Введение

Грушевидное отверстие, или грушевидная апертура (ГА), является центром лицевого скелета, ГА образована носовыми костями сверху, лобными и небными отростками верхней челюсти снизу. Различия в строении черепа разных этнических групп населения побудили к проведению антропометрических исследований основных структур лицевого скелета, в том числе ГА. Проанализированы многие параметры, такие как форма, ширина на разном уровне, площадь, индекс ГА (отношение нижней и верхней ширины грушевидного отверстия) [1—5]. Большинство этих параметров не имеет прикладного хирургического значения.

Если рассматривать ГА как возможную причину назальной обструкции, то главным параметром является ее ширина, которая оказывает прямое влияние на объем области внутреннего носового клапана, являясь одним из его структурных элементов [6, 7]. Согласно данным литературы, ширина ГА определяется как максимальное расстояние между контралатеральными костными краями в поперечной плоскости [1, 2, 8]. Несмотря на отсутствие нормативов, известна максимальная ширина ГА у представителей разных этнических групп населения, определенная в локальных исследованиях либо прямым измерением черепов, либо с помощью программного обеспечения компьютерной томографии [1, 2, 4, 5, 8—24] (табл. 1).

Таблица 1. Ширина грушевидной апертуры у лиц разных этнических групп

Примечание. МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография; КЛКТ — конусно-лучевая компьютерная томография.

Приведенные данные показывают средние значения ширины ГА в разных популяциях с учетом половых различий, так как ширина ГА у мужчин в большинстве случаев превосходит ширину ГА у женщин. Однако эти данные не учитывают возрастные особенности индивида. Известно, что старение лицевого скелета происходит в том числе за счет локальной резорбции костной ткани. При этом селективная резорбция наиболее заметна после 60 лет и происходит в конкретных областях лицевого скелета человека, а именно: в периорбитальной области, предбрыльной области нижней челюсти и в области ГА [25—34]. В результате этой резорбции происходит расширение ГА и углубление ее нижне-латерального края [25, 29, 35, 36]. При этом потеря костной ткани и расширение ГА преимущественно происходят в нижних отделах, в месте ее максимальной ширины, которую измеряют в большинстве исследований. Таким образом, представляет интерес определение максимальной ширины ГА в популяции в контексте не только половых, но и возрастных различий.

Цель исследования — определить ширину грушевидной апертуры в популяции и в разных возрастных группах.

Материал и методы

Настоящее исследование одобрено локальным этическим комитетом при ФГБОУ ВО «РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России (протокол №5 от 05.12.2022).

Ширина ГА является максимальным расстоянием между контралатеральными костными краями, которое в настоящем исследовании измерено при выполнении компьютерной томографии.

Исследуемым лицам проведена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) на томографе ORTHOPHOS SL 3D (SIRONA Dental Systems GmbH, Германия) с использованием программы постпроцессинговой обработки GALILEOS Viewer, в которой значения ширины ГА указываются автоматически в заданных границах. Сканирование во всех случаях выполнено по медицинским стоматологическим показаниям, не связанным с заболеваниями носа и околоносовых пазух, и проведено с учетом наиболее щадящих с точки зрения лучевой нагрузки протоколов по международному принципу ALARA (as low as reasonably achievable) — максимально низкой для достижения результата [37—40]. Пациенты с жалобами на затруднение носового дыхания, наличием хронических заболеваний околоносовых пазух, деформации наружного носа и носовой перегородки, с травмой или ринологической операцией в анамнезе исключены из настоящего исследования.

В исследовании приняли участие 577 человек (взрослые, возраст ≥18 лет), разделенных на группы по полу (мужчин — 273, женщин — 304) и возрасту, у которых определена ширина ГА. Для возможного исключения межрасовых различий в исследование вошли только представители среднеевропейского типа европеоидной расы, распространенной в центральной полосе России, а представители монголоидной расы и балкано-кавказского типа европеоидной расы исключены. По возрасту исследуемые лица классифицированы по группам, определенным Всемирной организацией здравоохранения:

1. Молодой возраст — до 44 лет.

2. Средний возраст — 45—59 лет.

3. Пожилой возраст — 60—74 года.

4. Старческий возраст — 75—90 лет и долголетие — 90 лет и более. Последние две возрастные категории объединены в одну группу ≥75 лет.

От всех пациентов получено информированное добровольное согласие на участие в исследовании, которое происходило с использованием данных КЛКТ их лицевого черепа.

Статистическая обработка данных проведена с помощью программы Wolfram Mathematica 11.3. Значимость различий количественных признаков, подчиняющихся нормальному распределению, оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считались статистически значимыми в случае p<0,05. Количественные признаки проверяли на нормальность распределения по W-критерию Шапиро—Уилка. Распределение считалось нормальным при p>0,05. Значения ширины ГА представлены в виде среднего значения и 95% доверительного интервала (ДИ). Для сравнения четырех независимых выборок, соответствующих возрастным группам исследования, использован критерий Краскела—Уоллиса с поправкой Бонферрони. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Результаты значений ширины ГА в популяции мужчин и женщин представлены соответственно в табл. 2, 3.

Таблица 2. Ширина грушевидной апертуры у мужчин среднеевропейского типа европеоидной расы

Таблица 3. Ширина грушевидной апертуры у женщин среднеевропейского типа европеоидной расы

Обсуждение

Значения ширины ГА у мужчин статистически значимо (p<0,05) превосходят значения ширины ГА у женщин при сравнении как всех испытуемых, так и отдельных возрастных групп. Однако в нашем исследовании максимальное значение ширины ГА выявлено у женщин старшей возрастной группы, оно составило 29,92 мм.

Ширина ГА в большинстве случаев представляет собой постоянный параметр, на что указывают низкие значения 95% ДИ (0,20 для мужчин, 0,19 для женщин, вне зависимости от возраста). При этом мы получили значительный размах выборки, равный 9,43 мм у мужчин и 12,23 мм у женщин.

Анализируя результаты нашего исследования и сравнивая их с опубликованными ранее данными (см. табл. 1), следует отметить, что среднее значение ширины ГА у среднеевропейского типа европеоидной расы населения средней полосы России (24,13±0,20 мм у мужчин и 22,67±0,19 мм у женщин) сопоставимо со средними значениями у белокожего населения планеты, превосходит ширину ГА у населения азиатской Турции и уступает показателям у темнокожего населения. С возрастом у мужчин и женщин происходит небольшое, но статистически значимое (p=0,00001168 у мужчин и p=0,0001083 у женщин) увеличение ширины ГА, что вписывается в концепцию дефляции костной ткани параназальной области при старении [34, 41].

Заключение

Результаты исследования можно использовать в качестве нормативов ширины грушевидной апертуры для лиц среднеевропейского типа европеоидной расы. Определение ширины грушевидной апертуры необходимо включить в алгоритм обследования пациентов при хирургическом лечении хронической назальной обструкции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.