Введение

Липомы желудочно-кишечного тракта — редкие, доброкачественные мезенхимальные опухоли, происходящие из зрелых адипоцитов, представляющие собой скопление жировой ткани в стенке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), возникающие в любом его отделе. Липомы желудка составляют<3% доброкачественных и<1% всех его новообразований [1, 2]. Чаще всего липомы ЖКТ диагностируются во время обследований в виде случайных находок, так как характеризуются бессимптомным течением [3]. По этой причине в большинстве случаев необходимость в удалении липом отсутствует, а эндоскопическая резекция считается безопасной для поражений желудка размером менее 2 см [4]. Но данные новообразования больших размеров могут послужить причиной абдоминальной боли, диспепсии, обструкции выходного отдела желудка, желудочно-кишечных кровотечений [5, 6]. Несмотря на накопленный клинический опыт оптимальный подход к лечению при крупных липомах желудка остается предметом дискуссии.

Малоинвазивная лапароскопическая хирургия считается «золотым стандартом» лечения при крупных неэпителиальных новообразованиях желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Однако с активным внедрением в повседневную практику эндоскопических внутрипросветных операций открываются новые перспективные решения данной проблемы.

Цель исследования: на примере клинического случая поделиться собственным опытом удаления гигантской липомы желудка и ДПК методом диссекции в подслизистом слое (ESD).

Клинический случай

В отделение диагностической и лечебной эндоскопии УКБ №2 Первого МГМУ им И.М. Сеченова поступила 53-летняя пациентка с жалобами на боли в верхних отделах живота, диспепсические явления, рвоту преимущественно после еды в ночное время.

Из представленных пациенткой данных известно, что при гастроскопии на передней стенке антрального отдела с переходом на препилорическую область и далее на заднюю стенку луковицы ДПК выявлено неэпителиальное новообразование диаметром до 30 мм, с неглубоким язвенным дефектом на поверхности, размерами 7×3 мм с наложением фибрина (рис. 1 на цв. вклейке). Слизистая оболочка вокруг изъязвления отечна, гиперемирована, с регулярной ямочной структурой. Новообразование при инструментальной эндоскопической пальпации плотное, неподвижное, симптом «шатра» (потягивание щипцами за слизистую оболочку) отрицательный.

Рис. 1. Неэпителиальное новообразование желудка с неглубоким язвенным дефектом (а) и сдавление пилорического отдела желудка (б). Эндоскопическая картина.

При обзорной контрастной рентгенографии контрастный препарат заполняет желудок, в луковице ДПК определяется дефект наполнения с неровным контуром, субтотально заполняющее просвет, препятствуя продвижению контрастного препарата, с нарушением эвакуации его из желудка (рис. 2).

Рис. 2. Дефект наполнения в луковице двенадцатиперстной кишки и нарушение эвакуации желудка (а, б). Рентгенограммы.

При эндосонографии стенки найдено гипоэхогенное новообразование гантелевидной формы, с четкими контурами размерами 42,5×48,2 мм, на участке 40 мм, исходящее из третьего слоя стенки желудка, что может соответствовать липоме, структура стенки равномерно пятислойная, дифференцировка слоев не нарушена, при сканировании в режиме допплеровского картирования признаки кровотока в проекции образования не определяются. Новообразование распространяется также до препилорической области и переходит на заднюю стенку луковицы ДПК (рис. 3).

Рис. 3. Гипоэхогенное новообразование «округлой» формы, с четкими контурами размерами 42,5×48,2 мм, на участке 40 мм, исходящее из третьего слоя стенки желудка. Эндосонография.

На компьютерных томограммах органов брюшной полости визуализировано объемное образование в антральном отделе желудка размерами 47×33×35 мм с равномерной жировой плотностью до –95 HU без контрастирования. Образование субтотально закрывает просвет антрального отдела. Парагастральная клетчатка не изменена. Кисты печени (рис. 4).

Рис. 4. Компьютерные томограммы органов брюшной полости.

а — объемное образование в просвете желудка, в антральном отделе; б — оно же с четкими, ровными контурами, гантелевидной формы, отрицательной плотностью в нативе до –95 HU, без накопления контрастного вещества; в— объемное образование в просвете желудка в боковой позиции.

Заключение предварительного (по щипцовой биопсии) морфологического исследования: картина может соответствовать липоме. Окончательная верификация возможна после полного хирургического иссечения образования.

После проведение мультидисциплинарного консилиума, на котором приставлены полученные результаты, была утверждена тактика эндоскопического удаления с применением метода ESD.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена эзофагогастроскопия, при которой на 4 см проксимальнее края новообразования по задней стенке антрального отдела выполнена инфильтрация подслизистого слоя стерильным изоосмолярным раствором, разведенным с индигокармином (рис. 5). После образования подслизистого инфильтрата выполнен полукруглый разрез слизистой оболочки до пилорического отдела (рис. 6). Далее за образовавшийся край лоскута выполнена тракция петлей заведенной параллельно гастроскопу (рис. 7). С техническими трудностями, связанными со смещением новообразования в луковицу ДПК и стесненными условиями (рис. 8) выполнена мобилизация новообразования из ее подслизистого слоя. При усилении тракции выполнено пересечение слизистой оболочки луковицы ДПК и полная мобилизация новообразования с лоскутом слизистой оболочки. После полной мобилизации опухоль имела округлую форму, плотную консистенцию, размеры около 70 мм (рис. 9). В связи с гигантскими размерами новообразования и невозможностью его проведения по пищеводу с большими техническими трудностями выполнена фрагментация в просвете желудка и извлечение одиннадцатью частями. Особенностью внутрижелудочного разрушения новообразования явилось предварительное надсечение плотной капсулы электроножом в виде борозд, в которые в последующем укладывалась диатермическая петля максимально доступного размера — диаметром 35 мм (рис. 10), после чего в режиме резки без коагуляции новообразование было фрагментировано (рис. 11). Этап фрагментации и извлечения потребовал больше времени, чем основой этап операции отсечения опухоли (рис. 12 на цв. вклейке). Послеоперационную рану не укрывали. Лоскут слизистой оболочки ДПК приведен клипсой к пилорическому отделу желудка (рис. 13 на цв. вклейке) для профилактики отсроченной перфорации и кровотечения.

Рис. 5. Ведение изоосмолярного раствора (инфильтрация подслизистого слоя).

Рис. 6. Полукруглый разрез слизистой оболочки с визуализированным краем липомы (а, б).

Рис. 7. Тракция петлей, заведенной параллельно гастроскопу.

Рис. 8. Смещенная часть новообразования в луковицу двенадцатиперстной кишки, стесненные условия диссекции.

Рис. 9. Выделенная капсула липомы в просвете желудка, приобретшая форму шара.

Рис. 10. Попытки захвата диатермической петлей для фрагментации (а, б).

Рис. 11. Этап захвата (а) и фрагментации (б).

Рис. 12. Макропрепарат опухоли после фрагментации и извлечения (а, б).

Рис. 13. Послеоперационная рана.

Послеоперационный период протекал без особенностей. При контрольной гастроскопии на 4-й день (перед выпиской из стационара), визуализированы неглубокие послеожоговые язвы в теле желудка вследствие термического воздействия при фрагментации (рис. 14 на цв. вклейке). Осмотрена послеоперационная рана (рис. 15 на цв. вклейке). В послеоперационном периоде в отделении пациентке проводили инфузионно-спазмолитическую, симптоматическую терапия. Плановая выписка из стационара состоялась на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.

Рис. 14. Язвы в теле желудка вследствие термовоздействия на 4-й день после операции.

Рис. 15. Послеоперационная рана на 4-й день после операции (а, б).

Патологоанатомическое исследование операционного материала: макроскопически образование представляло 11 фрагментов ткани 1—3 см, на разрезе ткань серо-желтого цвета. Опухоль представлена зрелой жировой тканью с мелкими участками отека и фиброза и очагами лимфогистиоцитарной инфильтрации, покрыта слизистой оболочкой с признаками слабовыраженного гастрита с очаговой кишечной метаплазией. Заключение: липома препилорического отдела желудка (рис. 16 на цв. вклейке).

Рис. 16. Результат гистологического исследования липомы препилорического отдела желудка.

а — ув. 120; б — ув. 250.

При контрольном осмотре спустя 3 мес визуализирован рубец с участками гиперплазии в зоне расположения клипсы. Металлическая клипса удалена при помощи щипцов для биопсии (рис. 17 на цв. вклейке).

Рис. 17. Послеоперационный рубец.

а — с клипсой; б — при близком осмотре; в — после удаления клипсы.

Обсуждение

Липома желудка является редко встречающейся патологией, обычно протекающей без клинической симптоматики. Тем не менее при увеличении размеров новообразование может послужить причиной болей, диспепсии, обструкции выходного отдела желудка или кровотечения, что диктует необходимость активной хирургической тактики у таких пациентов. Липомы могут локализоваться в любом из слоев желудочной стенки, но чаще располагаются в подслизистой основе, преимущественно в антральном отделе [4].

Обструкция выходного отдела желудка встречается относительно редко и наблюдается только при крупных новообразованиях [7]. При эндоскопическом осмотре липомы выглядят как гладкие, округлые новообразования светло-желтого цвета, выступающие в просвет и покрытые неизменной слизистой оболочкой. При крупных новообразованиях на поверхности могут визуализироваться эрозии или изъязвления. Новообразования имеют мягкую консистенцию вследствие чего при инструментальной пальпации образуют временное углубление на поверхности, известное как симптом «подушки». Биопсионные щипцы обычно позволяют захватить и смещать слизистую оболочку на поверхности липомы, формируя симптом шатра. Выполнение щипцовой биопсии обычно не позволяет получить образец искомой ткани, что делает ее малоинформативной [8].

Эндоскопическое ультразвуковое исследование часто используется при неэпителиальных новообразованиях ЖКТ, позволяя оценить, из какого слоя стенки оно исходит и каково его расположение относительно этих слоев [3, 9].

Тем не менее именно компьютерная томография (КТ) обладает наиболее высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике липом по сравнению с рентгеноскопией и эндосонографией [10]. Она показывает равномерную отрицательную плотность гомогенной жировой ткани в диапазоне от –70 до –120 HU, что является четким диагностическим критерием [11, 12].

Полученные данные эндоскопического ультразвукового исследования и КТ необходимы для формирования типа доступа и плана операции, исходя из расположения опухоли в слоях стенки желудка и взаимоотношения с другими органами. Выбор метода лечения при липомах желудка до сих пор остается дискутабельным. Большинство авторов сходятся во мнении, что бессимптомные новообразования малых размеров могут быть оставлены под динамическое наблюдение, тогда как более крупные липомы с клинической симптоматикой требуют планового вмешательства — хирургическим или эндоскопическим способом. В связи с крайне низкой распространенностью крупных липом желудка большая часть доступной литературы представлена небольшими ретроспективными исследованиями либо отчетами об отдельных клинических случаях. Это обусловливает необходимость дальнейшего изучения данной проблемы. Хирургическое удаление возможно как традиционным «открытым», так и лапароскопическим доступом, последние, безусловно, менее травматичны для пациента [3, 13, 14]. Тем не менее в последние годы прослеживается новая тенденция — с появлением новых, малоинвазивных, внутрипросветных, эндоскопических методов — предпочтение при подслизистых липомах желудка отдается ESD или петлевой резекции EMR [15—18].

В приведенном клиническом примере опухоль располагалась в области выходного отдела желудка, распространяясь на заднюю стенку луковицы ДПК, прилегая к головке поджелудочной железы. Это послужило относительным ограничением для хирургического вмешательства ввиду большого объема мобилизуемых тканей — большей травматичности с высокой вероятностью осложнений, включая нарушение функции привратника, а также высокой вероятности дистальной резекции желудка с возможными осложнениями. Это и предлагали пациенту абдоминальные хирурги.

Резекция при помощи эндоскопической электропетли наиболее безопасно зарекомендовала себя при новообразования с основанием<20 мм; при этом риск перфорации увеличивается с размером опухолей из-за потенциально их более глубокой локализации в подслизистом слое [19]. Кроме того, применение петлевой резекции сопряжено с более высоким риском неполного удаления [20].

При более крупных новообразованиях большинство авторов отдают предпочтение методу подслизистой диссекции с использованием электроножа — малоинвазивный транслюминальный способ удаления. Такой подход убедительно продемонстрировал свою эффективность при удалении новообразований желудка размерами менее 5 см с достижением эффективной резекции в 92% случаев [21, 22].

Относительно злокачественных новообразований желудка, имеющих жировую природу (липосарком), в литературе описано только 13 случаев, и не продемонстрировано ни одного случая трансформации липомы желудка в липосаркому [23]. Существует лишь гипотеза, что хроническое воспаление на поверхности слизистой оболочки, покрывающей липому, может служить фактором риска развития рака желудка [24].

Заключение

Представленный клинический случай подтверждает, что диссекция в подслизистом слое (ESD) может быть безопасной альтернативой традиционным методам хирургического лечения для удаления крупных симптомных липом желудка. Однако для оценки отдаленных результатов и формализации показаний к выполнению такого вмешательства требуется накопление дополнительных данных.

Благодарность

Авторы благодарят профессора Петра Владимировича Царькова за годы его работы в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова, за вклад в развитие поколения врачей — колопроктологов и эндоскопистов, без влияния которого невозможны были бы научные и практические достижения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Федоренко А.А., Тертычный А.С.

Сбор и обработка материала — Федоренко А.А., Николайчук Т.В.

Статистическая обработка — Федоренко А.А.

Написание текста — Федоренко А.А.

Редактирование — Павлов П.В., Кирюхин А.П.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Fedorenko A.A., Tertychnyy A.S.

Data collection and processing — Fedorenko A.A., Nikolaychyk T.V.

Statistical processing of the data — Fedorenko A.A.

Text writing — Fedorenko A.A.

Editing — Pavlov P.V., Kiryukhin A.P.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.