Распространенность повышенной стираемости зубов среди населения России неуклонно растет и составляет от 17 до 95% [1]. Среди клинических проявлений повышенной стираемости зубов можно отметить трещины и сколы зубов, клиновидные дефекты, рецессии десны, боль, напряженность, гипертонус жевательной мускулатуры, щелчки и хруст в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС), блокирование движений нижней челюсти, уменьшение межальвеолярного расстояния и высоты нижней трети лица [2]. Объективный и полноценный анализ функциональных возможностей и особенностей жевательной системы пациентов с повышенной стираемостью зубов является ведущим фактором создания оптимальных условий для эффективного протезирования. Успех ортопедического лечения пациентов с повышенной стираемостью зубов во многом зависит от комплексной диагностики жевательной мускулатуры, приводящей в движение нижнюю челюсть [3]. Неполная или несвоевременная диагностика приводит к развитию морфологических изменений структурных элементов жевательных мышц и ВНЧС, а также выраженным функциональным нарушениям со стороны челюстно-лицевой системы [4,5]. Информативным методом диагностики нейромышечной координации является поверхностная электромиография (ЭМГ), которая позволяет с высокой точностью определить состояние жевательных мышц, их тонус, синхронность работы [6]. Оперативность получения результатов и простота исследования обусловливают перспективность применения этого метода в клинической практике врачей-стоматологов.

Важным этапом диагностики пациентов с повышенной стираемостью зубов и дисфункцией жевательных мышц является оценка нейромышечного баланса, создающего оптимальные условия для функционирования жевательного аппарата как единого целого [7,8].

Одним из ведущих методов восстановления правильной нейромышечной траектории нижней челюсти, позволяющим восстановить генетически детерминированную длину мышц зубочелюстной системы, является чрескожная электро-нейростимуляция (ТЭНС)[9].

Аппарат ТЭНС позволяет при помощи электрических импульсов путем уменьшения ноцицептивной передачи на уровне пресинаптических связей дорзального рога спинальных и супраспинальных структур мозга приводить к торможению механизмов центральной передачи боли и временно прерывать «неправильный сигнал», позволяя нормализовать функцию пораженного участка [10].

Электро-нейростимуляция в стоматологической практике применяется в комплексной терапии заболеваний ВНЧС и парафункции жевательных мышц, что позволяет расслабить мускулатуру головы и шеи, помогает перепрограммировать работу мышц, скоординировать деятельность мышц-антагонистов и синергистов, выработать рефлекс на миотоническое растяжение мышц, создать новые условия для функционирования мышц [11].

Цель исследования — изучить эффективность метода ТЭНС для нормализации тонуса жевательных мышц и повышения эффективности постоянного протезирования зубов у пациентов с повышенной стираемостью зубов.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 20 пациентов обоего пола в возрасте от 35 до 54 лет на базе ОГБУЗ «Стоматологическая поликлиника №1» г. Смоленска. У всех пациентов клинически определяли генерализованную форму повышенной стираемости зубов и дисфункции ВНЧС. Предъявляли жалобы на болезненность и напряженность в области жевательных мышц во время открывания рта, жевания. Лицам курируемых групп, было показано лечение ТЭНС курсом до 5 сеансов, длительностью 45 минут. Всем пациентам, включенным в исследование кроме лечения с использованием ТЭНС были изготовлены индивидуальные миорелаксационные каппы. Длительность ношения каппы была не менее 6 месяцев.

Лечение проводили аппаратом «МИСТ ТЕНС», «Нейротех» (Россия), оказывающим воздействие путем стимуляции нейронов, заложенных в ганглии тройничного нерва. Генерируемый аппаратом сигнал вызывал сокращение и последующее расслабление мышцы, за счет чего достигался лечебный эффект. Пациентам устанавливали на кожу в зоны тройничных ганглиев справа и слева одноразовые электроды диаметром 10 мм — активные датчики. Уравновешивающий импульс пассивный датчик наклеивался в области задней поверхности шеи. Через электроды с помощью специального генератора подавался электрический импульс. Эффективное расслабление и сокращение мышц происходило в случае совпадения частотных диапазонов тока при электростимуляции и импульсации в нервных проводниках. Так, под влиянием раздражения нервов импульсами вызывалось возбуждение двигательных нервов и сокращение иннервируемых ими мышц.

Исследование биоэлектрической проводимости височных и собственно жевательных мышц посредством поверхностной электромиографии (ЭМГ) проводили в 2 этапа: до начала ТЕНС и после курса терапии с последующей регистрацией полученного нового положения на миорелаксационной каппе. ЭМГ исследование проводили при помощи портативного электромиографа «Синапсис» (Нейротех, Россия), адаптированного для стоматологических целей с последующей компьютерной обработкой. Для получения достоверных данных проводили не менее трех записей, последнюю из которых брали в обработку, т.к., по данным литературы, к этому моменту с жевательных мышц снимаются рефлекторные и эмоциональные воздействия. Анализатор является частью аппаратно-программного комплекса, подключаемого по интерфейсу USB к персональному компьютеру, и состоит из блока регистрации, аналого-цифрового преобразователя и компьютерной программы, которая осуществляет обработку и выдачу результатов в виде графиков и числовых данных. Программное обеспечение позволяло проводить анализ жевательной мускулатуры, потенциалов действий двигательных единиц, построение спектра мощности и графика турно-амплитудного анализа.

При проведении электромиографии применяли монополярные поверхностные электроды из хлорида серебра диаметром 10 мм (электроды приклеивали на моторные точки передних пучков височных и жевательных мышц) референтный электрод фиксировался на запястье.

Протокол исследования включал следующие функциональные пробы: запись биоэлектрической активности жевательных мышц в состоянии физиологического покоя, при максимальном сжатии зубов через ватные валики, при произвольном максимальном сжатии зубов.

Стандартизированная запись сжатия зубов с ватными валиками обеспечивала референтные значения электромиографии для последующей оценки. При этом исследовании определяли истинную активность мышц, то есть ту активность, которую могли развивать мышцы без ограничения их работы височно-нижнечелюстными суставами и зубами. Активность мышц при таком сжатии определялась в милливольтах для каждой мышцы в отдельности и суммарная для четырех. У каждого пациента между вторыми премолярами и первыми молярами размещали два ватных валика толщиной 10 мм и записывали показатели при максимальном сжатии зубов в течение 5 секунд.

Электромиографическую активность мышц при максимально сильном сжатии зубов регистрировали в течение 5 секунд. Пациенту предлагали как можно сильнее сжать зубы в положении максимального контакта верхних и нижних зубов и сохранять этот уровень напряжения в течение всего периода записи.

Анализ показателей поверхностной электромиографии происходил в несколько этапов. На первом этапе проводилась визуальная оценка электромиограммы по форме, амплитуде и длительности фаз биоэлектрической активности и биоэлектрического покоя, затем осуществлялся более детальный анализ показателей и параметров поверхностной электромиографии. Программное обеспечение прибора автоматически рассчитывало значения, которые позволяли систематизировать определяемые параметры и сделать правильный вывод по результатам проведенного исследования.

Результаты исследования обрабатывали методом вариационной статистики. Для количественных показателей вычисляли среднее арифметическое значение (М), стандартную ошибку (m). Данные представлены в виде M+m. Различия между изучаемыми показателями считали статистически значимыми при вероятности p<0,05. Оценка на нормальность распределения проводилась при помощи критерия Шапиро—Уилка, т.к. объем выборки менее 50 человек (n=20). Расчет и статистическая обработка данных выполнялись с использованием статистических программ Statistica 6.0, Microsoft Office Excel 2007.

Результаты и обсуждение

Необходимым этапом лечения пациентов с повышенным стиранием зубов, является нормализация биоэлектрической активности жевательных мышц, без которой невозможно проводить дальнейшие мероприятия по коррекции окклюзионно-артикуляционных нарушений.

Результаты электромиографического исследования на первом этапе (до ТЕНС) показали выраженную асимметрию жевательных мышц: превалирующие мышцы левая височная (Ts) 449+27(мкВ) и левая собственно жевательная (Ms) — 387+27 мкВ, наименьшие показатели отмечены у правой височной мышцы (Td) — 326+15мкВ и правой собственно жевательной мышцы (Md) — 352+21 мкВ.

Разница между средней амплитудой Md и Ms мышц составила — 35мкВ, а между Td и Ts мышц — 123 мкВ статистически значима и может объяснить асинхронность в работе этих мышц и явления мышечно-суставной дисфункции.

Далее пациентам с повышенным стиранием зубов в рамках комплексной терапии было проведено 5 процедур ТЭНС с последующей регистрацией полученного нового положения на миорелаксационной капе. Эффективность данной процедуры оценивали по результатам электромиографического исследования на втором этапе.

Наблюдали наивысшие показатели у левой височной мышцы (Ts) — 437+27 мкВ, наименьшие у правой височной (Td) — 346+28 мкВ. Показатели правой собственно жевательной мышцы (Md) составили 398+37 мкВ, а левой собственно жевательной мышцы (Ms) — 377+32 мкВ. Полученные показатели позволяют судить об улучшении функциональных показателей и приближению к сбалансированности жевательных мышц с правой и левой стороны.

Разница между средней амплитудой Md и Ms мышц составила 9 мкВ, а между Td и Ts мышц — 21 мкВ, что свидетельствует о высокой эффективности применения метода чрескожной электронейростимуляции в нормализации деятельности височных и собственно жевательных мышц у пациентов с повышенной стираемостью зубов. Полученные данные, свидетельствуют о нормализации биоэлектрической активности височных мышц и жевательных мышц в состоянии относительного физиологического покоя у данных пациентов.

У пациентов, получавших комплексное лечение ТЕНС курсом до 5 сеансов и с последующей регистрацией полученного нового положения на миорелаксационной капе, отмечали повышение средней амплитуды (Аср) биоэлектрического сигнала: через 1 месяц Аср височных мышц увеличилась и составила 350,0±25,59/341±26,03мкВ (справа/слева), Аср жевательных мышц — 401±26,17/381±27,80 мкВ (справа/слева). Прирост средней амплитуды у пациентов с повышенной стираемостью зубов обусловлен, на наш взгляд, положительным влиянием применяемой миорелаксационной капы. В течение последующих 6 месяцев отмечали дальнейшую положительную динамику амплитудных характеристик биоэлектрического сигнала мышц.

Важным элементом оценки состояния нейромышечной системы челюстно-лицевой области является не только анализ амплитудных характеристик биоэлектрического сигнала мышц, но и анализ симметричности распределения биоэлектрической активности, данные о которой мы получаем при анализе индексов симметрии и ТОРС-индекса.

Через месяц от начала лечения у пациентов с повышенной стираемостью зубов, получавших комплексное лечение, включающее лечение ТЕНС и миорелаксационную капу наблюдается динамика в жевательных мышц: индекс симметрии височных мышц зафиксирован в пределах вариантов нормы у 12 пациентов, среднее отклонение от 100% составило 31,83±5,66%. Индекс симметрии жевательных мышц отмечен в пределах вариантов нормы у 10 пациентов, среднее отклонение от 100% — 30,94±3,62% составило у 9 человек, среднее отклонение от 100 % — 37,60±3,1%, что лучше исходных показателей и свидетельствует о положительной динамике в работе мышц.

Через 6 месяцев от начала терапии у пациентов наблюдали выраженную положительную динамику средних амплитуд и индексов симметрии височных, жевательных мышц и ТОРС-индекса (индекс бокового смещения нижней челюсти), К концу лечения у пациентов с повышенной стираемостью зубов показатели находились в пределах вариантов нормы, что свидетельствует о симметричности в работе жевательных, височных мышц и мышц, смещающих нижнюю челюсть в сторону.

Таким образом, поэтапное стоматологическое лечение пациентов с повышенной стираемостью зубов, включающее применение метода чрескожной электро-нейро-стимуляции и миорелаксирующей капы, позволяет добиться нормализации биоэлектрической активности жевательных мышц и симметричности распределения их биоэлектрической активности, что является важным звеном лечения данной категории пациентов.

Заключение

После курса ТЕНС у пациентов с повышенной стираемостью зубов определяется положительная динамика изменения биоэлектрической проводимости жевательных мышц. Электрические импульсы способствовали улучшению функциональных характеристик стимулируемых мышц, что доказывает важность применения чрескожной электронейростимуляции для повышения эффективности лечения данной группы пациентов.

Авторы заявляет об отсутствии конфликта интересов.