. Научный интерес связан с его анатомической сложностью, большим количеством различных патологических процессов в суставе, а также обилием этиологических факторов, приводящих к внутрисуставным нарушениям, и разнообразием клинической картины при различных патологических состояниях ВНЧС. Все перечисленное затрудняет диагностику и выбор алгоритма действий при обследовании и лечении стоматологических больных [1—4].

В клинической практике при обследовании ВНЧС основное внимание направлено на изучение пространственного расположения головок нижней челюсти (ГНЧ) по отношению к нижнечелюстной ямке, их формы и размеров, параметров суставных щелей в различных отделах, биомеханики движений ГНЧ, а также влияния других органов и систем на состояние ВНЧС [5—14]. При этом ряду морфометрических параметров ВНЧС не уделяется должного внимания: высоте ГНЧ, переднему суставному углу, продольному и поперечному размеру ГНЧ, заднему суставному углу, плотности кортикальной кости, плотности губчатой кости, высоте суставной ямки, длине переднего ската суставной ямки, углу переднего ската суставной ямки, длине заднего ската суставной ямки и т.д. Исследованию морфологических особенностей различных элементов ВНЧС посвящено немного работ, в связи с этим в данном исследовании мы изучали вариабельность показателей анатомического строения ВНЧС у больных с различными дефектами зубных рядов [3, 6, 9—16].

Материал и методы

На базе кафедры ортопедической стоматологии ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» (НИУ «БелГУ») и Межрегионального центра стоматологических инноваций им. Б.В. Трифонова НИУ «БелГУ» проведено обследование 90 пациентов в возрасте от 18 до 44 лет с различным состоянием зубных рядов.

С целью оценки состояния ВНЧС при клиническом обследовании проведен сбор анамнеза, выявлены жалобы больных, проведены клинический осмотр мягких тканей лица, рта и области ВНЧС, пальпация и аускультация. В качестве дополнительных методов исследования использована конусно-лучевая компьютерная томография области ВНЧС с применением томографа Vatech PaX-i3D («VATECH Corporate», Южная Корея) с дальнейшей обработкой компьютерных томограмм на базе системы 3D-моделирования в стоматологии — Avantis 3D (ООО «Авантис 3D», Россия) [17—19]. Изучены две основные выборки. В первую выборку вошли пациенты, разделенные на три группы: 1-я группа (контрольная) — 30 пациентов с сохранными зубными рядами; группа 2а — 16 пациентов с односторонним концевым дефектом зубных рядов слева; группа 2б — 14 пациентов с односторонним концевым дефектом зубных рядов справа. Дополнительно был проведен статистический анализ второй выборки групп пациентов с различными сроками появления концевых дефектов зубных рядов. В соответствии с данной выборкой пациенты были разделены на следующие группы: 1-я группа (контрольная) — 30 пациентов с сохранными зубными рядами; 2-я группа — 8 пациентов с недавно приобретенным односторонним концевым дефектом зубного ряда сроком менее 1 мес; 3-я группа — 9 пациентов с односторонним концевым дефектом зубного ряда сроком менее 1 года; 4-я группа — 13 пациентов с приобретенным односторонним концевым дефектом зубного ряда сроком от 1 года до 5 лет.

Результаты и обсуждение

При анализе клинико-анамнестических данных пациентов с дефектами зубных рядов выявлены следующие жалобы: неудобство при жевании, наличие щелчка при открывании или закрывании рта, отсутствие зубов.

В ходе клинического осмотра отмечено, что для пациентов с односторонними концевыми дефектами зубного ряда характерно наличие девиации нижней челюсти при открывании и закрывании рта, повышенный объем движений ГНЧ в суставе со стороны дефекта зубного ряда, определяемый при пальпации области ВНЧС во время открывания и закрывания рта и дальнейшего сравнения с противоположной от дефекта стороной. Аускультативно отмечали щелканье в суставе при широком открывании рта. У пациентов контрольной группы (с сохранными зубными рядами) в обеих выборках данные симптомы отсутствовали. В первой выборке перечисленные симптомы встречались в группе 2а в 67,7% случаев, в группе 2б — в 41,7%.

Во второй выборке перечисленные симптомы были определены в 23,4% случаев во 2-й группе; в 49,8% — в 3-й группе, в 75,4% — в 4-й группе.

Таким образом, определено, что при длительном формировании дефекта зубного ряда продолжительностью более 1 года клинические признаки функциональных нарушений ВНЧС выявляются в 75,4% случаев.

В результате проведения компьютерной томографии и дальнейшей обработки компьютерных томограмм в программе Avantis 3D получены морфометрические данные, представленные на рис. 1, 2.

Рис. 1. Диапазон высоты головки нижней челюсти слева (а) и справа (б) в зависимости от наличия и стороны дефекта зубного ряда в исследуемых группах.

Значения по оси «y» соответствуют группам пациентов: 1 — 1-я группа, выделенная зеленым цветом (контрольная группа с сохранными зубными рядами); 2 — группа 2а, выделенная желтым цветом (односторонний концевой дефект слева); 3 — группа 2б, выделенная синим (односторонний концевой дефект справа). По оси «x» — размеры высоты головки нижней челюсти. Пунктирная линия — основной ориентир сравнения изменения морфометрических показателей контрольной группы с группами пациентов с наличием дефектов зубных рядов. Цветовая маркировка отражает наличие или отсутствие дефекта зубного ряда.

Рис. 2. Диапазон размеров высоты головки нижней челюсти в зависимости от сроков образования дефекта зубного ряда у групп исследуемых.

По оси «y» — группы пациентов: 1 — 1-я группа, выделенная зеленым цветом (контрольная группа с сохранными зубными рядами); 2 — 2-я группа, выделенная желтым цветом (пациенты с недавно приобретенным дефектом зубного ряда, сроком до 1 мес); 3 — 3-я группа, выделенная сиреневым цветом (пациенты с наличием дефекта зубного ряда сроком до 1 года); 4 — 4-я группа, выделенная красным цветом (пациенты с давно приобретенным дефектом зубного ряда, сроком от 1 года до 5 лет). По оси «x» — размеры высоты головки нижней челюсти. Пунктирная линия — основной ориентир сравнения изменения морфометрических показателей у контрольной группы и групп пациентов с наличием дефектов зубных рядов. Цветовая маркировка отражает степень изменений в суставе.

При сравнении полученных данных у пациентов с концевыми дефектами зубных рядов групп 2а и 2б и контрольной группы отмечено увеличение диапазона размеров высоты ГНЧ. Широкий диапазон морфометрических параметров объясняется как наличием явных изменений высоты ГНЧ в сторону их увеличения (выход за пределы интервала контрольной группы) при длительном периоде вынужденного одностороннего жевания, так и наличием дефектов, образовавшихся относительно недавно (частично совпадает с интервалом контрольной группы).

При сравнении полученных размеров высоты ГНЧ справа и слева, принадлежащей к одной из внутригрупповых выборок, установлено, что высота ГНЧ различается в зависимости от стороны дефекта. В группе 2а морфологические изменения в суставе в большей степени выражены на противоположной стороне от дефекта зубного ряда, где высота ГНЧ составила 13,29—14,79 мм.

При сравнении данных внутригрупповой выборки, характерной для пациентов группы 2б, получены следующие результаты: 9,27—14,83 мм слева и 10,34—14,66 мм справа. В отличие от результатов, полученных у пациентов группы 2а, диапазон высоты ГНЧ в данной группе шире и отчасти входит в интервал контрольной группы. По нашему мнению, это может быть связано с различными сроками образования дефекта зубного ряда у отдельных пациентов. Принимая во внимание возможное влияние сроков образования дефекта зубных рядов на итоговые результаты исследования, мы дополнительно подобрали выборку по временно́му признаку.

Результаты исследования с учетом сроков образования дефекта представлены на рис. 2. При анализе результатов определяется смещение интервала доверительных границ высоты ГНЧ у пациентов с односторонними концевыми дефектами в зависимости от сроков возникновения дефектов зубных рядов по сравнению с группой пациентов с сохранными зубными рядами. Сравнение показателей, характерных для пациентов 2-й и 3-й групп, с контрольной группой демонстрирует тенденцию к увеличению высоты ГНЧ. Тенденция к увеличению размеров отчетливо заметна по смещению минимальных и максимальных значений доверительных границ средних величин в большую сторону. Однако стоит отметить, что даже при склонности к увеличению размеров доверительные границы средних значений у пациентов 2-й и 3-й групп не выходят за пределы интервала показателей контрольной группы, что отчасти объясняется длительностью наличия дефектов зубных рядов, образовавшихся в сроки до 1 года.

Оценивая показатели пациентов 4-й группы и сопоставляя их с данными, полученными в контрольной группе, мы установили, что изменения высоты ГНЧ наиболее ярко выражены именно в 4-й группе. При сравнении результатов, полученных у пациентов 4-й группы, с результатами пациентов 2-й и 3-й групп установлено существенное влияние длительности образования дефекта в отсутствие восстановления анатомической и функциональной целостности зубного ряда на изменение высоты ГНЧ.

В ходе исследования морфометрических параметров ВНЧС выявлена тенденция к увеличению высоты ГНЧ у пациентов с односторонними концевыми дефектами. Отмечается, что увеличение высоты ГНЧ статистически значимо зависит от длительности появления дефекта зубного ряда. Аналогичных работ в ходе изучения отечественной и зарубежной литературы мы не нашли. Однако стоит отметить исследование М.Г. Гайворонской и соавт. (2018) [8], в ходе которого на исследуемых препаратах черепов людей с частично-вторичным отсутствием зубов выявлено преобладание бобовидной формы ГНЧ в 45,1% случаев и конусовидной формы в 29,4% случаев. Для данных форм головок характерно ремоделирование костных структур в виде истончения шейки нижней челюсти и увеличения размеров ГНЧ по высоте. Вопрос о механизмах изменения высоты ГНЧ у пациентов с односторонними концевыми дефектами остается открытым, однако имеется ряд предположений относительно процессов в ВНЧС, влекущих за собой изменения морфометрических параметров. При односторонних концевых дефектах зубных рядов формируется патологический односторонний тип жевания, способствующий дискоординации жевательных мышц, а также изменению топографического расположения элементов ВНЧС (суставного диска и ГНЧ), что приводит к нарушению распределения жевательного давления и перегрузке сустава на противоположной стороне от дефекта. Данные предположения согласуются с мнениями других исследователей [20]. Примером служит исследование А.М. Потрясовой и соавт. (2021) [10], согласно которому патологические изменения, ведущие к нарушению биомеханических сил, влияющих на ВНЧС, в первую очередь приводят к изменениям мягких тканей ВНЧС, а при превышении пороговых значений, выдерживаемых суставом, изменения начинают затрагивать костные структуры. По нашему мнению, превышение пороговых нагрузок обусловлено не только дефектом зубного ряда, но и длительностью его существования. При превышении адаптационных возможностей сустава наступает этап эрозирования кортикальной пластинки, что способствует уменьшению объема костных структур. Однако при прекращении воздействия травмирующих сил на сустав или приспособлении организмом к новым условиям запускаются процессы репарации [16].

Заключение

Симптомы проявления нарушений функционирования ВНЧС у пациентов с односторонними концевыми дефектами зубных рядов встречаются в 23,4—75,4% случаев. Наиболее часто это наблюдается в отсутствие замещения дефекта в течение 1 года и более. При наличии односторонних концевых дефектов зубных рядов выявлена тенденция к развитию изменений высоты ГНЧ.

Односторонние концевые дефекты зубного ряда способствуют развитию патологических изменений в суставе как справа, так и слева, однако характер изменений в зависимости от стороны дефекта имеет различия. На стороне дефекта более выражены функциональные нарушения в виде увеличения амплитуды движений ГНЧ и щелканья при широком открывании рта, а на противоположной стороне — морфометрические изменения, проявляющиеся увеличением высоты ГНЧ.

Степень выраженности морфометрических нарушений в виде деформации ГНЧ и функциональных изменений в виде дисфункции ВНЧС зависит от длительности наличия дефектов зубных рядов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.