Введение

В настоящее время дентальная имплантация является методом выбора для замещения отсутствующих зубов [1, 2]. Дефицит костной ткани уже не представляет собой сложную ситуацию и при грамотном планировании лечения восполняется с помощью различных методов аугментации [3, 4]. Однако наряду с функциональностью протеза на первый план выходят и эстетические требования [5, 6]. Многие пациенты ввиду активной социальной жизни хотят получить результат, который, по их мнению, должен быть выше, чем прежний, когда имелись собственные зубы. Поэтому стоматолог-ортопед должен учитывать целый ряд факторов — от высоты линии улыбки до объема имеющейся костной ткани [7—10]. Таким образом, только тщательное планирование лечения с применением дентальных имплантатов может снизить риск возможных осложнений [11].

Планирование дентальной имплантации — важный этап, который должен соответствовать строгому алгоритму. Обязательное условие — проведение компьютерной томографии (КТ), которая позволяет оценить объем костной ткани, расположение важных анатомических образований (строение и тип верхнечелюстных пазух, анатомию нижнечелюстного канала, наличие резцовой петли в подбородочном отделе нижней челюсти, зоны поднутрения и пр.), определиться с методом костной пластики, учесть межгребневую высоту и положение имплантатов для будущей ортопедической конструкции, а также виртуально продемонстрировать пациенту предложенный вариант лечения [12—14].

Однако когда принято решение о виде и типе протеза, утверждены количество имплантатов, их позиция, необходимость аугментации, остается еще один фактор риска — позиционирование имплантата интраоперационно. К сожалению, не каждый человек способен пространственно ориентироваться с точностью до 1 мм. Во время хирургического этапа после разреза, откидывания слизисто-надкостничного лоскута и обнажения костной ткани определить точную позицию сверла для формирования костного канала крайне затруднительно. А изменение ориентации сверла может привести к серьезным последствиям. При несоблюдении позиции в мезиодистальном направлении может уменьшиться зона безопасности между имплантатом и зубом, а также между двумя имплантатами, что повлияет на процесс остеоинтеграции последних и формирование десневых сосочков [15]. Кроме того, несоблюдение данного расстояния приведет к некорректному протезированию, ведь выход шахты имплантата может оказаться, например, в межзубной области. Если имплантаты установлены некорректно в вестибулооральном положении, то это приведет к возникновению таких осложнений, как чрезмерный или неправильный наклон имплантата, несоблюдение биологической ширины, перфорация имплантатом зоны поднутрения [5, 16]. И третий параметр — глубина погружения. Если врач ошибается с позиционированием сверла в мезиодистальном направлении, то не может гарантировать безопасность погружения, планируемого по данным КТ.

Все эти аспекты привели к созданию и применению хирургических шаблонов, которые позволяют установить имплантаты с учетом ортопедического плана лечения [17—20]. По степени решаемых задач шаблоны подразделяют на простые и сложные.

Простые шаблоны дают ориентацию положения сверла только в мезиодистальном направлении, а также локализацию платформ будущих имплантатов. Остальное зависит от врача, его пространственного ориентирования и использования КТ на этапе планирования. Как правило, простые шаблоны изготавливаются с помощью вакуумформера или лабораторно (рис. 1). Для изготовления с помощью вакуумформера необходимы заготовки капп толщиной от 0,5 до 1,5 мм.

Рис. 1. Варианты простых шаблонов: изготовленный с помощью вакуумформера (а) и лабораторным способом (б).

Сложные шаблоны изготавливаются с помощью стереолитографии или CAD/CAM фрезерования. По типу фиксации они делятся на накостные, назубные и надесневые.

Накостные хирургические шаблоны применяются редко. Для их создания необходимо обследование пациента с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Современные МСК-томографы способны охватить 4096 оттенков серой шкалы, представив различные уровни плотности в единицах Хаунсфилда. В свете моделирования хирургических шаблонов для дентальной имплантации это позволяет вычленить рельеф костной ткани и создать шаблон с точностью до 16 мкм. Однако недостатком применения накостного направителя является развитие ишемии, вплоть до некроза лоскута из-за необходимости широкого отслаивания для стабилизации шаблона (рис. 2).

Рис. 2. Хирургический стереолитографический накостный шаблон под пилотное сверление.

Надесневая фиксация применяется при беззубых челюстях. Такие шаблоны крепятся с помощью микровинтов и требуют трансгингивального протокола ведения. Сложность их применения связана с ограничением по проведению костной пластики одномоментно с установкой имплантата, так как при дефиците костной ткани такой вид шаблонов может использоваться только под пилотное сверление либо с полным протоколом и небольшой коррекцией объема кости.

Назубная фиксация — самый распространенный и удобный вид крепления, позволяет проводить аугментацию одномоментно с имплантацией, выбирать варианты хирургического доступа (классический или чресслизистый), а также использовать шаблоны вплоть до установки имплантата через шаблон. Лечащему врачу важно контролировать посадку шаблона на опорные зубы. При неплотном прилегании шаблона к поверхности зуба есть риск его наклона или смещения и, как следствие, отклонения планируемой позиции имплантата. Некоторые производители в области зубов делают специальные отверстия, чтобы врач мог увидеть, как в них выстоят бугры или режущие края зубов. Это служит гарантией надежной и правильной посадки шаблона (рис. 3).

Рис. 3. Стереолитографический шаблон (а, б) под установку имплантата с вестибулярным окном для подачи охлаждения и специальными площадками в области опорных зубов для точной посадки направителя.

Сложные шаблоны возможно классифицировать и по завершенности цикла сверления: только под пилотное сверление, под окончательное и с возможностью установки имплантатов через шаблон.

Шаблоны под пилотное сверление позволяют создать направляющий костный канал в области имплантации, после его извлекают и следуют стандартному протоколу операции. Существует повышенный риск смещения последующих сверел после снятия шаблона, особенно если имеется свежая лунка удаленного зуба или мягкий тип кости (3—4-й тип по шкале Lekholm & Zarb).

Шаблоны под окончательное сверление универсальны при назубной фиксации, так как фиксируются на соседних зубах и дают возможность проводить костную пластику одномоментно с имплантацией. Недостатком может стать только незначительное отклонение самого имплантата при мягком типе кости в случае его установки после снятия шаблона, а также ограничение по орошению костного канала во время формирования ложа через шаблон.

Шаблоны с возможностью установки имплантата позволяют гарантированно устанавливать последний в заданное положение. У разных систем, например R2Gate, в шаблоне имеется специальное окно для подачи охлаждения на этапах сверления (см. рис. 3). Ограничение применения касается беззубых челюстей в случае необходимости костной пластики. Это связано с тем, что после выполнения остеопластических вмешательств направляющий шаблон не можт быть использован для верной установки имплантатов, так как меняются рельеф слизистой оболочки и объем тканей. Таким образом, костная аугментация может проводиться только после установки имплантатов.

Исходя из изложенного стала очевидной проблема выбора вариантов шаблона при различных клинических и анатомических условиях. Большинство врачей не имеют представлений о четких критериях выбора того или иного направителя, и порой их выбор становится субъективным и даже неправильным.

В связи с этим была разработана классификация применения сложных хирургических шаблонов при дентальной имплантации, а также при сочетании аугментации и дентальной имплантации (см. таблицу). В таблице виды шаблонов представлены в последовательности предпочтительного применения.

Классификация вариантов применения хирургических направляющих шаблонов

Примечание. * — удаление зуба с непосредственной имплантацией в лунку. В переднем отделе часто положение лунки не обеспечивает первичную стабильность имплантата, установленного в соответствии с ее направлением. В таких случаях имплантат необходимо позиционировать с большим небным наклоном, что может привести к смещению сверла в момент формирования костного канала; ** — все варианты могут меняться в зависимости от остаточного объема костной ткани и метода костной пластики; *** — при протяженных дефектах.

Данная классификация позволяет лечащему врачу подобрать оптимальный вариант применения хирургического шаблона по типу фиксации и протоколу сверления. Важным этапом остается планирование, при котором необходимо определить тип дефекта, объем костной ткани, необходимость костной пластики одномоментно с имплантацией и прочее. Касательно выбора того или иного варианта шаблона нужно исходить из принципов точности, безопасности и надежности. Точность заключается в минимизации риска погрешностей при использовании навигационных шаблонов. Безопасность — в простоте использования, качестве материалов (биоинертность), технике проведения операции с помощью шаблона. Например, не рекомендуется использовать надесневой шаблон под окончательное сверление, так как есть риск попадания мягких тканей в костный канал, что может отрицательно влиять на процесс остеоинтеграции и даже привести к воспалению. При работе с хирургическим шаблоном рекомендуется также понижать скорость работы наконечника до 350—450 об/мин, чтобы снизить риск перегревания костной ткани. Надежность подразумевает уверенность в том, что операция пройдет более контролируемо, чем без шаблона.

Врач не может доверять никаким приборам и устройствам на 100%. Даже применение шаблона требует максимальной внимательности и вдумчивого подхода. Безусловно, используя шаблон, стоматолог-хирург надеется на наилучший и предсказуемый результат операции. Поэтому качество и точность изготовления шаблона играют важнейшую роль.

Таким образом, разработка данной классификации направлена на удобство работы стоматолога, а также на обоснование выбора того или иного вида направляющих шаблонов, что позволит повысить качество стоматологической реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.