Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) с последующим цитологическим определением полученного клеточного материала является широко используемым методом дооперационного обследования поражений слюнных желез. ТИАБ под контролем визуализации — эффективный подход к исследованию патологии слюнных желез, особенно когда узловые образования не пальпируются. Применение ТИАБ может избавить пациентов от ненужного хирургического вмешательства при доброкачественных поражениях [1]. Большинство заболеваний околоушных желез, включая онкоцитарные/онкоцитоидные поражения слюнных желез, является гипоэхогенным по сравнению с гиперэхогенной нормальной паренхимой околоушной железы [2]. Таким образом, УЗИ подходит для визуализации образований слюнных желез, определения их характеристики и визуализационного контроля ТИАБ. Однако компьютерная томография (КТ) предпочтительнее для визуализации глубоких отделов слюнных желез и распространения опухоли за пределы околоушного пространства [3]. ТИАБ является экономически эффективным методом, который может уменьшить число пациентов, требующих хирургического вмешательства [4]. Специфичность ТИАБ для злокачественных новообразований обычно >90%; чувствительность в разных учреждениях варьирует более существенно, но в целом составляет около 80% [5]. Онкоцитарные/онкоцитоидные поражения представляют собой цитоморфологическую подгруппу заболеваний слюнных желез [6]. Истинные онкоциты характеризуются наличием большого количества цитоплазматических митохондрий, которые придают им зернистый вид [7]. Кроме того, они бывают большими и многоугольными, с круглым однородным ядром и низким соотношением ядра и цитоплазмы, часто с небольшим, но видимым ядрышком. В слюнной железе эти клетки характеризуют онкоцитарные образования: опухоль Уортина (ОУ), онкоцитоз, онкоцитому и онкоцитарную карциному [8]. Онкоцитоидные образования в слюнной железе демонстрируют клетки с обильной, а иногда и зернистой цитоплазмой. К ним относятся не только доброкачественные опухоли: плеоморфная аденома, миоэпителиома, онкоцитарная цистаденома, но и злокачественные: протоковая карцинома слюнных желез, светлоклеточная карцинома, эпителиально-миоэпителиальная карцинома, секреторная карцинома, ацинозно-клеточная карцинома, онкоцитарный вариант мукоэпидермоидной карциномы (МЭК), метастатическая почечно-клеточная светлоклеточная карцинома. В большинстве случаев при этих заболеваниях можно поставить точный диагноз на основании характерных цитоморфологических особенностей. В случаях, когда невозможно поставить окончательный диагноз при онкоцитарных/онкоцитоидных поражениях слюнной железы только на основании традиционной цитологии, необходимо использовать дополнительные методы, такие как иммуноцитохимия и молекулярная генетика. В большинстве случаев различаются морфология, иммунофенотип и молекулярная генетика онкоцитарных/онкоцитоидных поражений слюнной железы. Однако остается подмножество новообразований слюнных желез с онкоцитарными признаками, которые нельзя с уверенностью диагностировать, их уместно классифицировать как новообразования слюнной железы неопределенного злокачественного потенциала (SUMP) — онкоцитарные/онкоцитоидные новообразования. «Новообразование слюнной железы с неопределенным потенциалом злокачественности» (SUMP) — такой диагноз зарезервирован в Миланской системе отчетности по цитологии слюнных желез 2023 г. для образцов ТИАБ, цитоморфологические признаки которых позволяют диагностировать неопластический процесс, но цитологические данные не могут эффективно отличить доброкачественное и злокачественное новообразование [9]. Большинство злокачественных опухолей, включенных в эту диагностическую категорию, будет карциномами низкой степени злокачественности.

Цитологические критерии новообразований слюнной железы с неопределенным потенциалом злокачественности с онкоцитарными/онкоцитоидными признаками представлены в табл. 1 [10— 14].

Таблица 1. Морфологические особенности и дифференциальная диагностика случаев, классифицированных как новообразования слюнной железы с неопределенным потенциалом злокачественности с онкоцитарными/онкоцитоидными признаками

Примечание. * — опухоль обычно имеет фоновые лимфоциты, связанные с группами опухолевых клеток; ** — диагностика требует исключения онкоцитарной мукоэпидермоидной карциномы; *** — в редких случаях могут наблюдаться выраженные онкоцитарные изменения; ⁴* —случаи с мультифокальным или диффузным наличием ядерной атипии следует классифицировать как подозрительные на карциному или на злокачественные новообразования.

Аспираты новообразований слюнной железы, классифицированные как новообразования слюнной железы с неопределенным потенциалом злокачественности с онкоцитарными/онкоцитоидными признаками, имеют следующие характеристики [15, 16]:

— высококлеточный аспират;

— неопластические клетки с онкоцитарными или онкоцитоидными признаками, которые невозможно классифицировать далее:

а) умеренное количество онкоцитарной зернистой цитоплазмы;

б) ядра от круглой до овальной формы с отчетливым ядрышком;

— онкоцитарные/онкоцитоидные неопластические клетки лишены полноценных клеточных свойств, таких как выраженная ядерная атипия, высокая митотическая активность и некроз.

Подкатегория новообразований слюнной железы неопределенного злокачественного потенциала с онкоцитарными/онкоцитоидными признаками включает как первичные онкоцитарные новообразования слюнных желез, так и их имитаторы, главным образом карциномы низкой степени злокачественности. Кроме того, это опухоли, однозначная интерпретация которых невозможна по цитоморфологическим признакам. Наиболее частым онкоцитарным новообразованием слюнных желез является ОУ, которая в 90—95% случаев точно диагностируется цитологически.

Однако в 5—10% случаев диагностические цитологические признаки ОУ могут быть неразличимы или опухоль может иметь муцинозную или плоскоклеточную форму метаплазии, приводящую к трудностям диагностики. В 2% случаев онкоциты присутствуют на кистозном фоне без сопутствующих лимфоцитов. В аспирате новообразования слюнной железы, показывающем онкоцитарные неопластические клетки с очаговым внутрицитоплазматическим муцином на муцинозном фоне, следует насторожиться в отношении наличия онкоцитарной мукоэпидермоидной карциномы. В этом случае обоснован диагноз «SUMP-онкоцитарное/онкоцитоидное новообразование». Клинические и ультразвуковые данные могут быть полезны для подтверждения инфильтративного рака. Ядерная атипия, митотическая активность или некроз, если они присутствуют, указывают на злокачественность.

Неоплазию слюнной железы с онкоцитарными признаками трудно отличить от ацинозно-клеточных карцином из-за общих особенностей: низкой степени ядерной градации и обильной онкоцитарной цитоплазмы. В аспиратах ацинозно-клеточных карцином обычно обнаруживаются клетки с нежной вакуолизированной или бледной цитоплазмой, нечеткими границами цитоплазмы и ядрами, которые иногда крупнее, чем у онкоцитов. Фон обычно содержит много голых ядер, а в некоторых случаях — фоновые лимфоциты. Вспомогательные исследования очень полезны для получения четкого цитологического диагноза ацинозно-клеточной карциномы; однако при ограниченной клеточности и/или отсутствии материала для вспомогательных исследований ставится диагноз: «новообразование слюнной железы неопределенного злокачественного потенциала с онкоцитарными/онкоцитоидными признаками», при этом можно сделать примечание, что дифференциальный диагноз следует проводить с ацинозно-клеточной карциномой. Секреторная карцинома может проявлять онкоцитарные признаки в образцах ТИАБ. Секреторная карцинома обычно состоит из смеси клеток с зернистой и эозинофильной цитоплазмой, а также клеток с мультивакуолизированной цитоплазмой и части с внутриклеточным муцином. Эти особенности могут интерпретироваться как ацинозно-клеточная карцинома, или онкоцитарная МЭК. В плеоморфных аденомах и миоэпителиомах может наблюдаться онкоцитарная метаплазия, но обычно встречаются и другие специфические характерные признаки. Такие особенности этих новообразований, как наличие фибриллярного метахроматического матрикса, приводят к правильной интерпретации цитологической картины. В редких случаях метастатические карциномы с эозинофильной цитоплазмой могут также имитировать первичные онкоцитарные новообразования. Их можно легко отличить с помощью вспомогательных исследований, особенно иммуноцитохимии, коррелирующих с клиническими данными.

Склерозирующая поликистозная аденома — редкое доброкачественное новообразование слюнной железы, обычно встречающееся в околоушной железе, клинически и морфологически напоминающее фиброзно-кистозную болезнь молочной железы. Цитологическое исследование склерозирующей поликистозной аденомы демонстрирует разнообразную морфологическую картину, что затрудняет ее диагностику. В литературе имеется лишь несколько сообщений о случаях ошибочного диагноза ОУ, онкоцитомы, плеоморфной аденомы (ПА), цистаденомы/цистаденокарциномы, ацинозно-клеточной карциномы, МЭК низкой степени злокачественности и протоковой карциномы слюнной железы [17, 18].

Цель исследования — определить дифференциально-диагностические клинические, радиологические, цитологические, иммуноцитохимические и молекулярно-генетические признаки при различных онкоцитарных/онкоцитоидных поражениях слюнных желез.

Материал и методы

Всего комплексно были обследованы 463 пациента с патологией слюнных желез. Материалом исследования послужили онкоцитарные/онкоцитоидные поражения слюнной железы, диагностированные цитологически у 41 (8,6%) пациента. На основании данных гистологического исследования у этих больных были установлены следующие диагнозы: ОУ — у 8, онкоцитома — у 7, онкоцитоз — у 1, миоэпителиома — у 1, МЭК — у 4, ацинозно-клеточная карцинома — у 12, секреторная карцинома — у 1, эпителиально-миоэпителиальная карцинома — у 1, протоковая карцинома слюнной железы — у 3, светлоклеточная карцинома — у 1, метастаз плоскоклеточной карциномы — у 1, метастаз светлоклеточной почечно-клеточной карциномы — у 1.

Всем больным было проведено традиционное цитологическое исследование. Иммуноцитохимия и молекулярно-генетические исследования выполняли на клеточных блоках.

Для приготовления клеточных блоков использовали оригинальную методику со спирт-формалиновой фиксацией без применения объемлющих сред.

В качестве дополнительных методов исследования всем больным проводилась иммуноцитохимия с использованием клеточных блоков. Использовалась широкая панель антител: CK, CK5/6, p63, p40, CK7, CK19, SOX10, DOG1, S100, SMA, GATA3, кальпонин, CD10, рецепторы андрогенов (AR), HER2, маммаглобин, GCDFP15.

Молекулярно-генетические методы: FISH-исследование, ПЦР в реальном времени. FISH-исследование для определения: транслокации t (12; 15) (p13; q25), которая приводит к слиянию гена ETV6-NTRK3; повторяющихся транслокаций или внутрихромосомных перестроек, приводящих к слиянию генов с участием PLAG1 в 8q12 или HMGA2 в 12q14.3; транслокации t(11;19)(q21;p13), ген слияния CRTC1-MAML2; транслокации t(4;9)(q13;q31), ген слияния NR4A3-NOR-1; транслокации t(12;22)(q13;q12), ген слияния EWSR1-ATF1; амплификации гена ERBB2 (HER2). ПЦР в реальном времени для определения точечной мутации HRAS.

Цель исследования — определить дифференциально-диагностические клинические, радиологические, цитологические, иммуноцитохимические и молекулярно-генетические признаки при различных онкоцитарных/онкоцитоидных поражениях слюнных желез.

Результаты

Доброкачественные онкоцитарные и онкоцитоидные новообразования и поражения слюнных желез

Опухоль Уортина

Из 87 пациентов с ОУ 8 были отнесены на основании традиционного цитологического исследования к онкоцитарным/онкоцитоидным поражениям слюнной железы. ОУ встречалась исключительно в околоушной слюнной железе и являлась второй после плеоморфной аденомы по распространенности. ОУ обнаружена у пациентов в возрасте от 60 до 70 лет с небольшим преобладанием мужчин. У всех пациентов опухоль располагалась в нижнем полюсе околоушной слюнной железы, двустороннее поражение в нашем исследовании не встречалось. Все пациенты имели длительный анамнез курения. ОУ на УЗИ определялись как образования с четко очерченными границами и наличием солидного и кистозного компонентов. При УЗИ ОУ у 83 больных микрокистозные компоненты часто проявлялись в виде небольших анэхогенных участков, имеющих вид губки. Крупные опухоли (>5 см) в 4 случаях были почти полностью кистозными. При проведении ТИАБ у 79 (91%) пациентов ОУ характеризовалась наличием трех компонентов: онкоцитов, полиморфной популяции лимфоцитов с преобладанием зрелых лимфоцитов и «грязным» белковым кистозным зернистым фоном (рис. 1 на цветной вклейке). Во всех 79 случаях наличие всех трех компонентов по цитологическим препаратам позволило с уверенностью поставить диагноз — ОУ. У 2 пациентов с ОУ наблюдались онкоциты с дегенеративными изменениями, приводящими к образованию конденсированных гиперхромных ядер и плотной цитоплазмы, которые имитировали клетки плоского эпителия. У 4 больных наблюдалась истинная плоскоклеточная и у 2 — муцинозная метаплазия. Дифференциальная цитологическая диагностика ОУ включала карциному ацинарно-клеточную, мукоэпидермоидную высокой степени злокачественности и плоскоклеточную. С помощью иммуноцитохимии с маркерами CK5/6, p63 и p40 выделяли подмножество базальных клеток, тогда как CK7 и CK19 экспрессировали онкоцитарные клетки. ОУ были отрицательны по SOX10, что отличало их от большинства ацинарно-клеточных карцином и секреторных карцином.

Рис. 1. Опухоль Уортина.

Окраска по Лейшману, ×40.

Онкоцитома

Онкоцитома является редким новообразованием. Она была обнаружена у 7 пациентов в околоушных слюнных железах, хотя такие опухоли могут располагаться в подчелюстных и малых слюнных железах. В нашем исследовании средний возраст больных составлял 60 лет, причем мужчины и женщины заболевали одинаково часто. У 1 больного в анамнезе была лучевая терапия, связанная с плоскоклеточным раком щеки. При УЗИ эти поражения имели четко очерченные границы. У 2 больных онкоцитомы были больших размеров, выходили за пределы околоушного пространства, у остальных 5 больных опухоли соответствовали анатомическим контурам соседних структур, таких как кости, но не вызывали их разрушения. Цитологические мазки были представлены пластами, скоплениями или единичными онкоцитами на чистом фоне (рис. 2 на цветной вклейке). Онкоциты имели обильную гранулярную цитоплазму, базофильную при окраске по Лейшману и от оранжево-розовой до синей при окраске по Папаниколау. По сравнению с крупными секреторными гранулами, наблюдаемыми при ацинарно-клеточной карциноме (наиболее распространенный ложноположительный диагноз), гранулы онкоцитов значительно меньше, что отражает наличие большого количества митохондрий. Более того, в онкоцитах отсутствовали внутрицитоплазматические вакуоли, которые характерны для секреторной карциномы, и наблюдались в клетках ацинарно-клеточной карциномы. Для дифференциальной цитологической диагностики онкоцитомы от этих злокачественных поражений применялась иммуноцитохимия. В онкоцитомах имелась положительная экспрессия p63, которая наблюдалась также в других доброкачественных и злокачественных новообразованиях слюнных желез. В онкоцитомах отсутствовала экспрессия DOG1, которая определялась как цитоплазматическая или мембранная положительная реакция в большинстве случаев ацинозно-клеточных карцином. Во всех наблюдениях онкоцитом S100 не экспрессировался в отличие от секреторных карцином. Положительная экспрессия SOX10 наблюдалась в ацинарно-клеточных и секреторных карциномах, но отсутствовала во всех случаях онкоцитом. Наконец, онкоцитомы не имели характерных транслокаций в гене ETV6, определяющихся в секреторных карциномах. К сожалению, окончательный диагноз онкоцитомы невозможно определить только с помощью цитологии, так как онкоцитарная карцинома цитологически также может характеризоваться наличием онкоцитов. Таким образом, окончательный диагноз можно поставить только на основании гистологического исследования. Цитологически все 7 случаев были отнесены к онкоцитарным опухолям.

Рис. 2. Онкоцитома.

Окраска по Лейшману, ×40.

Узловая онкоцитарная гиперплазия (онкоцитоз)

Узловая онкоцитарная гиперплазия (УОГ) — редкое неопухолевое заболевание, которое составляет <1% опухолей слюнных желез. В нашем исследовании УОГ была обнаружена у 1 больной, при этом поражение было двусторонним. Больной было 60 лет, что соответствовало клиническим данным, касающимся встречаемости УОГ в возрасте 50—60 лет, в большинстве случаев наблюдаемой у женщин. Поражение у этой пациентки развивалось в течение 10 мес. УОГ гистологически характеризовалась наличием мультифокальных неинкапсулированных гиперпластических узлов, состоящих из онкоцитарных клеток, хаотично располагающихся на нормальном фоне околоушной слюнной железы. Описаны онкоцитомы, возникающие на фоне УОГ, но они больше по размеру и отличаются наличием капсулы. Злокачественная трансформация у больной не наблюдалась. При УЗИ выявлялись множественные солидные и кистозные узелки в пределах обеих околоушных слюнных желез. Цитологически УОГ была представлена однородной популяцией онкоцитов, частью в скоплениях при отсутствии лимфоцитов. Цитологическая картина имела низкую клеточность. Следует иметь в виду, что существуют редкие варианты морфологии УОГ, в том числе с наличием веретенообразных клеток, плоскоклеточной дифференцировки и умеренного ядерного полиморфизма, в нашем случае таких наблюдений не было. В некоторых случаях в клетках могут наблюдаться микровакуоли. Дифференциальный диагноз УОГ широк и включал ряд доброкачественных опухолей, таких как онкоцитома и ОУ, а также злокачественных опухолей (например, мукоэпидермоидная карцинома). В УОГ отсутствовала характерная для ОУ двойная клеточная популяция, при этом отсутствовал лимфоцитарный и гранулярный фон. Хотя и онкоцитома, и УОГ характеризовались наличием онкоцитов, по сравнению с онкоцитомой образец УОГ был менее клеточный и содержал меньше разрозненных клеток. Как отмечалось, плоскоклеточная метаплазия может наблюдаться в небольшом количестве случаев УОГ и очень редко может присутствовать мукоидный матрикс, что требует дифференциальной диагностики с мукоэпидермоидной карциномой. Однако при УОГ не встречаются промежуточные и бокаловидные клетки, продуцирующие слизь, наблюдаемые в мукоэпидермоидной карциноме. Как и онкоцитомы, клетки УОГ продемонстрировали положительную экспрессию p63.

Миоэпителиома

Миоэпителиомы в нашем исследовании обнаружены у 2 пациентов в околоушной слюнной железе, однако до 40% случаев могут обнаруживаться в малых слюнных железах твердого и мягкого неба. В нашем исследовании миоэпителиомы были выявлены у пациента и пациентки 30 и 50 лет соответственно. При проведении УЗИ обе диагностированные миоэпителиомы локализовались поверхностно, близко к капсуле слюнной железы. Опухоли имели небольшие размеры (<2 см) и были круглой и яйцевидной формы. Аналогично ОУ и онкоцитоме миоэпителиомы были четко очерчены и имели гладкие или дольчатые очертания. Миоэпителиомы имеют большое разнообразие гистологических и цитологических картин. По ТИАБ одна из миоэпителиом в нашем исследовании была плазмоцитоидного типа и отнесена к онкоцитарным или онкоцитоидным опухолям. Клеточный состав был представлен скоплениями, пластами или отдельными круглыми или овальными клетками с эксцентрично расположенными ядрами и зернистой цитоплазмой, фон препарата чистый (рис. 3 на цветной вклейке). Во втором случае наблюдалась миоэпителиома веретеноклеточного типа, имеющая вид скоплений веретенообразных клеток со скудной цитоплазмой, расположенных на фоне плотного коллагенового или мукоидного матрикса. В некоторых случаях миоэпителиомы могут демонстрировать фибриллярный хондромиксоидный фон, аналогичный таковому при плеоморфной аденоме. Поражения с более выраженным эпителиоидным компонентом могут быть ошибочно приняты за ПА, особенно при наличии обширного стромального фона. Однако в отличие от миоэпителиомы ПА демонстрируют протоковый компонент в дополнение к миоэпителиальному. При наличии веретенообразных клеток дифференциальную диагностику проводили с широким спектром различных веретеноклеточных поражений мягких тканей, например гладкомышечных или из нервных оболочек. Для подтверждения миоэпителиального фенотипа использовали иммуноцитохимическое окрашивание с маркерами: общие цитокератины, SMA, S100, p63, кальпонин, CD10. Во всех наблюдениях миоэпителиомы были положительными в отношении SOX10.

Рис. 3. Миоэпителиома.

Окраска по Лейшману, ×20.

Злокачественные онкоцитарные и онкоцитоидные новообразования слюнных желез

Мукоэпидермоидная карцинома

Мукоэпидермоидная карцинома (МЭК) является наиболее распространенной злокачественной опухолью слюнных желез, составляя около 30% всех злокачественных новообразований слюнных желез в широком возрастном диапазоне — от детского до взрослого. В нашем исследовании у 4 из 15 больных с МЭК был установлен диагноз онкоцитарной или онкоцитоидной опухоли. У всех пациентов опухоль обнаружена в околоушной слюнной железе. Опухоль была обнаружена у 2 женщин и 2 мужчин; МЭК у 2 больных характеризовалась транслокацией t(11;19) (q21;p13) с участием гена CRTC1 (19p13) и гена MAML2 (11q21). Рентгенологический вид МЭК различался в зависимости от степени злокачественности опухоли. У 11 больных с МЭК низкого уровня злокачественности опухоли имели четко выраженные границы, в то время как у 4 больных с МЭК со средним и высоким уровнями злокачественности — неопределенные границы. У 11 больных с поражениями низкой степени злокачественности обнаруживался кистозный и/или муцинозный компоненты, которые выявлялись на УЗИ в виде кистозных изменений. Цитологические препараты также различались в зависимости от степени злокачественности. При поражениях низкой степени злокачественности у 11 больных наблюдались клеточные мазки, состоящие из скоплений эпителиальных клеток разного типа. Цитограмма представлена эпидермоидными клетками, демонстрирующими плотную цитоплазму, промежуточными клетками, которые имели менее обильную и более чистую цитоплазму, и секретирующими слизь клетками на фоне муцина и макрофагов (рис. 4 на цветной вклейке). При поражениях высокой степени злокачественности у 4 больных, напротив, преобладали эпидермоидные клетки, которые характеризовались полиморфизмом, митозами на фоне некроза. Дифференциальный цитологический диагноз МЭК проводили с различными онкоцитоидными образованиями слюнных желез. МЭК низкой степени злокачественности дифференцировали с доброкачественными, а также с неопухолевыми образованиями для предотвращения ложноотрицательных результатов. Самый распространенный ошибочный диагноз — доброкачественная опухоль, киста или мукоцеле, поскольку мукоциты, характерные для МЭК, можно принять за гистиоциты на фоне обильного муцина. Именно из-за этих трудностей Миланская система отчетности (2023) рекомендует, чтобы образцы, состоящие исключительно из муцина без эпителиального компонента, классифицировали как атипичные в противоположность доброкачественным или недиагностированным. Другая признанная ловушка — это ошибочный диагноз плеоморфной аденомы, когда клетки МЭК с промежуточной и эпидермоидной дифференцировкой ошибочно принимались за эпителиальные и миоэпителиальные клетки соответственно, плотный муцин ошибочно интерпретировался как хондромиксоидный матрикс, а мукоциты — как гистиоциты. В 4 случаях дифференциальный диагноз МЭК высокой степени злокачественности проводился с протоковым раком слюнных желез, метастатической плоскоклеточной карциномой, онкоцитомой, опухолью Уортина. Ряд вспомогательных исследований, таких как иммуноцитохимия и молекулярно-генетические методы, помог в дифференциальной диагностике МЭК и других образований слюнных желез. Различные популяции клеток МЭК определялись разными иммуноцитохимическими маркерами. Промежуточные и эпидермоидные клетки экспрессировали p63. CK5/6 окрашивали эпидермоидные клетки. Муцикармин определял редкие мукоциты в сложных случаях. МЭК были отрицательны по рецепторам андрогенов (AR) и HER2, что помогло в дифференциальной диагностике с протоковой карциномой слюнных желез. Что касается SOX10, примерно ¹/₂ МЭК была полностью отрицательной, в остальной части случаев установлена различная степень положительности. Наконец, в сложных случаях проводили тесты на выявление гена CRTC1-MAML2.

Рис. 4. Онкоцитарная мукоэпидермоидная карцинома.

Окраска по Лейшману, ×10.

Ацинозно-клеточная карцинома

Ацинозно-клеточная карцинома диагностирована у 12 больных. У всех пациентов опухоли были обнаружены в околоушных слюнных железах. Возраст больных составлял от 50 до 70 лет. Опухоли представляли собой медленно растущие, безболезненные ограниченные образования размером <5 см. На УЗИ ацинозно-клеточная карцинома имела дольчатую или круглую форму без капсулы или с неполной псевдокапсулой. При проведении УЗИ у 2 больных опухоли демонстрировали кистозные изменения. В отличие от ОУ ацинозно-клеточная карцинома имела неправильную форму с четкими границами, неоднородную эхотекстуру и плохую васкуляризацию. У 1 больной была выявлена деструкция нижней челюсти, прилегающей к опухоли. При ТИАБ высококлеточные мазки состояли из скоплений клеток со слегка увеличенными, эксцентрично расположенными ядрами, равномерно распределенным хроматином и иногда заметными ядрышками с обильной цитоплазмой, демонстрировали крупные гранулы зимогена (рис. 5 на цветной вклейке). В 12 наблюдаемых случаях встречались клетки с пенистой, вакуолизированной цитоплазмой. Фон в мазках был чистый, но в 3 случаях содержал гранулированный «мусор», выделившийся из разрушенных опухолевых клеток. Ацинозно-клеточная карцинома имела минимальную цитологическую атипию, что создавало риск ложноотрицательного диагноза. Дифференциальный диагноз проводили с нормальной тканью слюнной железы, сиалоаденозом и ОУ. По сравнению с неопухолевыми слюнными железами ацинозно-клеточная карцинома демонстрировала большую клеточность. Более того, ацинарные структуры, наблюдаемые в ацинозно-клеточной карциноме, имели тенденцию к большей дезорганизации и меньшей плотности, чем нормальная ткань слюнной железы, которая имела ацинусы в плотных дольковых единицах. Дифференциальный диагноз проводился с секреторной карциномой при наличии клеток с вакуолизированной цитоплазмой и зимогенными гранулами. Дополнительные исследования были полезны для того, чтобы определить различия ацинозно-клеточной карциномы от других новообразований. Ацинозно-клеточные карциномы были отрицательны по p63, что отличало их от множества других опухолей (МЭК, ОУ и миоэпителиальных новообразований). Ацинозно-клеточные карциномы имели положительную экспрессию SOX10 и отрицательную — по миоэпителиальным маркерам, включая S100. Ацинозно-клеточные карциномы были негативны по DOG1 и маммаглобину. Ацинозно-клеточные карциномы демонстрировали отсутствие перестройки ETV6 при FISH-исследовании, что позволило дифференцировать их с секреторной карциномой.

Рис. 5. Ацинозно-клеточная карцинома.

Окраска по Лейшману, ×20.

Секреторная карцинома

Секреторная карцинома наблюдалась у 1 пациента 64 лет в малой слюнной железе. В опухоли определялась методом FISH характерная транслокация t(12;15)(p13;q25), которая приводила к слитному гену ETV6-NTRK3. Опухоль была представлена как солидным, так и кистозным компонентом. Цитологические образцы ТИАБ содержали большое количество клеток в фолликулярных и папиллярных структурах, состоящих из опухолевых клеток с вакуолизированной цитоплазмой и отсутствием зимогенных гранул. Фон был слизистым, встречались макрофаги, нагруженные гемосидерином (рис. 6 на цветной вклейке). Секреторную карциному отличали от ацинозно-клеточной карциномы по положительной экспрессии S100 и маммаглобину и отсутствию экспрессии DOG1. Положительная экспрессия SOX10 в секреторной карциноме отличала эту опухоль от онкоцитом и протокового рака слюнной железы.

Рис. 6. Секреторная карцинома.

Окраска по Лейшману, ×20.

Эпителиально-миоэпителиальная карцинома

Эпителиально-миоэпителиальная карцинома встретилась у 4 больных с опухолями слюнных желез. У всех больных были поражены околоушные слюнные железы. Среди 4 пациентов были 3 женщины и 1 мужчина, возраст составлял 56—60 лет. При УЗИ эти опухоли демонстрировали четко выраженные гладкие границы. У 3 пациенток опухоль развилась на фоне плеоморфной аденомы, у мужчины опухоль возникла de novo из вставочных протоков слюнной железы. Опухоли имели в 3 случаях транслокации PLAG1 или HMGA2. Все эпителиально-миоэпителиальные карциномы демонстрировали мутации HRAS. Цитоморфология эпителиально-миоэпителиальных карцином по ТИАБ чрезвычайно разнообразна (рис. 7 на цветной вклейке). По результатам ТИАБ, 1 из эпителиально-миоэпителиальных карцином была отнесена к онкоцитарным или онкоцитоидным опухолям, остальные 3 — к базалоидным опухолям. Цитограммы при эпителиально-миоэпителиальных карциномах были высококлеточными, содержащими одиночные клетки, голые ядра и группы клеток, представленные двумя популяциями клеток. Протоковый компонент составляли мелкие, базалоидные эпителиальные клетки со скудной цитоплазмой в комплексах; миоэпителиальные клетки имели базалоидный или онкоцитоидный вид. Онкоцитоидные клетки были представлены округлыми эпителиоидными клетками с обильной прозрачной цитоплазмой; в 1 случае, когда эти клетки встречались в изобилии при эпителиально-миоэпителиальной карциноме, ее отнесли к онкоцитарным или онкоцитоидным опухолям. При эпителиально-миоэпителиальной карциноме обнаруживались гиалиновые шарики и даже присутствовал фибриллярный матрикс. Дифференциальный диагноз эпителиально-миоэпителиальной карциномы широк. В связи с общим доброкачественным часто базалоидным характером протоковых и миоэпителиальных клеток, а также с наличием стромального компонента один из наиболее распространенных ошибочных диагнозов — плеоморфная аденома. Когда миоэпителиальный компонент при эпителиально-миоэпителиальной карциноме обильный, в мазках могут обнаруживаться преимущественно светлые клетки, что требовало дифференциальной диагностики со светлоклеточной карциномой, которая, как правило, менее клеточная, не имеет миоэпителиального компонента, подтверждается при иммуноцитохимии и имеет характерную транслокацию EWSR-ATF1. Наконец, миоэпителиому или миоэпителиальную карциному необходимо дифференцировать с эпителиально-миоэпителиальной карциномой по наличию в ней протокового компонента.

Рис. 7. Эпителиально-миоэпителиальная карцинома.

Окраска по Лейшману, ×20.

Протоковая карцинома слюнной железы

Протоковая карцинома слюнной железы в нашем исследовании обнаружена у 3 пациентов: 2 мужчин и 1 женщины. Возраст больных составил 60—70 лет. Во всех 3 случаях карцинома обнаружена в околоушной слюнной железе. В 1 случае протоковая карцинома слюнной железы определялась на фоне плеоморфной аденомы, при проведении FISH-исследования были обнаружены перестройки генов PLAG1 и HMGA2. Цитологические мазки характеризовались скоплениями круглых или овальных клеток с мелкозернистым хроматином, цитоплазма — от зернистой до плотной с редкими внутрицитоплазматическими вакуолями, образующими пласты, решетчатые структуры или канальцы. Ядра были плеоморфны с выступающими ядрышками. Встречались двуядерные или многоядерные клетки (рис. 8 на цветной вклейке). Для подтверждения диагноза протоковой карциномы слюнной железы были проведены дополнительные иммуноцитохимические исследования. Протоковая карцинома слюнной железы экспрессировала рецепторы андрогенов (AR). В 2 случаях протоковой карциномы слюнной железы экспрессировался общий жидкий белок 15 при кистозной болезни (GCDFP15), наблюдалась отрицательная экспрессия p63 и SOX10, что отличало протоковую карциному слюнной железы от некоторых других онкоцитарных опухолей слюнной железы. Отсутствие p63 также позволило отличить протоковую карциному слюнной железы от метастатического плоскоклеточного рака. В 2 случаях протоковой карциномы слюнной железы определялись амплификация гена HER2 при проведении FISH-исследования и сверхэкспрессия онкопротеина HER2 при иммуноцитохимии.

Рис. 8. Протоковая карцинома слюнных желез.

Окраска по Лейшману, ×60.

Светлоклеточная карцинома

Светлоклеточная карцинома — редкое новообразование, составляющее <1% всех случаев злокачественных новообразований слюнных желез, определяется наличием транслокации t(12;22), приводящей к слиянию EWSR1-ATF1. В нашем исследовании светлоклеточная карцинома слюнной железы обнаружена у 1 больной 53 лет. Опухоль диагностирована в малой слюнной железе слизистой оболочки щеки. При УЗИ в опухоли определялись кальцинаты и некроз. При ТИАБ мазки были относительно малоклеточные и содержали комплексы или пласты мономорфных эпителиоидных клеток малого и среднего размера с округлыми или яйцевидными ядрами, которые примерно в 2 раза больше размера эритроцитов. Ядра опухолевых клеток демонстрировали мелкозернистый хроматин и одно незаметное ядрышко. Наблюдались ядерные бороздки и псевдовключения. Клетки имели умеренное количество мелковакуолизированной цитоплазмы (ядерно-цитоплазматическое соотношение 1:2). Встречались голые ядра. Из-за хрупкой цитоплазмы фон препарата был «тигроидным». Дифференциальную диагностику светлоклеточной карциномы слюнных желез следует проводить с эпителиально-миоэпителиальной карциномой, миоэпителиальной карциномой, МЭК с небольшим содержанием муцина или светлоклеточным вариантом, метастатическим почечно-клеточным раком и светлоклеточной онкоцитомой, — во всех этих новообразованиях преобладают светлые клетки. В отличие от эпителиально-миоэпителиальной карциномы и миоэпителиальной карциномы светлые клетки светлоклеточной карциномы не имели миоэпителиального происхождения, о чем свидетельствовало отсутствие иммуноцитохимического окрашивания на миоэпителиальные антигены, такие как SMA, специфичные для мышц актин, кальпонин и S100. Другие иммуногистохимические маркеры, которые использовали для диагностики светлоклеточной карциномы, включали высокомолекулярные цитокератины, p63. При FISH-исследовании обнаружено характерное слияние EWSR1-ATF1, определяющее светлоклеточную карциному.

Вторичные злокачественные опухоли

Метастатические опухоли представляли собой единичный узел и составили в нашем исследовании 0,4% всех образований слюнных желез.

У 2 больных в анамнезе имелся первичный рак неслюнной железы. У всех больных была поражена околоушная слюнная железа, в частности интрапаротидные и перипаротидные лимфатические узлы. В метастазах опухолевые клетки имели онкоцитоидную морфологию, для дифференциальной диагностики учитывались данные анамнеза и проводилась иммуноцитохимия.

У 1 больного 80 лет с неорговевающим плосклеточным раком кожи волосистой части головы обнаружены метастазы в околоушную слюнную железу. При пункции в мазках установлены клетки без признаков ороговения и выраженного полиморфизма (рис. 9 на цветной вклейке). Наряду с изолированным расположением клетки образовывали комплексы, в которых межклеточные границы в основном отсутствовали. Разрозненно расположенные клетки в основном округлой, овальной, реже неправильной формы. Обнаруженные по периферии комплексы продолговатых по форме клеток являлись патогномоничными для этой формы плоскоклеточного рака. Ядерно-цитоплазматический индекс в клетках резко сдвинут в сторону ядра. Ядра округлые, большинство с ровным контуром, иногда на их поверхности видны неглубокие выемки, располагаются центрально или несколько эксцентрично. Хроматин имеет неоднородно-зернистую структуру, часто присутствуют ядрышки. Цитоплазма клеток окрашивается слабо- или выраженно базофильно. Встречаются клетки опухоли с выраженной вакуолизированной цитоплазмой. Как среди разрозненно расположенных клеток, так и в самих комплексах встречались клетки со светлой прозрачной цитоплазмой. Структура ядер таких клеток была менее грубой и окрашивалась в более светлые тона. Подобные по окраске цитоплазмы клетки, содержащие ядра с крупнозернистым хроматином, были отнесены к клеткам с тенденцией к ороговению. Дифференциальный диагноз при плоскоклеточной карциноме слюнной железы включал ОУ, а также МЭК высокой степени злокачественности и протоковую карциному слюнной железы. Хотя ОУ может демонстрировать плоскоклеточную метаплазию, ее может отличить от плоскоклеточной карциномы наличие истинных онкоцитов на фоне белкового фона. МЭК высокой степени злокачественности часто демонстрирует промежуточные клетки в трехмерных комплексах, более того, кератинизация при МЭК встречается крайне редко. Полезным было FISH-исследование для выявления характерной транслокации для МЭК CRTC1-MAML2 (t(11;19)(q21;p13)). Установить точный цитологический диагноз метастаза неороговевающего поскоклеточного рака позволили анамнез и результаты иммуноцитохимического исследования. Клетки опухоли имели положительную экспрессию p63 или p40, цитокератины СК5/СК6 и отрицательную экспрессию GATA3 и AR.

Рис. 9. Метастаз плоскоклеточной карциномы.

Окраска азур-эозином, ×20.

У больного 70 лет с анамнезом рака почки обнаружены метастазы светлоклеточного почечно-клеточного рака в околоушную слюнную железу. Цитограмма представлена светлоокрашенными клетками крупных размеров полигональной формы, расположенными клочками, полями, тяжами, железистоподобными структурами и разрозненно. Опухолевые клетки, скапливаясь вокруг тяжей межуточного вещества и капилляров, создавали структуры, в которых клетки располагались радиально вокруг оксифильной субстанции в виде пера (рис. 10 на цветной вклейке). Границы клеток нечеткие. Ядра большие, преимущественно округлой формы, хорошо очерчены, в отдельных клетках расположены эксцентрично. Рисунок хроматина неравномерный грубый. Ядра содержат 1—3 резко гипертрофированных округлых ядрышка. Цитоплазма в большинстве клеток широкая, пенистая, имеет вид нежной вуали, бледноокрашенная, слабобазофильная, местами с розоватым оттенком или дымчатая. Ядерно-цитоплазменное соотношение в клетках различное, но чаще этот показатель снижен. Иммуноцитохимическая панель при светлоклеточном почечно-клеточном раке: СК7-, СК20-, ЭМА+, виментин+, CD10+, RCC+. Данные анамнеза и иммуноцитохимии позволили установить метастаз светлоклеточного почечно-клеточного рака в околоушной слюнной железе.

Рис. 10. Метастаз почечно-клеточной светлоклеточной карциномы.

Окраска по Лейшману, ×60.

Полученные основные клинические, цитоморфологические, иммуногистохимические и молекулярные особенности онкоцитарных/онкоцитоидных поражений слюнной железы обобщены в табл. 2. На основании использования только цитологических признаков у 41 (8,9%) из 463 пациентов установлено наличие онкоцитарного/онкоцитоидного поражения слюнных желез. Использование цитологических, иммуноцитохимических и молекулярно-генетических признаков позволило снизить количество неопределенных диагнозов на 5%, онкоцитарные/онкоцитоидные поражения слюнных желез установлены у 18 (3,9%) пациентов.

Таблица 2. Основные клинические, цитологические, иммуногистохимические и молекулярные особенности онкоцитарных/онкоцитоидных поражений слюнной железы

Заключение

Таким образом, онкоцитарные/онкоцитоидные опухоли слюнной железы представляют собой широкий спектр доброкачественных и злокачественных образований. Помимо клинических и визуализационных особенностей существует ряд цитологических признаков, которые могут помочь практикующему цитологу сузить дифференциальную диагностику при определении характера этого поражения. Поскольку значительно перекрываются клинические, визуализационные, цитологические, иммуноцитохимические признаки онкоцитарных/онкоцитоидных поражений слюнных желез, дифференциальная диагностика этих заболеваний затруднена. Большое значение имеет использование вспомогательных иммуноцитохимических и особенно молекулярно-генетических исследований, которые становятся все более полезными при диагностике заболеваний слюнных желез. Несмотря на применение всех методов исследования, в том числе вспомогательных, до лечения на цитологическом материале не удается поставить точный диагноз неопухолевого, доброкачественного либо злокачественного новообразования и ставится диагноз онкоцитарного/онкоцитоидного поражения слюнных желез.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.Н. Славнова, О.В. Тараканова

Сбор и обработка материала — Е.Н. Славнова, О.В. Тараканова

Написание текста — Е.Н. Славнова, О.В. Тараканова

Статистическая обработка — Н.В. Еремин

Редактирование — Н.В. Еремин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.