Комплекс методов исследования, разработанный и предложенный И.Ф. Ромачевой (1973), Л.А. Юдиным (1972) для диагностики хронических заболеваний слюнных желез, не всегда эффективно используется в клинической практике. Различные методы дифференциальной диагностики заболеваний слюнных желез неполностью удовлетворяют требованиям врачей как для постановки диагноза, так и для принятия окончательного решения по выбору метода лечения, вследствие чего больные получают несвоевременную или неадекватную помощь [1].

Ошибки диагностики заболеваний слюнных желез у детей, в частности хронического паренхиматозного паротита (ХПП), связаны со схожестью клинической картины различных заболеваний околоушно-жевательной области. Эта проблема остается актуальной и по-прежнему привлекает внимание исследователей. Однако некоторые авторы утверждают, что сложности диагностики связаны с недостаточным количеством крупных, достоверных научных трудов, которые являлись бы основой для разработки единых общемировых клинических рекомендаций, включающих алгоритм обследования пациентов и стратегий их лечения, реабилитации и диспансерного наблюдения [2, 3].

В настоящее время диагноз ХПП устанавливается на основании данных клинико-инструментальных и лабораторных исследований: жалоб, анамнеза, клинического осмотра, оценки секрета слюнной железы (СЖ), исследования гнойного отделяемого из СЖ на чувствительность к антибиотикам (в период обострения) и цитологического исследования мазков слюны в период ремиссии, а также клинического анализа крови и мочи [4].

Цель исследования — выявить наиболее эффективный способ дифференциальной диагностики ХПП от других заболеваний околоушно-жевательной области, которые позволяют избежать возникновения диагностических ошибок.

Материал и методы

Проанализирован общемировой опыт диагностики и дифференциальной диагностики у больных с хроническим неспецифическим паренхиматозным паротитом; проведен аналитический обзор диссертационных работ и научных статей из электронных баз данных: PubMed (MEDLINE), Elibrary, CyberLeninka, посвященных изучению особенностей диагностики и дифференциальной диагностике у детей с ХПП в период с 1983 по 2019 г. Изучены истории болезни 211 пациентов в возрасте от 6 мес до 16 лет, находившихся на лечении и диспансерном наблюдении на кафедре ДЧЛХ МГМСУ с 2015 по 2018 г. с первичным диагнозом «хронический неспецифический паренхиматозный паротит». Всем пациентам проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) на аппарате Philips в В-режиме сканирования и в режиме цветового допплеровского картирования при помощи линейного датчика с диапазоном работы частот от 5 до 17 МГц по стандартной методике. Проведено медико-генетическое консультирование, обследование родственников I степени родства (родителей) и пробандов (детей с ХПП).

Результаты и обсуждение

После дополнительных обследований 100 (47%) детям были поставлены другие диагнозы (острый лимфаденит — 61, калькулезный сиалоаденит — 15, ретенционные кисты подъязычной области — 13, острый серозный сиалоаденит — 4, эмбриональная рабдомиосаркома — 2, аденокарценома околоушных слюнных желез (ОУСЖ) — 2, поликистоз слюнных желез — 2, инородное тело ОУСЖ, первично-хронический остеомиелит тела, угла и ветви нижней челюсти — 1).

Дифференциальную диагностику ХПП в стадии обострения в детском возрасте проводят с эпидемическим паротитом, острым сиалоаденитом, острым лимфаденитом. Кроме того, необходимо проводить дифференциальную диагностику с неопластическими образованиями ОУСЖ (рис. 1) [5—7].

Рис. 1. Принципы дифференциальной диагностики ХПП с неопластическими образованиями ОУСЖ.

ХПП — хронический паренхиматозный паротит; ОУСЖ — околоушные слюнные железы; НЧ — нижняя челюсть.

Установлены следующие клинические различия в дифференциальной диагностике ХПП:

— эпидемический паротит — острое инфекционное заболевание, характеризующееся наличием симптомов интоксикации, лихорадки, увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко поражением других железистых органов и центральной нервной системы. При УЗИ пациентов, перенесших эпидемический паротит в течение 1 мес, выявляется чаще двустороннее поражение околоушных слюнных желез ОСУЖ диффузного или очагового характера, без уплотнения стромы железы и без расширения выводных протоков (рис. 2) [8]. Такая комбинация эхографических признаков позволяет отличить острый вирусный паротит от хронического рецидивирующего паренхиматозного паротита, для которого характерны волнистый контур, понижение эхогенности паренхимы, а также фиброз стромы железы и умеренное расширение протоков с уплотнением стенок. Кроме того, при хроническом паренхиматозном паротите в структуре паренхимы визуализируются множественные гипоэхогенные участки и кистозные расширения ацинусов (рис. 3, а—в). Может определяться диффузное усиление сосудистого рисунка паренхимы в режиме цветового допплеровского картирования, тогда как такая эхографическая картина для эпидемического паротита нехарактерна (рис. 3, г, д);

— острый сиалоаденит — как правило, бактериальной природы, вызванный как микрофлорой полости рта, распространяющейся дуктогенным путем, так и инфекцией (тиф, пневмония, дизентерия и др.), распространяющейся из отдаленных очагов. По данным ряда авторов, инфекция, вызванная вирусами семейства Herpesviridae цитомегаловирусами, персистирующая в ацинусах и протоках слюнных желез приводит к образованию гигантских клеток и в дальнейшем к развитию склероза железы (S. Doumas и соавт., 2007). Клиническая картина сиалоаденита характерна для инфекционно-воспалительного заболевания ребенка. При осмотре обнаруживается изменение конфигурации лица за счет припухлости в околоушной области, болезненной при пальпации [9]. Слизистая оболочка в области устья выводного протока гиперемирована, отечна, наблюдается стеноз устьев выводного протока. При массаже ОУСЖ удается получить небольшое количество мутной, густой, вязкой слюны. При остром сиалоадените на УЗИ размеры пораженных желез увеличены, контур железы четкий и слегка выпуклый, с признаками отека капсулы, эхогенность паренхимы снижена, структура часто неоднородная за счет гипоэхогенных участков; может отмечаться расширение протоковой системы. В режиме допплерографии паренхиматозный кровоток усилен по сравнению с контралатеральной стороной (рис. 4). Отмечаются увеличенные регионарные лимфоузлы с усиленным центральным кровотоком [10, 11];

Рис. 2. Перенесенный эпидемический паротит левой ОУСЖ: изменения диффузного характера — снижение эхогенности паренхимы с участками пониженной эхогенности без четких контуров (УЗИ, В-режим).

ОУСЖ — околоушные слюнные железы; УЗИ — ультразвуковое исследование.

Рис. 3. Хронический неспецифический паротит (УЗИ ОУСЖ, В-режим).

а — контур волнистый, эхогенность паренхимы снижена, в проекции линейные эхогенные включения и кистозные расширения ацинусов; б — в паренхиме линейные эхогенные включения и кистозные расширения ацинусов с неоднородным содержимым; в — крупная киста с неровными утолщенными стенками и неоднородным содержимым в проекции (1) и киста с белковым сгустком в виде эхогенного компонента с акустической тенью (2); г — капсула волнистая, утолщена; паренхима неоднородной структуры с кистозными включениями, умеренное расширение протока; д — усиление паренхиматозной васкуляризации (режим ЦДК). ОУСЖ — околоушные слюнные железы; УЗИ — ультразвуковое исследование.

Рис. 4. Острый серозный сиалоаденит (УЗИ правой ОУСЖ.)

а — фрагментарный отек капсулы, снижение эхогенности и неоднородность структуры паренхимы, расширение протоковой системы (В-режим); б — усиление паренхиматозной васкуляризации (режим ЦДК). ОУСЖ — околоушные слюнные железы; УЗИ — ультразвуковое исследование; ЦДК — цветовое допплеровское картирование.

— лимфаденит — клиническая картина схожа с острыми воспалительными заболеваниями ОУСЖ, поэтому установить точный диагноз возможно только с помощью дополнительных методов диагностики. На УЗИ при остром серозном лимфадените в пределах ОСУЖ определяется образование овальной формы с четкими, в ряде случаев волнистыми контурами, пониженной эхогенности, с центральной эхогенной зоной, с усиленным центральным кровотоком — воспаленный лимфатический узел (рис. 5). Гнойный лимфаденит на УЗИ отличается от острого серозного лимфаденита появлением анэхогенного очага в проекции лимфатического узла, в ряде случаев с эффектом дистального усиления эхосигнала. При гнойном расплавлении лимфатического узла в периферических отделах (пристеночно) появляются точечные включения средней эхогенности, в то время как центральные отделы лимфатического узла остаются гипоэхогенными, без включений. Четкость контуров и овальная форма указывают на сохранность капсулы лимфатического узла при гнойном его расплавлении, что характерно для формирующегося абсцесса в слюнной железе [12].

Рис. 5. Острый серозный лимфаденит: увеличение размеров лимфатического узла, утолщение коркового вещества, резкое снижение ее эхогенности, усиление кровотока в области ворот (УЗИ правой ОУСЖ, режим ЦДК).

ОУСЖ — околоушные слюнные железы; УЗИ — ультразвуковое исследование; ЦДК — цветовое допплеровское картирование.

Дифференциальную диагностику ХПП также необходимо проводить и с новообразованиями ОУСЖ доброкачественного и злокачественного характера в связи со схожестью клинической картины и медленным бессимптомным течением. Характерной ультразвуковой особенностью плеоморфной аденомы является наличие узлового образования, в ряде случаев дольчатой формы, что важно для дифференциальной диагностики с другими патологиями ОУСЖ. Отмечаются пониженная эхогенность и однородность эхоструктуры как характерная особенность доброкачественных опухолей (рис. 6, а). Однако эхографическое определение структуры опухоли зависит от ее состава, а также от разрешающей способности ультразвукового аппарата. При использовании линейных датчиков с высокой частотой сканирования (7—17 МГц) в ряде случаев определяется неоднородная структура образования с эхогенными включениями в проекции (рис. 6, б). При оценке степени внутриопухолевой васкуляризации установлено, что доброкачественные опухоли аваскулярны или имеют слабую степень васкуляризации в виде единичных сосудов в периферических отделах (рис. 6, в).

Рис. 6. Плеоморфная аденома.

а — дольчатое образование с четкими контурами, пониженной эхогенности, однородной структуры правой ОУСЖ (УЗИ, В-режим); б — образование пониженной эхогенности с эхогенными включениями линейного характера левой ОУСЖ (УЗИ, В-режим); в — образование пониженной эхогенности с единичными сосудами в периферических отделах (УЗИ, режим ЦДК). ОУСЖ — околоушные слюнные железы; УЗИ — ультразвуковое исследование; ЦДК — цветовое допплеровское картирование.

Для злокачественных новообразований слюнных желез характерны выраженная степень васкуляризации с интра- и перинодулярным кровотоком, и высокими значениями пиковых систолических скоростей по сравнению с доброкачественными опухолями. Пиковая систолическая скорость кровотока в злокачественных опухолях значительно выше, чем в плеоморфной аденоме. Для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований значение пиковой систолической скорости кровотока 60,0 см/с ряд авторов считают пороговым [13]. Аденокарцинома визуализировалась как образование с неровными контурами, резко пониженной эхогенности, выраженно неоднородной структуры. Характерным являлось васкуляризации центрального характера с преобладанием сосудов с артериальным кровотоком, с высокими скоростными характеристиками потоков — 40—60 см/с и более (рис. 7, 8) [14].

Рис. 7. УЗИ ОУСЖ, дуплексное сканирование аденокарциномы: резко пониженной эхогенности неоднородной структуры с множественными сосудами в периферических и центральных отделах, пиковая систолическая скорость более 60 см/с.

Рис. 8. Диагностические параметры заболеваний слюнных желез при ультразвуковом исследовании.

Проанализировав результаты медико-генетического и эхографического обследований 111 пациентов с ХПП и членов их семей, мы разработали схему наследования ХПП. Все пациенты по типу наследования были разделены на 3 группы: моногенное наследование (15 семей — 13%), мультифакториальное наследование (64 семьи — 58%) и спорадические случаи (32 семьи — 29%).

Заключение

Для постановки точного диагноза хронического паренхиматозного паротита пациентам необходимо проводить ультразвуковое исследование на аппарате высокого разрешения с цветовым доплеровским, энергетическим картированием околоушных слюнных желез.

Рекомендовано проведение эхографии родителям пациентов с хроническим паренхиматозным паротитом, с целью выявления у них различных изменений структуры паренхимы и системы выводных протоков больших слюнных желез, что в свою очередь подтверждает наследственный и врожденный характер хронического паренхиматозного паротита у детей.

Наиболее частыми ошибками дифференциальной диагностики заболевания являются: 1) отсутствие возможности проведения дополнительных методов обследования (УЗИ высокого разрешения с цветовым и энергетическим допплеровским картированием); 2) неправильная интерпретация диагноза из-за схожести клинической картины заболеваний; 3) отсутствие единого алгоритма, схемы дифференциальной диагностики хронического паренхиматозного паротита с другими патологиями околоушно-жевательной области.

Ошибки в диагностике заболеваний слюнных желез, по данным различных исследователей, составляют от 5 до 40% случаев. В нашем исследовании частота диагностической ошибки составила 47,4%.

Для постановки диагноза хронического паренхиматозного паротита, проведения дифференциальной диагностики с другими патологиями околоушно-жевательной области, выбора схемы лечения и реабилитации пациентов рекомендовано следующее:

— клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования;

— УЗИ у детей и их родителей;

— медико-генетическое консультирование детей с хроническим паренхиматозным паротитом и членов их семей;

— индивидуальная схема лечения, профилактика и реабилитация пациентов с хроническим паренхиматозным паротитом в зависимости от типа наследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.